中西醫(yī)結(jié)合治療高脂血癥急性胰腺炎療效觀察

趙鳳翎 羅社文 毛積分 王文妍 宋曉萍 劉明賀 許莉

·論著·

中西醫(yī)結(jié)合治療高脂血癥急性胰腺炎療效觀察

趙鳳翎 羅社文 毛積分 王文妍 宋曉萍 劉明賀 許莉

目的 探討中西醫(yī)結(jié)合治療高脂血癥性急性胰腺炎特點及注意事項。方法 選擇2013年1月至2016年6月治療的高脂血癥性急性胰腺炎患者37例，其中輕型胰腺炎35例，重型胰腺炎2例，入院時血脂水平均明顯升高，波動在12.39～34.63 mmol/L水平，平均17.36 mmol/L，31例患者同時伴有血糖升高，治療上采用禁食水、持續(xù)胃腸減壓、抑制胰酶分泌、抑制胃酸分泌、消炎及對癥支持治療外，均給予持續(xù)胰島素輸注及低分子肝素鈣降血脂治療，重癥患者2例及2例有重癥傾向的患者采用了早期血漿置換治療，所有患者以芒硝外敷以緩解腹脹，并在有腸鳴音的前提下，經(jīng)胃空腸置管注入清胰湯，觀察患者血脂變化、臨床癥狀恢復(fù)的情況。結(jié)果 患者入院后24 h血脂明顯下降，腹痛、腹脹等臨床癥狀明顯減輕，2周內(nèi)患者均順利恢復(fù)，1例患者形成假性胰腺囊腫，6個月后外科治療痊愈。結(jié)論 高脂血癥性急性胰腺炎入院時表現(xiàn)不一，行中西醫(yī)結(jié)合等常規(guī)治療的同時必須進(jìn)行有效的降脂治療，重癥患者采用早期血漿置換治療可取得顯著的療效。

高脂血癥性急性胰腺炎；降脂治療；血漿置換；清胰湯

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是常見的急腹癥之一。AP的發(fā)病率逐年升高，患者病死率為5%～10%，急性胰腺炎的主要病因有膽源性胰腺炎、酒精性胰腺炎及高脂血癥性胰腺炎等[1]。目前因為生活水平的逐年提高，包含飲食及生活習(xí)慣的改變，肥胖、高脂血癥、高尿酸血癥、糖尿病等代謝綜合征的患者逐年增多，臨床發(fā)現(xiàn)12.6%的急性胰腺炎患者伴有血脂的異常升高，在反復(fù)發(fā)作的急性胰腺炎患者常見有高脂血癥[2,3]。此型胰腺炎目前已成為急性胰腺炎的最常見病因之一。高三酰甘油血癥(hypertriglyceridemia, HTG)可以是急性胰腺炎的伴隨癥狀，也可以是急性胰腺炎的加重的原因。HLAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者有急性胰腺炎的典型上腹痛的臨床癥狀，且多有高脂飲食的病史；(2)有典型的上腹部壓痛；(3)腹部CT檢查顯示胰腺炎改變；(4)血清三酰甘油(Triglycderide, TG)>11.3 mmol/L, 或TG雖數(shù)值為5.65～11.3 mmol/L,但肉眼見有乳糜樣血；(5)血尿淀粉酶表現(xiàn)不典型，可升高或正常，并排除其他病因(如膽源性因素、藥物因素、感染等)[4]。有報道證實，胰腺炎的嚴(yán)重程度與血中三酰甘油的含量呈正相關(guān)[5]。因中醫(yī)藥在急性胰腺炎的治療中表現(xiàn)出了良好的應(yīng)用價值，本文回顧我科2013年1月至2016年6月37例高脂血癥性急性胰腺炎患者的診斷及治療情況，除加強(qiáng)早期充分治療與個體化治療相結(jié)合外，主要通過快速降血脂及結(jié)合中醫(yī)藥治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院干一科2013年1月至2016年6月收入院的診斷為高脂血癥型急性胰腺炎的患者37例，男33例，女4例；年齡23 ～65歲，平均年齡(41±8)歲；發(fā)病時間1～21 h；入院時血脂水平均明顯升高，波動在12.39～34.63 mmol/L水平，平均(16.41±2.12)mmol/L，31例患者合并血糖水平升高。所有患者的診斷均按照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，且全部明確診斷：(1)急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)；(2)排除其他病因(如膽源性因素、藥物因素、感染等)；(3)患者多有高脂血癥病史；(4)TG>11.3 mmol/L或TG在5.65～11.3 mmol/L但肉眼見有乳糜樣血。2例重型患者診斷依據(jù)為：Ranson評分>3分，胰腺CT分級為D或E級。2例重型傾向患者臨床表現(xiàn)為：(1)肥胖；(2)止痛劑要求逐漸加量；(3)氧合出現(xiàn)下降；(4)煩燥不安。

1.2 治療方法

1.2.1 急性胰腺炎的中西醫(yī)結(jié)合治療。

1.2.1.1 禁食水:全胃腸外營養(yǎng)，血脂降至5.65 mmol/L以下前，暫不給予脂肪乳劑。入院后48 h 內(nèi)留置空腸營養(yǎng)管，管端至屈氏韌帶30 cm以遠(yuǎn)處空腸待用。按病情輕重盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，本組患者除1例因腹腔液體積聚明顯壓迫胃腸道需聯(lián)合應(yīng)用胃腸外及腸內(nèi)營養(yǎng)外，其他患者均于2～4 d內(nèi)給予全腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.2.1.2 持續(xù)胃腸減壓:除2例重型患者減壓時間達(dá)到6 d外，其余患者減壓時間為2～4 d。

1.2.1.3 抑制胃酸分泌:所有患者在停止胃腸減壓的同時停用抑酸藥物。

1.2.1.4 抑制胰酶分泌:予生長抑素抑制胰酶分泌，平均應(yīng)用3～7 d。

1.2.1.5 中醫(yī)藥治療:腹脹明顯的患者應(yīng)用芒硝外敷，清胰湯空腸管內(nèi)注入等。清胰湯方藥組成為：柴胡15 g，黃苓9 g，胡連9 g，杭芍15 g，木香9 g，元胡9 g，生軍15 g，大黃10 g,芒硝9 g(沖服)。每日一劑，二煎，分2次服。

1.2.2 降脂降糖治療：低分子肝素鈣2 500 U/支，半支，皮下注射，2次/d，連用3 d。同時24 h將胰島素持續(xù)泵入，血糖控制在8.1 μmmol/L以下(每2小時檢測血糖1次)，直至營養(yǎng)支持治療結(jié)束。

1.2.3 血漿置換:2例重型患者及2例重癥傾向患者均在入院后48 h內(nèi)行早期血漿置換治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者住院時及治療72 h后C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血清TG、APACHEⅡ評分的變化，比較住院時及治療后6 d患者Balthazar CT分級。觀察患者臨床癥狀的改善及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 患者TG、CRP、APACHEⅡ評分比較 對比治療72 h后復(fù)查血TG、CRP及APACHEⅡ評分，較治療前有明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

時間TG(mmol/L)CRP(mg/L)APACHEⅡ評分(分)治療前19.48±5.1426.89±4.7417.08±3.744治療72h后7.54±3.14*10.06±3.68*8.14±3.56*

注：與治療前比較，*P<0.05

2.2 患者Balthazar CT分級比較 治療后Balthazar CT分級較治療前明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 患者治療前后Balthazar CT 分級比較 n=37,例

注：與治療前比較，*P<0.05

2.3 患者愈后情況 患者入院后24 h腹痛、腹脹等臨床癥狀明顯減輕，2周內(nèi)患者均順利恢復(fù)，1例患者形成假性胰腺囊腫，6個月后外科治療痊愈。

3 討論

自從Speek(1965年)第一次報道高脂血癥與急性胰腺炎的關(guān)系后[6]，高脂血癥性急性胰腺炎逐漸受到人們的重視，尤其是近年來，我國生活水平逐漸提高，高脂血癥性急性胰腺炎的發(fā)病率亦有逐年增加的趨勢[7]。繼膽道疾病、酒精等既往主要病因外，高脂血癥現(xiàn)已成為急性胰腺炎的常見獨立致病因素。高脂血癥可以與其他病因如膽源性及感染等同時存在，故其在臨床上易被忽視。

研究顯示高脂血癥型胰腺炎主要由血清三酰甘油顯著升高所致，而與膽固醇無關(guān)，故又稱高三酰甘油血癥性胰腺炎[7]。其較其他類型胰腺炎具有發(fā)病年齡輕且易復(fù)發(fā)的特點，這可能與家族遺傳、代謝綜合征、生活方式、出院后未按醫(yī)囑通過改善生活方式及定期服用降脂藥物以控制血脂水平等有關(guān)。

高脂血癥性急性胰腺炎的病理生理學(xué)機(jī)制有以下途徑：HCT時血液粘稠度明顯增高，易發(fā)生胰腺微循環(huán)障礙，來自胰腺外的脂肪栓塞如血清脂質(zhì)顆粒栓塞胰腺微血管，均可引起胰腺缺血導(dǎo)致壞死，從而釋放胰酶引起疾病發(fā)生；高濃度的三酰甘油被脂肪酶水解后，可在胰腺周圍產(chǎn)生游離脂肪酸，因量大而白蛋白無法將之完全結(jié)合，游離脂肪酸可產(chǎn)生組織、細(xì)胞毒性，損傷胰腺腺泡細(xì)胞和小血管，細(xì)胞內(nèi)胰酶釋放進(jìn)一步損傷胰腺，導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生；患者體內(nèi)高濃度的三酰甘油分解產(chǎn)物可激活胰蛋白酶原，對胰腺組織進(jìn)行自身分解破壞[8]。而急性胰腺炎亦可引起血TG的異常升高，急性胰腺炎初期，血脂紊亂多為以TG水平升高為的Ⅰ型、Ⅳ型和Ⅴ型高脂血癥，隨著病情的進(jìn)展，其血脂紊亂則可表現(xiàn)為伴膽固醇升高的Ⅱ型和Ⅲ型，這表明急性胰腺炎進(jìn)展過程中可以影響正常脂質(zhì)代謝過程，甚至造成脂質(zhì)代謝紊亂。故高脂血癥可引起炎性反應(yīng)，是急性胰腺炎的重要病因；急性胰腺炎發(fā)生時機(jī)體在炎性反應(yīng)及免疫調(diào)節(jié)作用下可能引起高脂血癥。故高脂血癥與急性胰腺炎之間可陷入惡性循環(huán)。

高脂血癥性急性胰腺炎的臨床診斷，并不困難，針對本組患者，入院時血TG均高于11.3 mmol/L，但需要提出注意的是，此型急性胰腺炎，血淀粉酶可能正?；蛏愿哂谡＃赡苁且驗榛颊哐^高影響血淀粉酶的檢測，亦可能是患者血漿中存在一種抑制血淀粉酶活性的因子，且此類因子可進(jìn)入尿液而抑制尿淀粉酶的活性[9]。故對于有典型胰腺炎腹痛的患者，應(yīng)警惕誤診而耽誤治療的可能，入院后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血脂檢查，尤其對于血淀粉酶不高的患者。

高脂血癥性急性胰腺炎有一般胰腺炎的共性，同時由于其特殊的發(fā)病機(jī)制，亦有一定的個性。所以針對類似患者的治療應(yīng)著重于共性和個性兩方面的治療。目前認(rèn)為：急性胰腺炎發(fā)病時就應(yīng)按全身性疾病進(jìn)行治療方案的制定?；颊邫C(jī)體同時存在全身炎性反應(yīng)綜合征及補(bǔ)償抗炎反應(yīng)綜合征(CARS)。在疾病早期，機(jī)體以SIRS為主，易因免疫過強(qiáng)出現(xiàn)多臟器功能衰竭而成為患者早期的主要死亡原因，在病程后期則以CARS為住，機(jī)體出現(xiàn)免疫抑制，患者則易出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。故在治療中應(yīng)注意判斷，若機(jī)體以SIRS為主，則常規(guī)的抗炎性介質(zhì)治療是有效的；但如果CARS為矛盾的主要方面，則應(yīng)當(dāng)給予免疫刺激治療[10]。另外一個重要的方面即是急性胰腺炎患者腸道功能的維護(hù)和恢復(fù)，因為腸道目前被認(rèn)為是人體最大的細(xì)菌庫，急性應(yīng)激及重度外傷等后期出現(xiàn)重度感染的主要來源就是腸道，重度感染也是急性胰腺炎后期的主要致死原因。所以目前所有的治療中的共性及個性的方案的制定均與急性胰腺炎患者的免疫調(diào)節(jié)及腸道功能維護(hù)為主要治療靶點。

首先，注重于急性胰腺炎的早期充分治療，包括采用禁食水、抑制胰酶分泌、防治水電解質(zhì)失調(diào)、持續(xù)胃腸減壓、抑制胃酸分泌、抗炎、及對癥支持治療。但在本組患者中，我們按照上術(shù)的理論結(jié)合近些年的發(fā)展，將常規(guī)治療進(jìn)行了一定的改進(jìn)。如：(1)禁食水的時間，目前急性胰腺炎入院后常規(guī)禁食水，并于48 h內(nèi)留置鼻腸營養(yǎng)管，管端至屈氏韌帶30 cm以遠(yuǎn)處空腸待用。按病情輕重盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，本組患者除一例因腹腔液體積聚明顯壓迫胃腸道需聯(lián)合應(yīng)用胃腸外及腸內(nèi)營養(yǎng)外，其他患者均于2～3 d內(nèi)給予全腸內(nèi)營養(yǎng)。目的是防止腸道黏膜受損而引起腸道菌群異位，一般不必等到患者排氣，只要聽到腸鳴音即可應(yīng)用營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)及中藥灌注的治療；(2)持續(xù)胃腸減壓，本組患者除2例重型患者減壓時間達(dá)到6 d外，其他患者減壓時間為2～4 d，并在停止胃腸減壓的同時停用抑酸藥物。只要病情得到控制，盡早停止胃腸減壓，可發(fā)揮酸性胃液進(jìn)入腸道后的殺菌作用，可明顯減少白色念珠菌的感染；(3)生長抑素的應(yīng)用不超過7 d，防止過度抑制免疫功能；(4)針對高脂血癥性胰腺炎的降脂降糖治療。研究表明，迅速降低血清TG水平至5.65 mmol/L以下時，可阻止該類患者病情的進(jìn)一步發(fā)展[9]。臨床研究證明，早期應(yīng)用皮下注射低分子肝素及持續(xù)靜脈泵人胰島素治療能夠加速乳糜微粒降解，從而盡快的降低血TG值，是治療高脂血癥性胰腺炎的重要臨床手段，且應(yīng)盡早應(yīng)用[11，12]。本組患者應(yīng)用以上治療后，取得滿意的治療效果。

其次，在治療中重視中西醫(yī)結(jié)合治療，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性胰腺炎其主要病機(jī)是為肝郁氣滯、濕熱蘊蒸肝膽、脾胃實熱。發(fā)病初期多屬氣機(jī)升降失調(diào)，中焦之腑氣不通；腑氣不通、不通則痛。在急性胰腺炎的患者中，我們主要應(yīng)用清胰湯以促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，外用芒硝以減輕患者的腹脹狀態(tài)，達(dá)到了良好的臨床效果。清胰湯的主要組成為：柴胡15 g，黃苓9 g，胡連9 g，杭芍15 g，木香9 g，元胡9 g，生軍15 g，大黃10 g,芒硝9 g(沖服)。具有清熱解毒、通便排毒、去濁化濕之功效。大黃有效成分大黃素對淋巴細(xì)胞外鈣內(nèi)流有明顯促進(jìn)作用，可增強(qiáng)淋巴細(xì)胞免疫功能，并有清除氧自由基作用，且大黃素對胰蛋白酶活性的極強(qiáng)抑制作用，且大黃能增強(qiáng)胃腸道推進(jìn)功能，避免腸麻痹，促成藥物性胃減壓、擴(kuò)張奧迪氏括約肌、促進(jìn)膽汗分泌而利膽，可減少腸道細(xì)菌移位。而芒硝具有軟堅瀉下、清熱除濕、破血通經(jīng)、消腫療瘡的作用。現(xiàn)代藥理研究表明，芒硝具有消炎止痛、改善局部血液循環(huán)、刺激腸道蠕動、防止腸麻痹、松弛奧迪氏括約肌、降低胰膽管壓力的作用，早期應(yīng)用芒硝外敷，對胰腺炎引起的腹腔滲液具有極好的吸收作用，可減少腹腔積液，明顯緩解腹脹，是應(yīng)用其治療早期急性胰腺炎的基本機(jī)制[13]。

研究表明，早期血漿置換治療可明顯降低患者血TG水平，且可促進(jìn)臨床癥狀的緩解[7，14]，但通過本組患者的治療，我們認(rèn)為，血漿置換的應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)格控制其指征，造成急性胰腺炎早期死亡的主要原因是SIRS所導(dǎo)致的多臟器功能衰竭，而晚期死亡原因在于不可控制的感染。單純?yōu)榱私档脱猅G而早期應(yīng)用血漿置換似無必要，將會增加這一有創(chuàng)技術(shù)的并發(fā)癥及增加臨床費用。其應(yīng)用指征還應(yīng)是針對SIRS過程中起主要作用的炎性介質(zhì)，故本組患者我們共有4例患者應(yīng)用了早期血漿置換治療，其中2例為重癥患者，2例在入院后48 h內(nèi)有明顯重癥傾向在急性胰腺炎的早期治療中，明確有重癥傾向的患者非常重要，我們所把握的指征是：肥胖，止痛劑要求逐漸加量，氧合出現(xiàn)下降，煩燥不安。具有這4項指征的患者應(yīng)與明確重癥的患者一樣，積極進(jìn)行血漿置換治療，同時降低致炎因子及抗炎因子，盡早達(dá)到低水平的免疫穩(wěn)態(tài)，可明顯減少SIRS所導(dǎo)致的多臟器功能衰竭，有利與患者的轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，高脂血癥性急性胰腺炎具有一般胰腺炎的所有臨床特點，同時，亦有其自身的特點。臨床治療仍應(yīng)采用早期充分治療及個體化治療方案，并結(jié)合中醫(yī)藥進(jìn)行治療，可明顯增強(qiáng)治療效果，獲得滿意的臨床轉(zhuǎn)歸。

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