持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在降低與腹膜透析置管手術(shù)相關(guān)導(dǎo)管機(jī)械并發(fā)癥中的應(yīng)用

岳凌菊 劉勇 劉永泉

·論著·

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在降低與腹膜透析置管手術(shù)相關(guān)導(dǎo)管機(jī)械并發(fā)癥中的應(yīng)用

岳凌菊 劉勇 劉永泉

目的 通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)的方法，行改良腹膜透析置管手術(shù)，降低與腹膜透析置管手術(shù)相關(guān)的導(dǎo)管機(jī)械并發(fā)癥的發(fā)生率。方法 收集腹透中心CQI前(2014年1～12月)行腹膜透析置管術(shù)的患者56例(A組)，CQI后(2015年1～12月)行腹膜透析置管術(shù)84例(B組)患者的臨床資料。運用設(shè)計、實施、檢驗和應(yīng)用(PDCA)四步法，針對如何降低腹膜透析置管手術(shù)相關(guān)的導(dǎo)管機(jī)械并發(fā)癥,對置管手術(shù)的方法進(jìn)行改進(jìn)，分析比較行CQI措施前、后腹膜透析置管手術(shù)相關(guān)的導(dǎo)管機(jī)械并發(fā)癥的發(fā)生率及透析效率的差異。結(jié)果 2組患者共發(fā)生手術(shù)相關(guān)的導(dǎo)管機(jī)械并發(fā)癥17例，其中導(dǎo)管移位11例(64.7%)，A組9例(16.1%)，B組2例(2.4%)，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；發(fā)生漏液共4例(23.5%)，A組4例(7.1%)，B組0例，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組共發(fā)生大網(wǎng)膜堵管2例(11.8%)，A組2例(3.6%)，B組0例，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組透析效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 通過CQI的措施，降低了與腹膜透析置管手術(shù)相關(guān)的導(dǎo)管機(jī)械并發(fā)癥的發(fā)生率。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn);腹膜透析置管術(shù);機(jī)械并發(fā)癥

腹膜透析是慢性腎功能衰竭患者行腎臟替代治療的重要措施之一[1]，具有居家透析、操作方便、經(jīng)濟(jì)有效、利于殘余腎功能保護(hù)的優(yōu)勢，逐漸被患者接受。腹膜透析管路的通暢是腹膜透析得以順利進(jìn)行的前提和保障，腹膜透析管的機(jī)械性并發(fā)癥是除腹膜炎之外造成腹膜透析技術(shù)失敗的另一重要原因[2]。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(continuousqualityimprovement,CQI)是一種使員工們參與計劃設(shè)計并實現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)流程的具有一定結(jié)構(gòu)的組織過程，它最初由工業(yè)企業(yè)全面質(zhì)量管理演化和發(fā)展而來，用于提供滿足或超過人們期望的高質(zhì)量服務(wù)[3]?，F(xiàn)已逐步應(yīng)用到醫(yī)療健康服務(wù)行業(yè)。我們發(fā)現(xiàn)與外科切開法置管手術(shù)相關(guān)的導(dǎo)管機(jī)械并發(fā)癥(移位、堵管)發(fā)生的原因除與患者腹脹、便秘、引流透析液速度過快、血液或纖維蛋白凝塊堵塞有關(guān)外，還與腹膜透析手術(shù)中置管的方法有關(guān)。本文利用CQI措施，僅就與腹膜透析手術(shù)中置管的方法有關(guān)的導(dǎo)管機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行分析，改良腹膜透析置管手術(shù)方法，降低了與置管相關(guān)的導(dǎo)管機(jī)械并發(fā)癥的發(fā)生率，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2015年12月在我院腹透中心進(jìn)行腹膜透析治療并隨訪時間>半年的患者共140例。其中行CQI前(2014年1～12月)行腹膜透析置管術(shù)患者56例，其中男30例，女26例；平均年齡(58.6±18.7)歲；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎3例，高血壓24例，糖尿病27例，其他2例。CQI后(2015年1～12月)行腹膜透析置管術(shù)84例，其中男45例，女39例；平均年齡(56.3±19.2)歲；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎4例，高血壓38例，糖尿病40例，其他2例。所有患者均具有腹膜透析的適應(yīng)證，無腹膜透析禁忌證，且自愿接受腹膜透析治療。

1.2CQI過程 組建CQI團(tuán)隊，以腎內(nèi)科醫(yī)生和肝膽外科醫(yī)生為核心，聯(lián)合病房護(hù)士、腹膜透析中心責(zé)任護(hù)士共同參與，組成CQI團(tuán)隊。運用PDCA四步法[4]：設(shè)計(plan)-實施(do)-檢驗(check)-應(yīng)用(act)，針對腹膜透析導(dǎo)管機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生原因中與手術(shù)相關(guān)的各項環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)，改良相關(guān)手術(shù)操作，在實踐中不斷調(diào)整方案，應(yīng)用于臨床工作。具體方法為：

1.2.1 設(shè)計:總結(jié)我院腹透中心2014年腹膜透析患者導(dǎo)管機(jī)械并發(fā)癥主要為：漂管、灌液時腹痛、感染、腹透液滲漏、導(dǎo)管堵塞。其中與置管手術(shù)方法有關(guān)的導(dǎo)管機(jī)械并發(fā)癥為導(dǎo)管移位、腹透液滲漏及導(dǎo)管堵塞。術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分，腸管脹氣；術(shù)中置管位置過高、腹透管在腹直肌中固定欠佳；術(shù)后腹脹、便秘均可引起導(dǎo)管移位。其中前兩項與置管手術(shù)相關(guān)。腹透液滲漏多與術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分，腸管脹氣；術(shù)中腹膜包繞腹透導(dǎo)管行荷包縫合欠牢固；術(shù)后咳嗽、用力解大便，導(dǎo)致腹壓增加有關(guān)。其中第2項與置管手術(shù)相關(guān)。導(dǎo)管堵塞多與術(shù)中反復(fù)插入導(dǎo)管，激惹網(wǎng)膜；網(wǎng)膜豐富、活躍，術(shù)中未處理；術(shù)后引流速度快，負(fù)壓過大誘發(fā)網(wǎng)膜包裹；腹膜炎時忽視纖維蛋白原等炎性滲出物可能堵管甚至誘發(fā)大網(wǎng)膜包裹腹透管等有關(guān)。其中與置管手術(shù)相關(guān)的為前兩項。組織CQI團(tuán)隊分析我們在置管手術(shù)各環(huán)節(jié)中的不足之處，設(shè)定合理可行的改良手術(shù)方法，達(dá)到減少與置管手術(shù)相關(guān)的導(dǎo)管相關(guān)機(jī)械并發(fā)癥的目的。具體方法包括：術(shù)前禁食、充分灌腸；術(shù)中降低導(dǎo)管置入位置約2cm；分別在距腹膜切口0.5cm、1cm處做2次荷包縫合，置入導(dǎo)管后，先收緊腹膜上0.5cm處的荷包縫線，縫扎線結(jié)扎于深卡夫根部下方2cm處的透析管上，之后結(jié)扎1cm處的荷包縫線。保證深卡夫置于腹膜外。在縫合腹直肌前鞘時，先在前鞘上端位置縫合一針，然后由下往上縫合腹直肌前鞘，深卡夫包埋固定于腹直肌內(nèi)固定腹透導(dǎo)管，使腹透管末端不易移位及減少腹透液滲漏的機(jī)會。盡量避免反復(fù)插入導(dǎo)管，激惹網(wǎng)膜；對網(wǎng)膜豐富、活躍患者，行部分網(wǎng)膜切除術(shù)，以達(dá)到減少網(wǎng)膜包裹引起導(dǎo)管堵塞的臨床效果。

1.2.2 實施:每3個月進(jìn)行1次腹膜透析質(zhì)量改進(jìn)分析會，CQI團(tuán)隊成員全部參加，針對與置管手術(shù)相關(guān)的導(dǎo)管機(jī)械并發(fā)癥進(jìn)行分析、討論，制定改進(jìn)的手術(shù)方法。為患者行改良后的腹膜透析置管手術(shù)。均使用tenckhoff直管，在局麻下行外科開放式置管手術(shù)。

1.2.2.1 手術(shù)方法：改良前手術(shù)方法(A組):取左旁正中線切口，確認(rèn)恥骨聯(lián)合上10～12cm為腹透管置入點。常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因局麻后，以置入點為中心切開皮膚4～5cm，鈍性分離皮下組織，切開腹直肌前鞘3～4cm后鈍性分離腹直肌，暴露腹直肌后鞘，再次確認(rèn)置入點，以置入點為中心切開腹直肌后鞘暴露腹膜，切開腹膜約0.5cm，距切口邊緣約0.5cm用小圓針、7-0線將腹膜做一荷包縫合，針距約0.5cm。將有金屬導(dǎo)絲引導(dǎo)的腹透管腹內(nèi)段由腹膜切口插入腹腔，置入盆腔低位處，常有落空感，患者有便意，拔出導(dǎo)絲，注入0.9%氯化鈉溶液100ml，引流液呈線性流出，且引流充分，收緊荷包，縫扎線結(jié)扎于深卡夫根部的透析管上，深卡夫置于腹膜外。確認(rèn)無滲液后由下往上縫合腹直肌前鞘。深卡夫包埋固定于腹直肌內(nèi)。將腹透管皮下段經(jīng)由隧道針引導(dǎo)自腹壁脂肪層下穿出皮膚，淺卡夫置于距腹透管出口2cm左右的皮下組織內(nèi)。連接外接短管及碘伏帽。導(dǎo)管外出口方向向下。逐層縫合皮下組織及皮膚。改良后手術(shù)方法(B組):取左旁正中線切口，取恥骨聯(lián)合上10cm左右為腹透管置入點。常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因局麻后，以置入點為中心切開皮膚4～5cm，鈍性分離皮下組織，切開腹直肌前鞘3～4cm后鈍性分離腹直肌，暴露腹直肌后鞘，再次確認(rèn)置入點，以置入點為中心切開腹直肌后鞘暴露腹膜，切開腹膜約0.5cm，距切口邊緣約0.5cm和1cm處，分別用小圓針、7-0線在腹直肌后鞘和腹膜上做2個荷包縫合，針距約0.5cm。將有金屬導(dǎo)絲引導(dǎo)的腹透管腹內(nèi)段由腹膜切口插入腹腔，置入盆腔低位處，常有落空感，患者有便意，拔出導(dǎo)絲，注入0.9%氯化鈉溶液100ml，引流液呈線性流出，且引流充分，收緊腹膜上0.5cm處的荷包縫線，縫扎線結(jié)扎于深卡夫根部下方2cm處的透析管上，之后結(jié)扎1cm處的荷包縫線。保證深卡夫置于腹膜外。確認(rèn)導(dǎo)管周圍無滲液后，先在前鞘上端位置縫合1～2針，然后由下往上縫合腹直肌前鞘，深卡夫包埋固定于腹直肌內(nèi)。將腹透管皮下段經(jīng)由隧道針引導(dǎo)自腹壁脂肪層下穿出皮膚，淺卡夫置于距腹透管出口2cm左右的皮下組織內(nèi)。連接外接短管及碘伏帽。導(dǎo)管外出口方向向下。逐層縫合皮下組織及皮膚。

1.2.2.2 術(shù)后透析處方：術(shù)后第2天進(jìn)行間歇性腹膜透析治療(IPD)。2周后腹透處方調(diào)整為持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)。依據(jù)患者具體情況確定每日透析劑量。所有患者均使用美國百特公司生產(chǎn)的雙袋雙聯(lián)透析液。

1.2.2.3 觀察內(nèi)容：①腹透管移位：腹透液灌入順利，引流困難。經(jīng)腹平片檢查顯示腹透管末端管尖移出真骨盆。②腹透液滲漏：腹透液沿著導(dǎo)管外滲，自切口處流出。亦可表現(xiàn)為腹透液通過組織間隙流入腹壁、陰囊、胸腔等。本研究只討論導(dǎo)管出口處/切口處的顯性滲漏。腹透管堵塞：腹透液灌注及引流均困難。手術(shù)證實腹透管側(cè)孔及管腔被大網(wǎng)膜填塞患者消化道癥狀：腹脹、便秘。透析效率：每周總尿素清除指數(shù)(Kt/V)、每周總肌酐清除率(TCcr)，包括腹膜Kt/V、殘腎Kt/V、腹膜Ccr、殘腎Ccr；總Kt/V=殘余腎Kt/V+腹透Kt/V；總Ccr(L/W)=(殘余腎Ccr+腹透Ccr)×1．73m2/患者體表面積m2。根據(jù)2006年ISPD指南要求Kt/V>1．7，Ccr>50L/W×1.73m2為透析充分性達(dá)標(biāo)。

1.2.3 檢驗：每3個月進(jìn)行一次腹膜透析質(zhì)量分析會，對在此期間內(nèi)發(fā)生的導(dǎo)管機(jī)械并發(fā)癥逐一進(jìn)行分析，總結(jié)與置管手術(shù)相關(guān)的導(dǎo)管機(jī)械并發(fā)癥中手術(shù)方法需改良的方面，并將改良后的手術(shù)方法應(yīng)用于臨床，觀察效果。如此循環(huán)。

1.2.4 應(yīng)用：通過改良后的腹膜透析置管手術(shù)方法，使與手術(shù)相關(guān)的導(dǎo)管機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率呈下降趨勢，對透析效率沒有影響，可將該手術(shù)方法常規(guī)應(yīng)用于臨床。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況比較 2組患者年齡、性別比、原發(fā)病、透前殘腎功能差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

注：利用改良簡化的MDRD公式評估患者透析前腎功能(eGFR)。eGFR=175×[Scr(mg/dl)]-1.234×年齡-0.179×(女性×0.79)ml·min-1·1.73m-2

2.2 2組患者發(fā)生的與置管手術(shù)相關(guān)的導(dǎo)管機(jī)械并發(fā)癥比較 共發(fā)生導(dǎo)管機(jī)械性并發(fā)癥17例，其中導(dǎo)管移位11例(64.7%)A組9例(16.1%)，B組2例(2.4%)，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；發(fā)生腹透液滲漏共4例(23.5%)，A組4例(7.1%)，B組0例，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組共發(fā)生大網(wǎng)膜堵管2例(11.8%)，A組2例(3.6%)，B組0例，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥比較 例(%)

2.3 2組患者透析效率比較 2組行CQI前、后透析效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者透析效率比較 ±s

注：KT/V=(24h尿尿素×24h尿量)/(血清尿素×V)+(24h透出液尿素×24h透析液排出總量)/(血清尿素×V);總Ccr(L/W)=(殘余腎Ccr+腹透Ccr)×1．73m2/患者體表面積m2

3 討論

隨著腹膜透析技術(shù)的不斷改進(jìn)，腹透患者隊伍不斷壯大，腹膜透析的并發(fā)癥成為了臨床醫(yī)生不得不思考的問題。。腹膜透析并發(fā)癥一般可分為機(jī)械并發(fā)癥與感染并發(fā)癥兩大類。機(jī)械并發(fā)癥是指由于導(dǎo)管位置不良、移位、堵塞或包裹所致的腹膜透析液引流不暢，以及腹膜透析液滲漏、疝等腹腔結(jié)構(gòu)的異常[5]。其中與置管手術(shù)相關(guān)的導(dǎo)管機(jī)械并發(fā)癥主要為導(dǎo)管移位、腹透液滲漏、導(dǎo)管堵塞。腹透管的漂移、堵管是腹膜透析的重要導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥，是導(dǎo)致技術(shù)性失敗、患者退出的主要原因[6]。有研究報道，腹膜透析漂管、堵管導(dǎo)致導(dǎo)管機(jī)械性功能障礙的發(fā)生率3%～20%[7,8]。

腹膜透析導(dǎo)管移位一般分為兩種情況：一是單純移位，腹膜透析導(dǎo)管未被大網(wǎng)膜包裹纏繞，第二種是被大網(wǎng)膜包裹纏繞而移位。行CQI前，我院腹透中心的導(dǎo)管移位率是16.1%，與文獻(xiàn)[7]報道一致。行CQI后，導(dǎo)管移位率降至2.4%，低于文獻(xiàn)[7]報道水平。導(dǎo)管移位的主要原因為腸道準(zhǔn)備不充分；國人身材偏矮小，將國外的置管位置應(yīng)用于國人，提示置管位置偏高，腹透管末端不易到達(dá)真骨盆；術(shù)中未注意避開豐富的大網(wǎng)膜及必要時進(jìn)行部分大網(wǎng)膜切除，容易被網(wǎng)膜包裹；術(shù)后對患者腸道功能關(guān)注不夠及術(shù)后患者懶于活動。與手術(shù)相關(guān)的是腸道準(zhǔn)備及置管位置偏高，腹透管腹內(nèi)段的留置長度及對大網(wǎng)膜的處理。其中置管位置偏高是主要原因之一[9],使導(dǎo)管末端不易到達(dá)道格拉斯窩，容易漂移出真骨盆。李軍等[10]研究顯示，腹透管的置入點位于恥骨聯(lián)合上8.5cm處發(fā)生漂管的發(fā)生率明顯下降。經(jīng)過CQI團(tuán)隊分析原因后，制定出符合我院患者的改進(jìn)措施：術(shù)前腸道準(zhǔn)備充分，灌腸，禁食；將腹透管置入點下移2cm(恥骨聯(lián)合上8～10cm)，分別在距腹膜切口0.5cm、1cm處做2次荷包縫合，置入導(dǎo)管后，先收緊腹膜上0.5cm處的荷包縫線，縫扎線結(jié)扎于深卡夫根部下方2cm處的透析管上，之后結(jié)扎1cm處的荷包縫線。保證深卡夫置于腹膜外。在縫合腹直肌前鞘時，先在前鞘上端位置縫合一針，然后由下往上縫合腹直肌前鞘，深卡夫包埋固定于腹直肌內(nèi)固定腹透導(dǎo)管，使腹透管末端不易移位。術(shù)后加強(qiáng)責(zé)任護(hù)士對患者在腸道功能方面的宣教，鼓勵患者活動。行CQI前9例患者出現(xiàn)導(dǎo)管移位，經(jīng)改良腹膜透析導(dǎo)管置入方法后共2例患者出現(xiàn)導(dǎo)管移位。且該2例患者均為單純移位。均為糖尿病患者，血糖控制不佳，腹脹、便秘。經(jīng)鼓勵患者活動，積極控制血糖，給予促進(jìn)胃腸蠕動，潤腸通便的藥物治療后，導(dǎo)管非手術(shù)復(fù)位成功。這也提醒我們臨床醫(yī)生要重視腹膜透析患者的血糖控制及胃腸道功能。同時為我們提出了下一步CQI的內(nèi)容。

腹膜透析液滲漏主要與置管手術(shù)過程中深卡夫固定時荷包縫合的質(zhì)量、腹直肌前鞘縫合質(zhì)量以及透析操作時外力牽拉有關(guān)。文獻(xiàn)報道的比例差異很大(1%～27%)。主要表現(xiàn)為腹透液沿著導(dǎo)管外滲，自切口處流出。行CQI前我院腹透中心的腹透液滲漏發(fā)生率7.1%，經(jīng)CQI團(tuán)隊成員分析原因，制定改進(jìn)措施：荷包縫合時針距不能過大，0.5cm左右為宜，盡可能將腹直肌后鞘與腹膜共同縫入荷包，加強(qiáng)腹直肌前鞘縫合以密閉腹腔，術(shù)后使用腹帶，盡量減少增加腹壓的動作，比如咳嗽，用力解大便等。行CQI后，未再發(fā)生腹透液滲漏。

導(dǎo)管堵塞的特點是腹透液灌入、引流均困難。其重要原因是腹膜透析液中粘性成分堵塞或者腹腔內(nèi)大網(wǎng)膜包裹粘附，導(dǎo)管打折扭曲，血凝塊、纖維蛋白凝塊堵塞引起[11]。血塊或纖維蛋白凝塊堵管可以在堵管前看到腹透出液中出現(xiàn)血凝塊或纖維蛋白凝塊，或者在導(dǎo)管復(fù)通后看到腹透出液中出現(xiàn)血凝塊或纖維蛋白凝塊，經(jīng)加壓灌液或肝素/尿激酶封管后可使導(dǎo)管復(fù)通；大網(wǎng)膜堵塞時，灌入腹透液時會出現(xiàn)腹部局部疼痛，疼痛嚴(yán)重程度與包裹程度有關(guān)，需手術(shù)行網(wǎng)膜切除重新置管[12]。原因分為合并腹膜炎和非合并腹膜炎兩種。本研究僅討論與手術(shù)相關(guān)的非腹膜炎時的大網(wǎng)膜堵塞。行CQI前我中心大網(wǎng)膜堵塞的發(fā)生率是3.6%，經(jīng)CQI團(tuán)隊成員在一起分析如何減少與手術(shù)有關(guān)的大網(wǎng)膜堵塞的原因時發(fā)現(xiàn)：某些患者因術(shù)中置管后導(dǎo)管末端觸碰骨盆底的感覺不明顯，灌注0.9%氯化鈉溶液后引流不暢，術(shù)者便反復(fù)多次插管，目的是根據(jù)患者主觀感受及引流液性狀來判斷導(dǎo)管插入位置是否合適，使網(wǎng)膜易激惹，易包繞堵塞腹透管；另外因避免引起網(wǎng)膜出血故術(shù)中未將豐富活躍的網(wǎng)膜部分切除，術(shù)后未向腹透責(zé)任護(hù)士強(qiáng)調(diào)此類患者在引流腹透液時應(yīng)減慢引流速度，防止引流過干，導(dǎo)致大網(wǎng)膜吸入腹透管側(cè)孔及末端的機(jī)會增加，也是引起腹透管堵塞的又一原因。行CQI后，手術(shù)醫(yī)生盡可能減少反復(fù)插入導(dǎo)管，重視了術(shù)中對網(wǎng)膜的處理，如果網(wǎng)膜活躍，則行選擇性網(wǎng)膜切除，充分止血，并于術(shù)后及時向腹膜透析責(zé)任護(hù)士告知該患者引流時的速度要求。未再發(fā)生非感染性因素引起的導(dǎo)管堵塞。

綜上所述，通過對我院腹膜透析中心腹膜透析置管手術(shù)相關(guān)導(dǎo)管機(jī)械并發(fā)癥進(jìn)行CQI，降低了與腹膜透析置管手術(shù)相關(guān)的導(dǎo)管機(jī)械并發(fā)癥的發(fā)生率，為患者減少痛苦，提高了腹膜透析的管理質(zhì)量。在CQI過程中，能夠不斷發(fā)現(xiàn)新的問題，為我們提出需進(jìn)一步進(jìn)行CQI的新的課題。我們認(rèn)為，CQI是切實可行的可運用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的管理措施。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.17.020

101149 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院腎內(nèi)科(岳凌菊、劉永泉),肝膽外科(劉勇)

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