肥胖患者無痛腸鏡檢查中小劑量地佐辛復(fù)合異丙酚的麻醉效果分析

劉勇 王朝忠

·論著·

肥胖患者無痛腸鏡檢查中小劑量地佐辛復(fù)合異丙酚的麻醉效果分析

劉勇 王朝忠

目的 探討肥胖患者進(jìn)行無痛腸鏡檢查中小劑量地佐辛復(fù)合靶控輸注(TCI)三種不同預(yù)設(shè)血漿濃度的異丙酚的麻醉效果并分析其安全性。方法 門診行擇期無痛腸鏡檢查的患者120例，年齡26～58歲，按就診時(shí)間順序隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組60例。A組麻醉前泵注地佐辛0.1 mg/kg、10 min完成，B組10 min 完成泵注等比例的0.9%氯化鈉溶液，按照TCI異丙酚預(yù)設(shè)血漿濃度的不同將A組隨機(jī)分為A1(2 μg/ml)、A2(3 μg/ml)、A3(4 μg/ml)，選擇A、B 2組患者麻醉前(S1)、泵注地佐辛或0.9%氯化鈉溶液后10 min(S2)、患者意識(shí)消失后(S3)、腸鏡檢查開始后5 min(S4)、檢查結(jié)束時(shí)(S5)5個(gè)時(shí)間點(diǎn)，記錄并比較腦電雙頻指數(shù)(BIS)、血氧飽和度(SPO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、呼吸頻率(RR)。觀察并記錄2組患者術(shù)中有無追加異丙酚、有無嗆咳、呼吸抑制、低血壓、低氧血癥等并發(fā)癥發(fā)生。評(píng)價(jià)2組患者鎮(zhèn)靜效果(Ramesay評(píng)分)和離院評(píng)分。結(jié)果 A1組T4、T5時(shí)間點(diǎn)BIS、RR、MAP、SPO2值均優(yōu)于B1組(P<0.05)，且優(yōu)于A2、A3組(P<0.05)；A1組未發(fā)生各種并發(fā)癥，A2、A3組發(fā)生嗆咳、呼吸抑制、低血壓、低氧血癥等并發(fā)癥均高于A1組(P<0.05)；A1組Ramesay評(píng)分滿意數(shù)、離院評(píng)分適合數(shù)均高于B1組(P<0.05)，而A2、A3組中離院評(píng)分不適合離院的數(shù)量大于A1組(P<0.05)。結(jié)論 肥胖患者進(jìn)行無痛腸鏡檢查時(shí)，在預(yù)先泵注0.1 mg/kg地佐辛負(fù)荷劑量的前提下，TCI異丙酚2 μg/ml的預(yù)設(shè)血漿濃度能夠起到良好的麻醉效果，有效降低呼吸抑制等并發(fā)癥的發(fā)生，提高鎮(zhèn)靜效果。

地佐辛；二異丙酚；肥胖；無痛腸鏡；麻醉

隨著人們健康意識(shí)的提高和經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，腸鏡檢查已經(jīng)極為普遍，成為各級(jí)醫(yī)院門診中腸道疾病的常規(guī)檢查，在健康體檢、疾病診斷、術(shù)后復(fù)查中起到重要作用。普通腸鏡檢查操作時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)腸道刺激作用較強(qiáng)，患者常出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等并發(fā)癥，給患者帶來極大痛苦[1]。無痛腸鏡的推廣很好的解決了患者的痛苦，使患者經(jīng)過鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛后在無意識(shí)的狀態(tài)下完成了檢查，同時(shí)方便腸鏡操作者。異丙酚的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)使其成為無痛腸鏡檢查的首選麻醉劑，但它也易引起一些嚴(yán)重并發(fā)癥，如嗆咳、抑制呼吸、循環(huán)系統(tǒng)[2]，尤其對(duì)于肥胖患者，由于舌體大，容易導(dǎo)致舌根后墜引起窒息危險(xiǎn)，由于國(guó)民生活水平的提高，肥胖人群比例越來越高，將給門診麻醉醫(yī)師帶來極大的麻煩，已成為一個(gè)亟待解決的問題。有研究[3]報(bào)道，地佐辛既是阿片受體激動(dòng)劑，又是阿片受體拮抗劑，鎮(zhèn)痛效果顯著，也有一定鎮(zhèn)靜作用，無明顯呼吸、循環(huán)抑制，容易被喚醒，在需要短時(shí)麻醉、較快蘇醒的檢查中表現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但是目前對(duì)于小劑量地佐辛和異丙酚復(fù)合使用時(shí)異丙酚的靶血藥濃度變化對(duì)麻醉效果是否有影響還沒有定論，本研究旨在探討肥胖患者合適的異丙酚靶血漿濃度，為麻醉操作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年5月至2016年10月于我院門診行擇期無痛腸鏡檢查的患者120例，按就診時(shí)間順序隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組60例。A組：男28例，女32例；年齡26～58歲，平均年齡(45.36±7.27)歲；體重指數(shù)(BMI) 28.0～32.0 kg/m2,BMI平均值(29.34±5.47)kg/m2。B組：男29例，女31例;年齡26～57歲，平均年齡(46.12±6.65)歲;BMI 28.0～32.0 kg/m2,BMI平均值(29.27±5.35)kg/m2。2組患者性別比、年齡、BMI等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參與者均對(duì)本項(xiàng)目全過程充分了解并志愿參加本研究項(xiàng)目，且所有參與者簽署知情同意書。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(2)年齡26～58歲，BMI28.0～32.0kg/m2，均經(jīng)有10年及以上腸鏡操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成；(3)排除病理性肥胖、妊娠、哺乳期女性；(4)均無肝腎功能異常、呼吸系統(tǒng)、嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病史；(5)排除異丙酚、阿片類、地佐辛過敏者；(6)近期無感染、腸鏡檢查禁忌、精神心理疾病等。

1.3 分組標(biāo)準(zhǔn) 按麻醉前負(fù)荷劑量藥物的不同將患者隨機(jī)分為A、B2組，A組在麻醉前泵注地佐辛0.1mg/kg、10min完成，B組10min完成泵注等比例的0.9%氯化鈉溶液；按照TCI異丙酚預(yù)設(shè)血漿濃度的不同將A、B組各隨機(jī)分為A1組和B1組(2μg/ml)、A2和B2組(3μg/ml)、A3和B3組(4μg/ml)，每組20例。

1.4 麻醉方式 無痛腸鏡檢查前1d晚上服瀉藥排空腸道，術(shù)前禁食8h、禁飲2h，所有患者均經(jīng)右上肢靜脈輸液。持續(xù)面罩吸氧6L/min，監(jiān)測(cè)生命指標(biāo)，A、B2組麻醉前分別經(jīng)靶控輸液泵(美國(guó)AlarisAsenaGW型)輸注地佐辛、0.9%氯化鈉溶液0.1mg/kg、10min完成，然后按照預(yù)設(shè)靶血漿濃度給予各組患者不同濃度的異丙酚，待患者睫毛反射消失后進(jìn)行腸鏡檢查。若患者在檢查中出現(xiàn)體動(dòng)、呼吸、血壓、脈搏增高等，適量調(diào)整異丙酚用力；根據(jù)術(shù)中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)給予相應(yīng)處理，如有嚴(yán)重呼吸、循環(huán)抑制則立刻終止操作。

1.5 觀察指標(biāo) 選擇A、B2組患者麻醉前(S1)、泵注地佐辛或0.9%氯化鈉溶液后10min(S2)、患者意識(shí)消失后(S3)、腸鏡檢查開始后5min(S4)、檢查結(jié)束時(shí)(S5)5個(gè)時(shí)間點(diǎn)，比較BIS、MAP、RR、SPO2等。觀察各組患者術(shù)中有無追加異丙酚、有無嗆咳、呼吸抑制、低血壓、低氧血癥等并發(fā)癥發(fā)生。評(píng)價(jià)患者鎮(zhèn)靜效果和離院評(píng)分。用Ramesay評(píng)分評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜效果，分為三個(gè)等級(jí)：(1)鎮(zhèn)靜不足：煩躁、不安；(2)鎮(zhèn)靜滿意：安靜合作、嗜睡、睡眠且可喚醒狀態(tài)；(3)鎮(zhèn)靜過度：呼喚反應(yīng)遲鈍或喚不醒。離院評(píng)分：(1)BP、HR變化范圍：40%以上、21%～40%、20%以內(nèi)分別為0分、1分、2分；(2)運(yùn)動(dòng)能力：不能行走、需要協(xié)助、行走正常分別為0分、1分、2分；(3)惡心嘔吐癥狀：嚴(yán)重、中等、輕微分別為0分、1分、2分；(4)疼痛程度：嚴(yán)重、中等、輕微分別為0分、1分、2分；(5)術(shù)中出血：嚴(yán)重、中等、輕微分別為0分、1分、2分。適合離院的標(biāo)準(zhǔn)為所有項(xiàng)目得分總和至少為9分。

2 結(jié)果

2.1 6組患者BIS值比較 S3時(shí)間點(diǎn)A1組BIS值低于B1組，S4、S5時(shí)間點(diǎn)A1組BIS值均高于B1組；與A1組比較，A2組、A3組S3、S4、S5時(shí)間點(diǎn)BIS值均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別S1S2S3S4S5A1組92.03±1.4691.67±1.5877.38±2.2662.37±3.2877.94±3.03A2組91.83±1.3492.07±1.7374.03±3.01*54.03±2.58*65.63±2.55*A3組91.58±1.7692.43±1.7273.31±2.54*53.72±2.21*59.98±1.77*B1組92.18±1.6992.26±1.5884.68±2.06*50.48±2.57*62.07±2.34*B2組92.56±1.8292.17±1.6381.53±1.6261.81±2.3677.81±2.31B3組91.76±1.6391.75±1.5479.15±2.8460.05±2.5376.28±2.46

注：與A1組比較，*P<0.05

2.2 6組患者M(jìn)AP值比較A1組S3、S4時(shí)間點(diǎn)MAP值均較B1組高，A2、A3組S3、S4時(shí)間點(diǎn)MAP值均較A1組值低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別S1S2S3S4S5A1組85.93±1.6285.42±3.1372.94±2.5375.92±2.5480.03±2.27A2組85.96±3.0186.38±2.1168.36±3.41*66.36±2.04*76.02±2.28A3組85.78±1.4484.44±2.2764.43±2.27*66.05±2.55*73.77±2.16B1組86.19±2.4385.66±2.1366.93±3.80*62.37±3.10*77.55±2.83B2組85.38±2.1284.96±2.2567.94±3.2266.38±4.1176.61±2.73B3組84.93±2.2784.95±2.2367.83±4.5766.78±2.3375.94±2.52

注：與A1組比較,*P<0.05

2.3 6組患者RR值比較A1組S3、S4時(shí)間點(diǎn)RR值與B1組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A1組S3-S4時(shí)間段較穩(wěn)定；A2、A3組S3、S4時(shí)間點(diǎn)RR值與A1組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 6組患者SPO2值比較A1組S3、S4時(shí)間點(diǎn)SPO2值與B1組比較均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A2、A3組S3、S4、S5時(shí)間點(diǎn)SPO2值與A1組比較均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.5 6組患者并發(fā)癥比較A1組未發(fā)生任何一種并發(fā)癥，與B1組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A2、A3組嗆咳、呼吸抑制、低血壓、低氧血癥等并發(fā)癥發(fā)生率均高于A1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

2.6 6組患者鎮(zhèn)靜效果和離院評(píng)分比較A1組Ramesay評(píng)分滿意數(shù)、離院評(píng)分適合數(shù)均高于B1組，而A2、A3組中離院評(píng)分不適合離院的數(shù)量大于A1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表3 6組患者RR值比較 n=20,次

注：與A1組比較,*P<0.05

組別S1S2S3S4S5A1組99.60±0.5196.43±1.1696.81±1.9095.41±1.1497.00±1.55A2組99.58±0.5395.11±1.5692.83±1.50*89.03±1.60*92.78±0.81*A3組99.22±0.8295.26±1.2991.42±1.93*90.37±3.10*91.98±1.61*B1組98.80±0.8599.03±0.9393.97±1.60*90.36±1.49*95.20±0.81B2組99.21±0.8399.19±0.8592.98±2.2092.38±1.1592.19±1.50B3組98.82±1.0999.41±0.9092.04±2.1193.21±1.9691.89±1.18

注：與A1組比較,*P<0.05

表5 6組患者并發(fā)癥比較 n=20,例

注：與A1組比較,*P<0.05

表6 6組患者鎮(zhèn)靜效果和離院評(píng)分比較 n=20,例

注：與A1組比較,*P<0.05

3 討論

隨著麻醉技術(shù)的不斷進(jìn)步，無痛腸鏡技術(shù)給門診檢查帶來極大方便，降低了腸鏡操作的時(shí)間、難度，緩解了醫(yī)院檢查排隊(duì)時(shí)間久的難點(diǎn)，減少了患者痛苦、加速診斷時(shí)間，但是麻醉技術(shù)帶來的并發(fā)癥是一個(gè)不容忽視的問題，尤其對(duì)于肥胖患者，由于生理和解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，容易發(fā)生舌根后墜、抑制呼吸等并發(fā)癥。異丙酚是目前門診腸鏡檢查中首選麻醉藥物，起效快、清除迅速、患者恢復(fù)時(shí)間短，但它對(duì)機(jī)體也有一些壞處，如鎮(zhèn)痛作用不佳、抑制呼吸、心血管系統(tǒng)等，在臨床中存在局限性。TCI是通過計(jì)算機(jī)模擬血漿藥物濃度，通過實(shí)時(shí)調(diào)整用藥量，達(dá)到血漿藥物濃度恒定的狀態(tài)，目前在臨床已得到廣泛應(yīng)用。梁偉等[4]報(bào)道TCI異丙酚能夠減少藥物用量、降低不良反應(yīng)發(fā)生、促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，在臨床中作用效果顯著。地佐辛具有強(qiáng)烈鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)靜作用明顯，而且無明顯呼吸、循環(huán)抑制，容易被喚醒，在門診麻醉操作要求患者較快恢復(fù)的條件下顯示出其優(yōu)越性，孫興兵等[5,6]報(bào)道稱在無痛腸鏡檢查中麻醉效果較好。有研究指出，小劑量地佐辛聯(lián)合異丙酚可以減少麻醉中異丙酚的用量，減少呼吸抑制、心血管事件的發(fā)生率[6]。馬志佳等[7]研究結(jié)果與此一致。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于小劑量地佐辛與異丙酚聯(lián)合使用的研究多集中于地佐辛的劑量，而異丙酚劑量的變化對(duì)麻醉效果有何影響，報(bào)道甚少，本研究以此問題為出發(fā)點(diǎn)研究小劑量地佐辛與異丙酚聯(lián)合使用對(duì)麻醉效果的影響。

吳向宇[8]報(bào)道當(dāng)?shù)刈粜羷┝繛?.1mg/kg時(shí)，麻醉效果較好，而陳釗軍等[9]研究認(rèn)為佐辛劑量為0.05mg/kg時(shí)可明顯降低異丙酚用量，胡雪艷等[10,11]研究報(bào)道地佐辛劑量為5mg時(shí)聯(lián)合其他藥物效果最佳，為0.7～1.25mg/kg地佐辛，本研究在此研究及工作的基礎(chǔ)上選擇以0.1mg/kg地佐辛負(fù)荷劑量泵注。姚林林等[12]研究發(fā)現(xiàn)TCI異丙酚和芬太尼聯(lián)合使用時(shí)，異丙酚血藥濃度為2.83μg/ml時(shí)效果最佳，本研究綜合我院腸鏡檢查異丙酚用量，分別設(shè)2μg/ml、3μg/ml、4μg/ml異丙酚血藥靶濃度，比較異丙酚對(duì)麻醉效果的影響。結(jié)果顯示，A1組S3時(shí)間點(diǎn)BIS值低于B1組，S4、S5時(shí)間點(diǎn)BIS值均高于B1組；與A1組比較，A2組、A3組S3、S4、S5時(shí)間點(diǎn)BIS值均較低。于顏峰等[13]報(bào)道稱采用BIS值檢測(cè)異丙酚麻醉效果可以降低其用量、減少喚醒時(shí)間、降低費(fèi)用等，是一個(gè)良好的麻醉檢測(cè)指標(biāo)。本結(jié)果表明小劑量地佐辛的使用可以提高異丙酚麻醉效果，與張?jiān)坪赖萚14]報(bào)道結(jié)果一致。A1組T4、T5時(shí)間點(diǎn)RR、MAP、SPO2值均優(yōu)于B1組，且優(yōu)于A2、A3組，表明異丙酚2μg/ml的靶血藥濃度效果最佳。

在不良發(fā)應(yīng)的研究中，結(jié)果顯示A1組未發(fā)生各種并發(fā)癥，A2、A3組發(fā)生嗆咳、呼吸抑制、低血壓、低氧血癥等并發(fā)癥均高于A1組，表明0.1mg/kg地佐辛聯(lián)合2μg/ml異丙酚靶血漿濃度能夠有效降低不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究還顯示A1組Ramesay評(píng)分滿意數(shù)、離院評(píng)分適合數(shù)均高于B1組，而A2、A3組中離院評(píng)分不適合離院的數(shù)量大于A1組，表明此兩種麻醉藥物的聯(lián)合使用能提高患者滿意度和減少患者恢復(fù)時(shí)間，與黎冉等[15,16]研究報(bào)道相似。

綜上所述，0.1mg/kg地佐辛聯(lián)合2μg/ml異丙酚靶血漿濃度麻醉效果較好，有效降低呼吸抑制等并發(fā)癥的發(fā)生，提高鎮(zhèn)靜效果。

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442700 湖北省丹江口市第一醫(yī)院麻醉科

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1002-7386(2017)17-2613-04

2017-04-27)