新生兒臍血血?dú)庠u(píng)估妊娠期高血壓疾病新生兒窒息的意義分析

李蕊 張春雨 趙影

·論著·

新生兒臍血血?dú)庠u(píng)估妊娠期高血壓疾病新生兒窒息的意義分析

李蕊 張春雨 趙影

目的 分析妊娠期高血壓疾病新生兒臍血血?dú)庠u(píng)估新生兒窒息的意義。方法 選擇無任何孕期并發(fā)癥的孕婦分娩的窒息新生兒260例作為對(duì)照組，然后選擇同期妊娠期高血壓疾病孕婦分娩的窒息新生兒按照妊娠期高血壓疾病病情分級(jí)，分為輕度組(妊娠期高血壓)150例、中度組(輕度子癇前期)142例、重度組(重度子癇前期)69例。采集臍動(dòng)脈血標(biāo)本，進(jìn)行血?dú)夥治?，檢測(cè)指標(biāo)包括pH值，氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)、碳酸氫根(HCO3-)及堿剩余(BE)，所有新生兒出生后分別進(jìn)行1 、5、10 min Apgar評(píng)分。結(jié)果 4組新生兒血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，輕、中、重度組pH值、PO2、HCO3-和BE均低于正常分娩組，PCO2高于正常分娩組，且重度組變化>中度組>輕度組。4組1minApgar評(píng)分正常對(duì)照組>輕度組>中度組>重度組，重度窒息率依次升高，且各組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。4組窒息新生兒臍血血?dú)夥治觯?組組間比較差異有顯著性，隨著妊娠期高血壓疾病病情的加重，其動(dòng)脈血?dú)夥治鲎兓矫黠@(P<0.05)。結(jié)論 臍血血?dú)夥治瞿軌驗(yàn)槿焉锲诟哐獕杭膊⌒律鷥褐舷⒌念A(yù)測(cè)、診斷提供依據(jù)，能夠敏感、定量與定性的反映妊娠期高血壓疾病新生兒窒息的嚴(yán)重程度。

妊娠期高血壓疾?。恍律鷥褐舷?；臍血血?dú)夥治?/p>

新生兒窒息是新生兒圍生期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是指嬰兒出生后無自主呼吸或呼吸抑制而導(dǎo)致低氧血癥和混合性酸中毒。窒息能夠引起新生兒體內(nèi)血氧飽和度急劇下降，氧供不足，若未及時(shí)有效處理，可對(duì)新生兒腦功能及智力發(fā)育造成永久性的損傷，嚴(yán)重者導(dǎo)致新生兒臨床死亡，是新生兒出生后24h內(nèi)死亡的重要原因。世界衛(wèi)生組織顯示，窒息新生兒的死亡率為無窒息新生兒的45倍，導(dǎo)致的死亡占嬰兒死亡的1/4，在我國(guó)是新生兒死亡原因的第二位，已經(jīng)成為全世界關(guān)注的公共衛(wèi)生問題[1]。多元回顧分析顯示，宮內(nèi)窘迫、妊娠期高血壓疾病、早產(chǎn)等是新生兒窒息的主要原因[2]，其中第2位原因是妊娠期高血壓疾病，占21.5%[3]，調(diào)查顯示，妊娠期高血壓疾病患者胎兒窘迫和新生兒窒息發(fā)生率明顯高于非妊娠期高血壓疾病孕婦，且隨著病情的加重，新生兒窒息率也越高[4]。因此，提高新生兒窒息的診斷準(zhǔn)確性，尤其對(duì)妊娠期高血壓疾病患者新生兒的預(yù)后十分重要。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)新生兒窒息的診斷仍采取1min阿普加(Apgar)評(píng)分作為唯一的標(biāo)準(zhǔn)，特異性較差。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲋饾u應(yīng)用于臨床，憑借取材方便、無創(chuàng)、能客觀反映酸中毒及其中毒程度等而被國(guó)際衛(wèi)生醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為評(píng)估新生兒窒息的可靠指標(biāo)[5]。為了提高對(duì)妊娠期高血壓疾病患者新生兒窒息診斷的準(zhǔn)確率，本研究通過檢測(cè)不同程度妊娠期高血壓疾病新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治?，?duì)結(jié)果及新生兒結(jié)局進(jìn)行分析，以期提高妊娠期高血壓疾病患者新生兒結(jié)局的判斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇秦皇島市婦幼保健院2016年1～10月產(chǎn)科無任何孕期并發(fā)癥的孕婦分娩的窒息新生兒260例為對(duì)照組，產(chǎn)婦年齡23～32歲，胎齡37～42周，自然分娩189例，剖宮產(chǎn)71例；新生兒中男131例，女129例；出生體重2.7～4.1kg。選擇同期妊娠期高血壓疾病分娩的窒息新生兒按照妊娠期高血壓疾病的病情分級(jí)，分為輕度組(妊娠期高血壓)150例、中度組(輕度子癇前期)142例、重度組(重度子癇前期)69例。其中輕度組產(chǎn)婦年齡24～31歲；胎齡37～42周；陰道分娩104例，剖宮產(chǎn)46例；新生兒中男80例，女70例；出生體重2.6～4.2kg。中度組產(chǎn)婦年齡21～33歲；胎齡37～41周；陰道分娩101例，剖宮產(chǎn)41例；新生兒中男76例，女66例；出生體重2.5～4.0kg。重度組產(chǎn)婦年齡20～30歲；胎齡37～42周；陰道分娩46例，剖宮產(chǎn)23例；新生兒中男34例，女35例；出生體重2.5～4.2kg。4組分娩方式、新生兒性別比、胎齡、新生兒體重等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 妊娠期高血壓疾病的診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)妊娠期高血壓疾病學(xué)組制訂的《妊娠期高血壓疾病診治指南(2012版)》確診，并分為妊娠期高血壓、輕度子癇前期、重度子癇前期[6]。

表1 4組一般資料比較

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：納入研究的產(chǎn)婦均為初產(chǎn)婦、單胎、足月，無宮內(nèi)窘迫史，所有納入病例均進(jìn)行臍血血?dú)夥治黾癆pgar評(píng)分，均未使用縮宮劑。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：排除伴有其可能影響胎兒的其他妊娠并發(fā)癥，如心臟病、原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓、糖尿病、貧血等；產(chǎn)婦患有其他缺氧性疾病,如呼吸衰竭、CO中毒、心衰、吸毒、吸煙或被動(dòng)吸煙等；新生兒呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天性畸形，或伴有其他遺傳或先天性疾病者；死胎，多胎及宮內(nèi)感染者；前置胎盤、胎盤早剝和胎盤功能不全、臍帶繞頸等造成的胎兒缺氧缺血者；新生兒失血性休克、早產(chǎn)、過期產(chǎn)、巨大兒、嚴(yán)重黃疸、低血糖，顱內(nèi)感染等。

1.4 標(biāo)本采集及檢測(cè) 采集臍動(dòng)脈血標(biāo)本，在產(chǎn)房新生兒娩出后，用兩把止血鉗分段鉗夾臍動(dòng)脈近胎兒端，一把止血鉗鉗夾胎盤端，于胎盤側(cè)第一把及向胎兒側(cè)第二把止血鉗間剪斷臍帶，用已抽推2次稀釋肝素鈉(25 000U/100ml0.9%氯化鈉溶液)的注射器于剩余二把止血鉗間抽取臍動(dòng)脈血1ml，取樣后揉搓震動(dòng)

1.5Apgar評(píng)分 所有新生兒出生后分別進(jìn)行1、5、10minApgar評(píng)分，包括皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運(yùn)動(dòng)、反射，滿分為10分，7～10為正常新生兒，4～7分為輕度窒息，<4分為重度窒息。如果10min后仍未正常，繼續(xù)每5分鐘評(píng)價(jià)1次，直至出生后30min[7]。

2 結(jié)果

表2 4組新生兒臍動(dòng)脈血血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 ±s

2.2 4組新生兒1minApgar評(píng)分比較 4組1minApgar評(píng)分正常對(duì)照組>輕度組>中度組>重度組，重度窒息率依次升高，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 4組新生兒1 min Apgar評(píng)分比較

2.3 4組窒息新生兒臍血?jiǎng)用}血?dú)夥治?4組組間新生兒臍血?jiǎng)用}血?dú)獗容^差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 4組窒息新生兒臍血?jiǎng)用}血?dú)夥治?±s

3 討論

妊娠期高血壓疾病是妊娠晚期常見的并發(fā)癥，多是在妊娠20周之后出現(xiàn)，以高血壓、蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，可伴有水腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐、昏迷，還會(huì)影響到胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，甚者造成母嬰死亡，與妊娠結(jié)局密切相關(guān)，嚴(yán)重威脅母嬰生命健康。但其真正病因與發(fā)病機(jī)制仍不明，主要有免疫學(xué)說、胎盤或滋養(yǎng)細(xì)胞缺血學(xué)說、氧化應(yīng)激學(xué)說及遺傳學(xué)說[8]，其高危因素包括年齡≤20歲或>35歲的初產(chǎn)婦、家族高血壓病史、營(yíng)養(yǎng)不良或重度貧血、肥胖、精神過度緊張及羊水過多等。其病理變化是全身小動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致各臟器血流不暢，微循環(huán)供血不足，以致組織缺氧，出現(xiàn)功能障礙。妊娠期高血壓疾病患者由于全身小動(dòng)脈痙攣，同時(shí)子宮肌層與蛻膜部分血管發(fā)生急性動(dòng)脈粥樣硬化，血管管腔狹窄，導(dǎo)致子宮及胎盤血液灌流量減少，影響母體血流對(duì)胎兒的供應(yīng)，并損害胎盤功能，胎兒宮內(nèi)缺氧。妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦發(fā)生新生兒窒息率各方報(bào)道不一，近年多引用的數(shù)字為5%，重度妊娠期高血壓疾病可高達(dá)20%以上，并有逐年上升的趨勢(shì)，且各報(bào)道均顯示妊娠期高血壓疾病新生兒窒息率明顯高于正常產(chǎn)婦[9,10]。新生兒窒息能夠引起機(jī)體供氧的絕對(duì)缺乏，在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致器官功能受損，甚至引起器官的器質(zhì)性病變，如顱內(nèi)出血、心肌組織損傷、肺功能損傷以及腎功能損傷等，甚至導(dǎo)致器官功能衰竭及臨床死亡。調(diào)查表明，妊娠期高血壓疾病對(duì)新生兒結(jié)局的影響取決于其高血壓的嚴(yán)重程度，其分度越高,胎兒不良結(jié)局的發(fā)生率也明顯提高[11]。

Apgar評(píng)分是評(píng)價(jià)新生兒娩出后呼吸、循環(huán)、生理反應(yīng)及肌肉張力等臨床狀況的指標(biāo)，半個(gè)世紀(jì)以來作為診斷新生兒窒息的唯一標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)踐證明，Apgar評(píng)分除心率需要測(cè)得外，其余4項(xiàng)均為感觀評(píng)估，易受主觀因素的影響。還有很多因素影響到Apgar評(píng)分，如產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛劑、麻醉劑的應(yīng)用，胎兒失血、休克以及宮內(nèi)感染、先天畸形等，正常早產(chǎn)兒各系統(tǒng)發(fā)育不完善，肌張力和對(duì)刺激的反應(yīng)較差，均可導(dǎo)致Apgar評(píng)分偏低，特異性較差，往往造成誤診、漏診的情況。此外，Apgar評(píng)分不能完全反映窒息的本質(zhì)，無法鑒別窒息的病因，也不能完全真實(shí)地反映出胎兒宮內(nèi)缺氧的狀況。因此，近年來國(guó)際上要求增加測(cè)臍動(dòng)脈血?dú)庖蕴岣咴\斷的準(zhǔn)確性及特異性。臍血血?dú)夥治瞿軌蛑苯臃从程后w內(nèi)的氧合狀況及酸堿平衡。國(guó)內(nèi)外大樣本顯示，臍動(dòng)脈血?dú)夥治霰華pgar評(píng)分更加客觀,可以更加靈敏的反映胎兒缺血、缺氧程度，為早期的復(fù)蘇及搶救提供可靠的實(shí)驗(yàn)依據(jù),與Apgar評(píng)分互補(bǔ)，共同使用，能提高新生兒窒息診斷的有效性,可減少新生兒窒息的漏診及誤診[12-15]。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)(APP)及美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(ACOG) 指出，僅新生兒Apgar評(píng)分并不能作為新生兒窒息的指標(biāo)，并將血?dú)夥治黾{入新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)，2013年中國(guó)新生兒專業(yè)委員會(huì)也將臍血血?dú)夥治黾{入新生兒窒息[16]。蒲曉琴[17]研究顯示，Apgar≤7分對(duì)新生兒窒息診斷的敏感性為32.60%，特異性為96.20%，陽性預(yù)測(cè)值23.60%，陰性預(yù)測(cè)值98.60%。臍血pH值<7.2的敏感性55.90%，特異性91.80%，陽性預(yù)測(cè)值13.90%，陰性預(yù)測(cè)值98.90%；Apgar≤7分和pH值<7.2聯(lián)合預(yù)測(cè)的特異性可增加至99.60%，陽性預(yù)測(cè)值56.00%，陰性預(yù)測(cè)值98.70%。

綜上所述，臍血?jiǎng)用}血?dú)夥治瞿軌蛎舾?、定量與定性的反應(yīng)妊娠期高血壓疾病新生兒窒息的嚴(yán)重程度，及組織缺氧、酸堿失衡實(shí)際狀況，降低Apgar評(píng)分的主觀差異，在胎兒反應(yīng)抑制狀態(tài)尚未出現(xiàn)前，血?dú)夥治黾纯梢员憩F(xiàn)出異常，與高血壓嚴(yán)重程度呈相關(guān)性。因此，開展臍動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢詾槿焉锲诟哐獕杭膊⌒律鷥褐舷⒌念A(yù)測(cè)及診斷提供依據(jù)，對(duì)窒息的發(fā)生及嚴(yán)重程度提供更為直觀、科學(xué)的評(píng)估及預(yù)后判斷。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.17.013

066000 河北省秦皇島市婦幼保健院婦產(chǎn)科(李蕊、張春雨)；河北省秦皇島市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院藥劑科(趙影)

張春雨，066000 河北省秦皇島市婦幼保健院婦產(chǎn)科；

E-mail:3237260094@qq.com

R

A

1002-7386(2017)17-2610-04

2017-04-11)