兩種劑量甲潑尼龍輔助二聯(lián)抗生素治療小兒RMPP合并肺外并發(fā)癥臨床研究

馬曉鵬 郝婷婷 郝莉霞 劉世平 武娜

·論著·

兩種劑量甲潑尼龍輔助二聯(lián)抗生素治療小兒RMPP合并肺外并發(fā)癥臨床研究

馬曉鵬 郝婷婷 郝莉霞 劉世平 武娜

目的 探討2 mg·kg-1·d-1與1 mg·kg-1·d-1甲潑尼龍輔助二聯(lián)抗生素治療小兒難治性支原體肺炎(RMPP)合并肺外并發(fā)癥的臨床效果及安全性。方法 選取2013年10月至2016年4月收治的小兒RMPP合并肺外并發(fā)癥患兒150例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組(75例)和觀察組(75例)，在二聯(lián)抗生素應用基礎上分別給予2 mg·kg-1·d-1和1 mg·kg-1·d-1甲潑尼龍靜脈滴注治療；比較2組患兒治療顯效率，治療總有效率，癥狀體征消失時間，住院時間，治療前后實驗室指標水平及不良反應發(fā)生率等。結果 觀察組患兒治療顯效率顯著低于對照組(P<0.05)；2組患者治療總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組患兒癥狀體征消失時間和住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組患者治療后實驗室指標水平均顯著低于治療前(P<0.05)；但2組患兒治療后各項指標水平組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患兒不良反應發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。結論 兩種劑量甲潑尼龍輔助二聯(lián)抗生素治療小兒RMPP合并肺外并發(fā)癥臨床效果接近，但1mg·kg-1·d-1甲潑尼龍應用有助于降低不良反應發(fā)生幾率，安全性更符合治療需要。

甲潑尼龍；支原體肺炎；肺外并發(fā)癥；治療結果；安全性

流行病學研究顯示，肺炎支原體肺炎患兒人數(shù)占<10歲社區(qū)獲得性肺炎總人數(shù)30%～45%，且多因刺激性咳嗽、發(fā)熱等癥狀就診，已成為導致小兒住院主要病因之一[1]。肺炎支原體肺炎患兒推薦采用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，但近年來隨著抗生素濫用、耐藥性菌株數(shù)量增加導致治療敏感性下降，10%～15%患兒常因病情遷延而進展形成難治性支原體肺炎(RMPP)，總病死率可達1%～3%[2]。近年來，以甲潑尼龍為代表的糖皮質(zhì)激素被逐漸應用于RMPP特別是已合并肺外并發(fā)癥的患兒，臨床治療中取得令人滿意療效[3]，但常規(guī)劑量應用可能導致多種不良反應，影響治療依從性和耐受性，而降低劑量是否可獲得良好治療效果尚缺乏相關隨機對照研究加以證實。本研究以收治的小兒RMPP合并肺外并發(fā)癥患兒150例為研究對象，在二聯(lián)抗生素應用基礎上分別給予2mg·kg-1·d-1和1mg·kg-1·d-1甲潑尼龍靜脈滴注治療；比較2組患兒治療顯效率、治療總有效率、癥狀體征消失時間、住院時間，治療前后實驗室指標水平及不良反應發(fā)生率等，探討兩種劑量甲潑尼龍輔助二聯(lián)抗生素治療小兒RMPP合并肺外并發(fā)癥臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取延安大學附屬醫(yī)院兒科2013年10月至2016年4月收治的小兒RMPP合并肺外并發(fā)癥患兒150例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組75例。對照組：男44例，女31例；年齡3～10歲，平均年齡(5.19±1.27)歲；病程5～11d，平均病程(8.29±1.04)d，依照肺外并發(fā)癥類型劃分：心肌損傷19例，肝功能異常30例，腦電圖異常15例，腎功能異常11例。觀察組：男42例，女33例；年齡3～9歲，平均年齡(5.10±1.24)歲；病程5～12d，平均病程(8.36±1.07)d；依照肺外并發(fā)癥類型劃分：心肌損傷22例，肝功能異常31例，腦電圖異常13例，腎功能異常9例；2組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①符合《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)(上)》RMPP診斷標準[4]；②標準大環(huán)內(nèi)酯類抗菌方案應用>7 d癥狀體征未見好轉(zhuǎn)；③合并肺外并發(fā)癥；④肺炎支原體抗體MP-IgM(+)；⑤研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準；⑥患兒家屬知情同意。

1.2.2 排除標準:①其他類型肺部炎癥；②肺結核；③入組前4周應用激素及免疫抑制劑；④研究藥物過敏；⑤出血性疾病；⑥免疫系統(tǒng)疾??；⑦嚴重臟器功能障礙；⑧臨床資料不全。

1.3 治療方法 2組患兒入院后均給予祛痰、平喘、吸氧、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂及抗感染治療；其中抗感染方案為：①阿奇霉素(沈陽金龍藥業(yè)有限公司)口服，10 mg·kg-1·次-1，1次/d；②頭孢他啶(浙江亞太藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))靜脈滴注，20 mg·kg-1·次-1， 3次/d；對照組患兒加用甲潑尼龍 2 mg·kg-1·d-1靜脈滴注；觀察組患兒則加用甲潑尼龍 1 mg·kg-1·d-1靜脈滴注；甲潑尼龍均為比利時 PFIZER SA生產(chǎn)；2組均連用4～5 d后改為潑尼松片(河北瑞森藥業(yè)有限公司生產(chǎn))1～2 mg·kg-1·d-1，口服7～10 d停藥。

1.4 觀察指標 (1)記錄患兒咳嗽、喘息、發(fā)熱、肺部啰音及肺部X線陰影等癥狀體征消失時間和住院時間，計算平均值；(2)實驗室指標包括CRP、D-二聚體、LDH及ESR；其中CRP檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法，D-二聚體檢測采用乳膠凝集法，LDH檢測采用總活性比色法，ESR檢測采用魏氏法，試劑盒均由上海酶聯(lián)生物科技有限公司生產(chǎn)；(3)記錄患兒治療過程中不良反應發(fā)生例數(shù)，包括惡心嘔吐、水腫、大便隱血陽性及高血壓，計算百分比。

1.5 療效判定標準[4](1)顯效，咳嗽、喘息明顯緩解，肺部啰音、X線陰影及發(fā)熱消失；(2)有效，咳嗽、喘息、肺部啰音及X線陰影有所緩解，且發(fā)熱消失；(3)無效，咳嗽、喘息、肺部啰音、X線陰影及發(fā)熱均未見緩解。

2 結果

2.1 2組患兒療效比較 觀察組患兒治療顯效率顯著低于對照組(P<0.05)；2組患者治療總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患兒療效比較 n=75,例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 2組患兒癥狀體征消失時間和住院時間比較 2組患兒癥狀體征消失時間和住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患兒癥狀體征消失時間和住院時間比較 ±s

2.3 2組患兒治療前后實驗室指標水平比較 2組患者治療后實驗室指標水平均顯著低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但2組患兒治療后各項指標水平組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 4組患兒治療前后實驗室指標水平比較 ±s

注：與治療前比較，*P<0.05

2.4 2組患兒不良反應發(fā)生率比較 觀察組患兒不良反應發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患兒不良反應發(fā)生率比較 n=75,例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

小兒RMPP患兒病情進展快，病情復雜，且能夠在短時間內(nèi)損傷肺實質(zhì)及引起肺外并發(fā)癥；已有研究顯示，該病患兒極易合并閉塞性氣管炎、壞死性肺炎及重要臟器功能損傷，如不及時治療呼吸衰竭及死亡風險居高不下[5]。目前小兒RMPP發(fā)生發(fā)展機制尚未完全闡明，但感染病原體導致細胞免疫功能紊亂及多系統(tǒng)功能損傷在此過程中發(fā)揮著關鍵作用，而這一作用亦被認為是誘發(fā)多種肺外并發(fā)癥重要原因[6]。

隨著大環(huán)內(nèi)酯類抗生素用于小兒肺炎支原體肺炎治療效果逐漸下降，患兒病情常遷延難愈，RMPP發(fā)生風險顯著增加，嚴重威脅生命安全；同時RMPP患兒因異常高水平炎性反應狀態(tài)導致機體對于抗菌藥物治療敏感性下降，故常規(guī)抗感染治療方案難以獲得良好臨床收益。臨床研究顯示，糖皮質(zhì)激素應用可有效緩解小兒RMPP患兒臨床癥狀體征，加快病情康復進程，且在改善肺外并發(fā)癥方面效果更為確切[7]；但目前尚缺乏針對小兒RMPP合并肺外并發(fā)癥患兒激素用量和時間方面前瞻性研究。

甲潑尼龍是目前臨床較為常用糖皮質(zhì)激素類型之一，靜脈給藥后可對局部炎癥快速發(fā)揮抑制效應，同時無需經(jīng)肝臟代謝，有效提高生物利用度，并有助于降低水鈉潴留、腎上腺垂體軸抑制等發(fā)生風險[8]。動物實驗及臨床研究證實，糖皮質(zhì)激素能夠有效改善RMPP患兒免疫功能亢進狀態(tài)，在抑制全身炎性反應水平的同時，消除肺泡及呼吸道水腫狀態(tài)，降低分泌物合成水平，在降低氣道堵塞程度和改善肺部通氣功能方面優(yōu)勢明顯[9]。有研究顯示，RMPP患兒外周血T淋巴細胞亞群多存在Th1/Th2比例失衡現(xiàn)象，其中Th2比例隨機體炎性反應水平增加而上升[10]；而甲潑尼龍在抑制輔助性T淋巴細胞特別是Th2類方面已被證實，可快速恢復恢復Th1/Th2比例，下調(diào)IgE分泌水平，進而發(fā)揮降低氣道高反應性，降低炎性物質(zhì)合成及改善肺部通氣功能等作用[11]。

本研究結果中，2組患者治療總有效率，癥狀體征消失時間及住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組患者治療后CRP、D-二聚體、LDH及ESR水平組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，證實低劑量甲潑尼龍輔助用于小兒RMPP合并肺外并發(fā)癥患兒治療在控制病情進展，加快病情康復進程方面效果與常規(guī)劑量較為接近，筆者認為這與小兒呼吸道細胞膜激素受體數(shù)目低于成人，故在低劑量條件下亦可形成飽和結合狀態(tài)，局部抗炎作用無明顯差異有關；但觀察組患兒治療顯效率顯著低于對照組(P<0.05)，說明常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素應用更有助于提高小兒RMPP合并肺外并發(fā)癥患兒顯效比例，這一現(xiàn)象筆者認為可能與入選樣本量不足、個體差異大及常規(guī)劑量應用更有助于控制肺外炎性反應水平有關，有待進一步研究證實。已有研究顯示，CRP是公認反映肺炎支原體肺炎患兒機體炎性反應及損傷水平敏感指標[12]；其動態(tài)水平觀察可用于疾病嚴重程度及預后評價；血清LDH活性可用于機體組織器官損傷程度評價，其水平可在肺炎支原體肺炎患兒早期明顯升高；而D-二聚體水平異常上升主要與感染所致機體凝血功能異常關系密切；小兒重癥肺炎患兒D-二聚體水平與感染嚴重程度呈正相關。同時觀察組患兒不良反應發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，則顯示小兒RMPP合并肺外并發(fā)癥患兒應用低劑量糖皮質(zhì)激素在預防藥物不良反應發(fā)生，提高治療安全性方面更具優(yōu)勢，與以往研究結果[13]相一致。

綜上所述，兩種劑量甲潑尼龍輔助二聯(lián)抗生素治療小兒RMPP合并肺外并發(fā)癥臨床效果接近，但1 mg·kg-1·d-1甲潑尼龍應用有助于降低不良反應發(fā)生幾率，安全性更符合治療需要。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.17.012

716000 陜西省延安市，延安大學附屬醫(yī)院兒科(馬曉鵬、郝莉霞、劉世平),消化內(nèi)科(郝婷婷)；陜西省榆林市第二醫(yī)院兒科(武娜)

郝婷婷，716000 陜西省延安市，延安大學附屬醫(yī)院消化內(nèi)科；

E-mail:ht-1951@sohu.com

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1002-7386(2017)17-2607-03

2017-03-17)