老年腎病綜合征并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理對(duì)策

商悅軍,張曉衛(wèi),張 娜,李 杰

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院,1.腎臟病科;2.急診科,遼寧沈陽,110016)

腎病綜合征(NS)由腎小球病變引起,以腎小球基底膜損傷,濾過屏障通透性增高為基礎(chǔ),以“三高一低”為主要臨床表現(xiàn):高度浮腫、大量蛋白尿、高血脂和低蛋白血癥等[1]。由于老年人腎功能和免疫力較低,極易出現(xiàn)感染、急性腎衰竭、高脂血癥、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、血栓及栓塞等并發(fā)癥,預(yù)后不良。有研究[2]認(rèn)為,精確分析并發(fā)癥產(chǎn)生的原因,并給予相應(yīng)的護(hù)理,可以有效降低并發(fā)癥發(fā)生率,提高臨床療效。本研究對(duì)80例老年NS患者的并發(fā)癥原因進(jìn)行分析,并給予相應(yīng)護(hù)理措施,取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院 2012年8月—2013年 6月收治的80例NS患者 ,男56例 ,女24例 ;年齡56～ 82歲,平均(65±5.2)歲,病程(10±3.0)月;其中原發(fā)性NS患者54例,繼發(fā)性26例。病理學(xué)診斷包括38例系膜增生性腎小球腎炎,25例膜性腎病,10例局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎,7例局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎伴系膜增生。本組80例患者中,治療前 48例出現(xiàn)并發(fā)癥,其中合并感染25例,急性腎衰竭8例,電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、血栓和栓塞各5例。NS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:①血漿白蛋白<30 g/L;②膽固醇>5.7 mmol/L;③大量蛋白尿持續(xù)2周及以上,或尿蛋白>3.5 g/d;④不同程度的水腫。

1.2 并發(fā)癥及原因

1.2.1 感染:糖皮質(zhì)激素激素的應(yīng)用、免疫功能紊亂和蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良等,都是造成NS患者并發(fā)感染的主要因素[4]。臨床上,感染主要由溶血性鏈球菌、大腸桿菌和肺炎雙球菌引起,雖然已有多種治療藥物可供選擇,但其仍是導(dǎo)致NS復(fù)發(fā)和患者死亡的重要危險(xiǎn)因素之一。常見的感染部位有皮膚、呼吸道和泌尿道等,也可見于骨髓炎和牙齦炎等隱匿感染[5]。激素治療NS時(shí),通常無需再用抗生素,但達(dá)不到預(yù)防感染的目的,也可能會(huì)引發(fā)真菌感染,甚至加重感染程度。本研究25例感染中,占總數(shù)的31.25%,其中帶狀皰疹3例,尿路感染8例,肺部感染14例。

1.2.2 急性腎衰竭:NS患者由于大量蛋白尿,容易出現(xiàn)以四肢厥冷、體位性低血壓、脈充盈不佳、血液濃縮就少尿?yàn)榕R床特征的腎前性氮質(zhì)血癥,只要及時(shí)輸注血漿制品或血漿代用品即可使腎功能恢復(fù)正常。少數(shù)患者由于大量蛋白管型阻塞腎小管或由于腎間質(zhì)高度水腫壓迫腎小管而出現(xiàn)急性腎衰竭,多發(fā)于老年人,臨床表現(xiàn)為:突發(fā)尿鈉排出增多、無尿或少尿、腎間質(zhì)彌散重度水腫、腎功能急劇惡化(腎活檢病理顯示:腎小球病變輕微)、腎小管腔內(nèi)大量蛋白管型、腎小管正?；?和出現(xiàn)少數(shù)變性活壞死的細(xì)胞[6]。本研究中,8例患者出現(xiàn)急性腎衰竭,占總例數(shù)的10%。

1.2.3 電解質(zhì)紊亂:NS患者出現(xiàn)大量蛋白尿,導(dǎo)致血漿蛋白水平和肢體滲透壓降低,進(jìn)而發(fā)生水腫,就需使用利尿劑等進(jìn)行治療。而利尿劑的不當(dāng)使用,合并腸道感染、嘔吐等,或由于患者及其家屬對(duì)飲食治療缺乏認(rèn)識(shí),長期給予低鹽或無鹽飲食或液體,嚴(yán)重限制了鹽分的攝取,降低了鈉、鉀離子等的攝入,引起電解質(zhì)紊亂。本研究中,伴電解質(zhì)紊亂的患者共5例,占總數(shù)的6.25%,其中高鉀血癥、低鉀血癥各2例,低鈉血癥1例。

1.2.4 低蛋白血癥:尿中丟失大量蛋白尿,機(jī)體呈現(xiàn)負(fù)氮平衡狀態(tài),容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良和低蛋白血癥。低蛋白血癥嚴(yán)重時(shí)會(huì)使血漿膠體滲透壓降低,導(dǎo)致體腔積液和組織水腫,甚至有患者因此出現(xiàn)血液黏稠度增加和有效血容量不足等情況。同時(shí),低蛋白血癥可使血小板聚集,誘發(fā)血栓;營養(yǎng)不良容易使機(jī)體免疫力下降,誘發(fā)感染;金屬和維生素結(jié)合蛋白減少,引起銅、鐵、鈣、磷等代謝紊亂;藥物與蛋白的結(jié)合減少,一方面使游離態(tài)血濃度增加,提高了藥物毒性,另一方面游離態(tài)藥物易降解或排泄,降低了藥物濃度和療效。本研究中共5例患者出現(xiàn)低蛋白血癥,占6.25%。

1.2.5 血栓及栓塞:血栓和栓塞是影響NS療效和預(yù)后的重要因素,可以發(fā)生于動(dòng)脈和靜脈,比較常見的靜脈血栓有:腎、下腔和肢體靜脈血栓[7]。脫落的血栓容易引起肺栓塞,造成生命危險(xiǎn)。常見原因有:糖皮質(zhì)激素和利尿劑的使用;血液濃縮,有效循環(huán)血量減少;高脂血癥增加了血液黏稠度;抗凝血酶和抗纖溶物質(zhì)從尿中丟失,造成抗凝和抗纖溶功能低下;血小板功能亢進(jìn);免疫損傷,凝血因子激活[8]。本研究共有5例患者并發(fā)血栓和栓塞,占6.25%,其中肺栓塞2例,腎靜脈栓塞2例,肢體靜脈栓塞1例。

2 結(jié) 果

治療后,患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著降低,與治療前相比,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 治療前后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 護(hù) 理

3.1 感染的護(hù)理

NS患者一旦并發(fā)感染,需盡快祛除感染灶,及時(shí)使用藥效強(qiáng)、無腎毒性、對(duì)致病菌敏感的抗生素治療。密切觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽、尿頻、尿痛 、尿急 、腹瀉 、腹痛 、及皮膚腫 、紅 、痛 、熱等感染先兆,及時(shí)檢測(cè)血?dú)夥治龊脱躏柡投?情況嚴(yán)重患者需給予心電圖監(jiān)護(hù)[9]。若發(fā)現(xiàn)以上情況,應(yīng)認(rèn)真分析疾病發(fā)生原因,及時(shí)做好應(yīng)對(duì)措施。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,必要時(shí)可與其他患者隔離治療,病房需每日消毒,保持室內(nèi)干凈和良好通風(fēng)。對(duì)于感染患者,盡量減少穿刺次數(shù),給藥途徑可選擇口服或靜脈滴注,要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。提供魚、蛋、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白飲食,以每日攝取1.5～2.9 g/kg為宜,必要時(shí)可采用靜脈輸注。根據(jù)天氣變化調(diào)整患者著裝和病房溫度和濕度,盡量減少陪護(hù)和探視,避免感冒和交叉感染。部分抗感染藥物服用后會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐、納食減少和肝功能損害等不良反應(yīng),嘔吐嚴(yán)重者需靜脈滴注葡萄糖以防脫水。用藥期間多飲水,增加藥物代謝產(chǎn)物的排泄。注意保持皮膚、口腔和會(huì)陰部的衛(wèi)生。同時(shí),在使用免疫抑制劑和腎上腺皮質(zhì)激素時(shí),增加適量免疫調(diào)節(jié)劑,如胸腺肽等,可以提高機(jī)體免疫力和抗病能力,減少感染的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率[10]。治療后,本研究并發(fā)感染患者人數(shù)降為10例,惡心嘔吐、尿道不適、胃腸道不適等癥狀均有顯著改善。

3.2 急性腎衰竭(ARF)的護(hù)理

以積極治療基礎(chǔ)腎臟病和血液透析為主要原則[11]。患者臥床休息,以降低蛋白質(zhì)分解和人體代謝,減輕腎臟負(fù)擔(dān),從而改善氮質(zhì)血癥。吃飯前后加強(qiáng)皮膚及口腔衛(wèi)生護(hù)理,保持室內(nèi)空氣清新和床鋪整齊干燥,減少外部人員的探訪次數(shù)和時(shí)間,預(yù)防尿素氮等代謝產(chǎn)物在體內(nèi)潴留刺激口腔引起口腔潰瘍。糖皮質(zhì)激素在腎病綜合征的治療過程中使用較為廣泛,醫(yī)護(hù)人員須向患者及其家屬詳細(xì)介紹口服該藥及其他藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥,減少患者服藥后因?yàn)椴贿m感而出現(xiàn)的緊張、恐懼等情緒。飲食宜清淡,按時(shí)按量進(jìn)餐,營養(yǎng)均衡,保持足夠的熱量,預(yù)防電解質(zhì)失衡或營養(yǎng)不良。若患者水腫情況加重,出現(xiàn)少尿或無尿時(shí),應(yīng)密切監(jiān)察其尿、血常規(guī)、血清尿素氮、24 h尿蛋白含量、血漿白蛋白及總蛋白以及血清肌酐。對(duì)需要進(jìn)行血液透析的患者,要進(jìn)行嚴(yán)格的心理護(hù)理和健康教育,使患者理解透析治療的必要性和重要性,以積極、樂觀、充滿自信的心態(tài)接受治療。血液透析穿刺導(dǎo)管時(shí),需密切注意出血情況,防止發(fā)生出血,尤其是皮膚、消化道及黏膜等處。限制患者體質(zhì)量和飲水量,教會(huì)患者及家屬正確記錄每日出入量?？蛇x擇的治療包括適量潑尼松、改善飲食、抗凝、抗感染、控制血壓、利尿、擴(kuò)容、提高血漿膠體滲透壓等,可使尿量增加,水腫減輕,白蛋白減少,腎功能恢復(fù)正常。經(jīng)過治療,本研究僅3例患者仍有急性腎衰竭癥狀,但水腫等情況均有所改善。

3.3 電解質(zhì)紊亂的護(hù)理

充分強(qiáng)調(diào)飲食的重要性,防止長期高蛋白飲食引起腎小球硬化,致使腎病綜合征更難治療。觀察患者是否有惡心、嘔吐、厭食、腹脹、頭暈、倦怠、乏力、抽搐、驚厥、精神萎靡、反應(yīng)遲鈍、少尿、低血壓、頑固進(jìn)行性水腫等癥狀,嚴(yán)密檢測(cè)血鉀、血鈉、血鈣、血氯的水平。根據(jù)患者尿量、血壓和水腫情況調(diào)節(jié)飲食,適時(shí)限制或補(bǔ)充水、鈉,避免盲目限制鹽分,鼓勵(lì)患者進(jìn)食清淡易消化、高維生素、高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的水果和蔬菜。腎功能正常時(shí),蛋白質(zhì)攝入量約1.2 g/(kg·d),腎功能不全時(shí),蛋白質(zhì)攝入量<0.8 g/(kg·d),避免油膩、高脂肪和辛辣刺激性食物。高血壓和水腫患者攝入的鹽量應(yīng)<3 g/d,但需避免長期不合理的控制鹽分?jǐn)z取,低鉀時(shí)要補(bǔ)充相應(yīng)的鉀鹽,并補(bǔ)充一定量鈣質(zhì),以防骨質(zhì)疏松。根據(jù)患者飲食習(xí)慣,經(jīng)常變化飲食種類,刺激患者食欲。密切觀察患者的血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)和血漿蛋白等的變化,定期測(cè)量和記錄血壓和體質(zhì)量。經(jīng)過精心護(hù)理和治療,本研究5例患者的電解質(zhì)紊亂情況完全得到控制。

3.4 低蛋白血癥的護(hù)理

糾正蛋白質(zhì)代謝紊亂,減少尿蛋白排泄是關(guān)鍵,同時(shí)還需保證機(jī)體攝取足量蛋白質(zhì)并保證肝臟合成蛋白質(zhì)的功能。主要措施有:通過飲食或藥物調(diào)整蛋白質(zhì)飲食結(jié)構(gòu),將代謝紊亂的影響降到最低;使用可以改善蛋白質(zhì)代謝紊亂的藥物,如黃芪、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶等,也可補(bǔ)充缺乏的鐵、鋅、鈣及活性維生素等。需要注意的是,在臨床上,當(dāng)提供35 kcal/d能量和0.8～1.0 g/(kg·d)蛋白質(zhì)時(shí),白蛋白的合成率與正常值相似,可以達(dá)到降低蛋白質(zhì)分解、改善低蛋白血癥和血脂、平衡正氮的目的。若能量不變,增加的白蛋白>1.2 g/(kg·d),則蛋白質(zhì)合成率降低,引起白蛋白分解和尿蛋白的增加,使低蛋白血癥加重,這可能與高蛋白飲食能激活腎素-血管緊張素系統(tǒng),導(dǎo)致血壓血脂升高、腎功能惡化有關(guān)。因此,本研究將蛋白質(zhì)的補(bǔ)充劑量控制在0.8～1.0 g/(kg·d),同時(shí)加用10～20 g/d氨基酸及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,結(jié)果顯示,5例低蛋白血癥患者的情況均得到有效改善,治療后,無1例復(fù)發(fā)。

3.5 血栓及栓塞的護(hù)理

醫(yī)護(hù)人員要熟悉腦栓塞、肺栓塞、肢體栓塞及腎靜脈栓塞等的臨床癥狀,密切觀察患者病情變化,早期篩查和定期檢測(cè)患者的D-二聚體和血漿白蛋白水平(二者水平變化是血栓發(fā)生的預(yù)測(cè)因素),預(yù)見性發(fā)現(xiàn)血栓和栓塞。減少或避免對(duì)高凝患者施行穿刺或置管,減少血管壁損傷,一旦發(fā)現(xiàn)血栓立即拔管。在疾病許可情況下,可以安排患者定時(shí)定量進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉,增加血管活性和血液循環(huán),減少血栓的發(fā)生。若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)異常現(xiàn)象,立即通知經(jīng)治醫(yī)生,采取相應(yīng)治療和護(hù)理準(zhǔn)備。肝素具有降低血漿黏度和細(xì)胞變形的作用,還可以抗醛固酮,因此有人主張,當(dāng)血漿白蛋白<20 g/L時(shí)即可使用肝素治療,但應(yīng)以預(yù)防為主[12]。已發(fā)生血栓和栓塞的患者,應(yīng)在6 h內(nèi)給與尿激酶、組織型纖溶酶及鏈激酶激活劑溶栓,并持續(xù)半年以上給予抗凝治療?？诜A法林和其他雙香豆素類制劑等抗凝藥比較方便,但半年后若患者癥狀尚未緩解,應(yīng)繼續(xù)用藥,同時(shí)密切檢測(cè)凝血酶原時(shí)間[13]。使用的藥物切勿過量,以防出血。經(jīng)治療,5例患者的血栓和栓塞均被有效溶解,情況穩(wěn)定,未復(fù)發(fā)。

3.6 心理護(hù)理

NS病程長,復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均較高,治療費(fèi)用較高,增加了患者的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),而患者的心理狀態(tài)也是影響臨床療效和疾病預(yù)后的關(guān)鍵因素,因此,無論患者并發(fā)哪種疾病,心理護(hù)理都是必不可少的一環(huán)[14]。首先,向患者講明疾病的發(fā)展情況、治療措施和目的、疾病的預(yù)后等,鼓勵(lì)和支持患者,提高其與疾病斗爭的勇氣和信心,爭取早日康復(fù);其次,醫(yī)護(hù)人員要多與患者交流溝通,充分了解其在不同治療階段的心理和精神狀態(tài),針對(duì)其內(nèi)心擔(dān)憂的問題給予開導(dǎo),協(xié)助患者家屬及相關(guān)人員予以解決,給予患者信賴和安全感,以最大限度減少患者的不良刺激情緒,使其保持樂觀開朗的心態(tài);最后,了解患者的生活習(xí)慣和愛好,給予患者更多的關(guān)心,使患者有一種“賓至如歸”的感覺,這樣可以緩解其緊張、煩躁、焦慮、不安等不良情緒,以安心、積極、自信、樂觀的心態(tài)接受醫(yī)院治療,減少不良反應(yīng)的發(fā)生率。

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