剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩的回顧性分析

馬竹云

（莒縣人民醫(yī)院產(chǎn)科，山東 日照 276500）

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩的回顧性分析

馬竹云

（莒縣人民醫(yī)院產(chǎn)科，山東 日照 276500）

目的探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩的可行性。方法比較兩組孕婦分娩成功率、產(chǎn)時出血量、產(chǎn)程時間、新生兒Apgar評分、住院時間、側(cè)切率等分娩情況及分娩并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察者和對照組分娩成功率分別為85%和88%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組在產(chǎn)程時間、產(chǎn)時出血量、新生兒Apgar評分、住院時間及分娩并發(fā)癥（先兆子宮破裂、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染及新生兒窒息）方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但觀察組側(cè)切率為（56.67%），明顯高于對照組（16.67%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰分娩是可行的，但需嚴(yán)格把握經(jīng)陰的適應(yīng)癥及和禁忌癥，產(chǎn)程中要嚴(yán)密監(jiān)測母兒情況，做好應(yīng)急預(yù)案。

剖宮產(chǎn)術(shù)后；再次妊娠；陰道分娩

隨著“二胎”政策的全面放開，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦相應(yīng)增加，其分娩方式的選擇也成為了我們產(chǎn)科人員研究的熱點[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式有選擇性再次剖宮產(chǎn)（elective repeat cesarean section，ERCS）和剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)（trial of labor after cesarean section，TOLAC）兩種[2]。但剖宮產(chǎn)存在出血量多，組織損傷，住院時間長等問題[3]，故很多瘢痕子宮再次妊娠患者有意愿經(jīng)陰試產(chǎn)。本研究旨在探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的可行性及安全性，現(xiàn)回顧性分析我院2014年～2017年TOLAC患者臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2017年1月在莒縣人民醫(yī)院產(chǎn)科陰道分娩的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦60例為觀察組，年齡23～30歲，平均（25.3±2.1）歲，孕周37～41周，平均（39.5±1.4）周。另選取同期非瘢痕子宮陰道分娩孕婦60例為對照組，年齡22～38歲，平均（29.3±4.2）歲，孕周37～41周，平均平均（39.8±1.5）周。兩組孕婦均無經(jīng)陰分娩禁忌癥，在年齡和孕周資料方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

根據(jù)患者及其家屬有強烈經(jīng)陰道分娩的意愿，予以充分評估，排除經(jīng)陰分娩禁忌，向其講述經(jīng)陰分娩可能存在的風(fēng)險及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，同意并簽署經(jīng)陰分娩知情同意書。做好應(yīng)急預(yù)案。試產(chǎn)時嚴(yán)密觀察孕婦情況，持續(xù)監(jiān)護胎心，觀察子宮收縮及宮頸擴張情況，盡量縮短第二產(chǎn)程。若出現(xiàn)經(jīng)陰分娩困難者需立即中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組孕婦分娩成功率、產(chǎn)程時間長短、產(chǎn)時出血量多少、新生兒Apgar評分、住院時間長短、側(cè)切率等分娩情況及分娩并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 陰道分娩成功率及相關(guān)分娩情況比較

兩組孕婦陰道分娩成功率分別為85%和88%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組產(chǎn)程時間、產(chǎn)時出血量、新生兒Apgar評分、住院時間等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 陰道分娩側(cè)切率及分娩并發(fā)癥比較

兩組陰道分娩側(cè)切率分別為56.67%和16.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但在產(chǎn)后出血、先兆子宮破裂、產(chǎn)后感染及新生兒窒息等并發(fā)癥方面，其發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 陰道分娩成功率及相關(guān)分娩情況比較（±s）

表1 陰道分娩成功率及相關(guān)分娩情況比較（±s）

組別n經(jīng)陰道分娩成功率產(chǎn)程時間（h）產(chǎn)時出血量（mL）新生兒Apgar評分住院時間（d）觀察組6085%9.15±2.52150.30±23.018.64±0.232.54±0.93對照組6088%9.04±1.97147.20±22.508.57±0.312.53±0.89 x2/t0.280.27010.90131.35880.26 P ＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

表2 陰道分娩側(cè)切率及分娩并發(fā)癥比較 [n（%）]

3 討 論

資料顯示侯磊等在研究中得出我國平均剖宮產(chǎn)率在54.472%，其主要原因為無指征剖宮產(chǎn)[4]。隨著政策的改變，瘢痕子宮再次妊娠患者相應(yīng)增加，選擇哪一種分娩方式一直是產(chǎn)科所探討的問題，同時很多孕婦也擔(dān)心瘢痕子宮在試產(chǎn)過程中會發(fā)生子宮破裂的危險，從而選擇再次剖宮產(chǎn)，但再次手術(shù)的同時，同樣也增加了手術(shù)風(fēng)險[5]。有研究顯示，再次剖宮產(chǎn)在手術(shù)時間、出血量、感染、住院費用等方面均明顯高于前次剖宮產(chǎn)，且對子宮損傷較大，部分產(chǎn)婦術(shù)后還會出現(xiàn)切口的持續(xù)疼痛、慢性盆腔痛或子宮活動受限等癥狀[6]。而對有條件的瘢痕子宮再次妊娠進行陰道分娩即可避免再次剖宮產(chǎn)手術(shù)帶來的風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥。

本研究顯示，觀察組孕婦與對照組相比較，兩組孕婦陰道分娩成功率分別為85%和88%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組在產(chǎn)程時間、產(chǎn)時出血量、新生兒Apgar評分、住院時間等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），

在產(chǎn)后出血、先兆子宮破裂、產(chǎn)后感染及新生兒窒息等并發(fā)癥方面，其發(fā)生率比較差異也均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但在會陰側(cè)切方面瘢痕子宮的明顯高于非瘢痕子宮的，這可能與我們盡量縮短第二產(chǎn)程，預(yù)防子宮破裂有關(guān)。本研究中，觀察組經(jīng)陰道分娩成功率為85%，接近文獻報道的研究數(shù)據(jù)：國外瘢痕子宮經(jīng)陰分娩成功率為87%～92.2%，我國在35%～92%[7-8]。本研究中有9例中途轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)手術(shù)，其原因主要有產(chǎn)程停滯（2例），破膜后羊水Ⅲ度污染（2例），試產(chǎn)過程中胎兒窘迫（2例），不能耐受宮縮疼痛中途強烈要求轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)（3例），這表明瘢痕子宮孕婦在經(jīng)陰道試產(chǎn)過程中經(jīng)嚴(yán)格準(zhǔn)備并掌握適應(yīng)癥的情況下是可行的。

通過本研究的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在目前生育小高峰下，對于那些有經(jīng)陰分娩意愿的孕婦，在經(jīng)過充分評估并嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥的情況下，證明瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩是一種安全有效的分娩方式，它在降低剖宮產(chǎn)率的同時，還可改善母嬰預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 陳金紅,吳明勇,沈曉燕,等.瘢痕子宮不同引產(chǎn)方法的結(jié)局分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2014,52(15):31-37.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會產(chǎn)科學(xué)組,剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識(2016)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2016,51(8):561-564.

[3] Mone F,Harrity C,Toner B,et al.Predicting why women have elective repeal cesarean deliveries and predictors of successful vaginal birth after cesarean[J] .Int J Gynaecol Obstet,2014,126(1):67-69.

[4] 侯 磊,李光輝,鄒麗穎,等.全國剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比調(diào)查的多中心研究[J] 中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(10):728-735.

[5] Beucher G,Doley P,Levy- Thissier S,et a1.Maternal benefits and risks of trial of labor versus elective repeat caesarean delivery in women with a previous caesarean delivery[J].J Gynecol Obstet Biol Reprod(Paris),2012,41(8):708-726.

[6] 花茂方.150例瘢痕子宮再度妊娠自然分娩的產(chǎn)科風(fēng)險評估[J].中國婦幼保健,2013,28(8):1246-1248.

[7] 陳敦金,何玉甜.剖宮產(chǎn)后再次陰道分娩[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2012,28(2):103-105.

[8] 李海英,劉小瑜.瘢痕子宮妊娠經(jīng)陰道分娩113例臨床分析[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科,2014,6(6):53-54.

本文編輯：劉帥帥

Retrospective analysis of vaginal delivery after cesarean section

MA Zhu-yun
(Juxian People's Hospital obstetrics,Shandong Rizhao 276500,China)

ObjectiveTo investigate the feasibility of vaginal delivery after cesarean section.MethodsMaking a comparison two groups of pregnant women’s delivery success rate, postpartum hemorrhage volume, duration of labor, neonatal Apgar score, hospitalization time, side cutting rate and other delivery and complications of childbirth.ResultsThe successful delivery rates of the observer and the control group were 85% and 88%, respectively. There is no statistically significance of the difference. (P＞0.05),there was no statistically significant difference (P＞0.05)between the two groups on the labor time, output volume, neonatal apgar score, hospitalization time and birth complications (postpartum hemorrhage, uterine rupture, postpartum urinary retention, puerperal infection and neonatal asphyxia) ;But the lateral resection rate of the observation group was 56.67%, which was significantly higher than that of the control group (16.67%), the difference was statistically significant (P＜0.05).ConclusionThe vaginal delivery after cesarean section is feasible, but the indications and contraindications should be strictly controlled, and the mother and fetus should be closely monitored during the birth, so as to make emergency plans.

Scared uterus;Pregnancy again;Vaginal delivery

R714.3

B

ISSN.2095-8803.2017.07.3.02