重組改構(gòu)人腫瘤壞死因子和奈達鉑分別胸腔灌注治療惡性胸腔積液的觀察

黃曉慧，陳旻旻，何昭锜，賴朝麗

（梁平區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶 405200）

重組改構(gòu)人腫瘤壞死因子和奈達鉑分別胸腔灌注治療惡性胸腔積液的觀察

黃曉慧，陳旻旻，何昭锜，賴朝麗

（梁平區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶 405200）

目的 觀察比較重組改構(gòu)人腫瘤壞死因子（rmhTNF）和奈達鉑分別胸腔灌注治療惡性胸腔積液的有效性和安全性。方法 將60例伴有惡性胸腔積液的晚期惡性腫瘤患者隨機分為觀察組（30例）和對照組（30例）。每組都充分引流胸水，觀察組給予rmhTNF300萬IU/次（d1、4、7、10），注藥3～4次為1療程；對照組，每周給予奈達鉑80～100 mg/次，3～4周為1療程。評價近期療效、生活質(zhì)量以及毒副反應(yīng)。結(jié)果 治療組有效率（80.00%）對照組（76.67%），無顯著差異性（P＞0.1）；就毒副作用，治療組和對照組分別觀察統(tǒng)計其發(fā)生的毒副作用，主要包括骨髓抑制、肝腎毒性、惡心嘔吐、疼痛，其差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.1）。結(jié)論 rmhTN相比較于奈達鉑胸腔灌注給藥不能更加有效控制惡性胸水，且毒副作用、不良反應(yīng)無顯著差異性，兩者均能提升患者生存質(zhì)量、延長生命，均適合臨床推薦使用。

惡性胸腔積液；重組人腫瘤壞死因子；奈達鉑；化學療法；局部灌注

惡性胸腔積液（malignant pleural effusion，MPE）[1]，占全部胸腔積液的1/3～1/2，是多種晚期腫瘤常見的并發(fā)癥，出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、胸痛等癥狀，影響心肺的正常功能，進而加重病情，甚至危及患者的生命。因為MPE在肺癌患者中預(yù)后差，控制胸腔積液有助于改善患者生活質(zhì)量，所以控制胸腔積液是重要任務(wù)[2]。臨床上采用的治療MPE的方法有：胸腔穿刺術(shù)，胸膜腔插管引流（該項目采用深靜脈導(dǎo)管包行胸腔穿刺置管術(shù)）、化學性胸膜固定術(shù)和胸腔內(nèi)灌注抗腫瘤劑，如：順鉑、絲裂霉素C、貝伐單抗等腔內(nèi)使用，但大多效果不佳，不良反應(yīng)明顯、患者耐受性差、復(fù)發(fā)率高。近年來針對惡性胸腔積液的胸腔內(nèi)灌注治療的對比研究較多，多個研究表明重組改構(gòu)人腫瘤壞死因子治療惡性胸腔積液效果較為滿意，但存在費用高昂的問題。奈達鉑為新一代鉑類藥物，主要用于頭頸部癌、小細胞肺癌、非小細胞肺癌、食管癌等實體瘤，其不良反應(yīng)相對于順鉑低，既往有對比研究表明奈達鉑胸腔內(nèi)灌注較順鉑有更好的有效性及安全性。但缺乏重組改構(gòu)人腫瘤壞死因子與奈達鉑的對比研究。本研究比較了重組改構(gòu)人腫瘤壞死因子與奈達鉑胸腔內(nèi)灌注有效效和安全性，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月～2017年6月在重慶市梁平縣（區(qū)）人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科及腫瘤科住院及門診治療的60例伴惡性胸腔積液的晚期肺癌患者，男22例，女38例，年齡40～70歲，中位年齡64歲。納入標準：①所有患者肺癌惡性胸腔積液經(jīng)臨床確診；②體力狀況尚好ECOG評分0～2分；③預(yù)計生存期≥3個月；④年齡18～70歲，性別不限；⑤肝腎功能、心功能基本正常；⑥患者或其家屬對本研究知情，簽署知情同意書。排除標準：①有TNF及其衍生物、鉑類藥物過敏史；②化療禁忌癥；③研究者認為患者不宜參加本試驗的其它情況。兩組患者的選擇無差異統(tǒng)計學意義（P＞0.1）。

1.2 方法

兩組患者均在彩超下進行定位明確胸水情況，采取胸腔穿刺置管（深靜脈置管包）術(shù)，術(shù)后進行持續(xù)胸腔積液引流[3]，引流的速度、量適宜，至每日引流胸水量＜200 ml、復(fù)查胸腔彩超證實為少量胸腔積液。治療方法：觀察組：給予rmhTNF300萬IU/次（d1、4、7、10），注藥3～4次為1療程；對照組，每周給予奈達鉑80～100 g/次，3～4周為1療程。所有患者胸腔內(nèi)注藥后夾管48小時后再放管引流，并在注藥后2小時內(nèi)每15分鐘按患側(cè)位-健側(cè)位-仰臥位-俯臥位-直立位變換體位2次。治療期間、治療結(jié)束7天、治療結(jié)束28±7天分別評價療效、生活質(zhì)量以及毒副反應(yīng)。

1.3 評級標準

依照世界衛(wèi)生組織（WHO）的療效標準進行判斷[4]，完全緩解（CR）：經(jīng)治療后，胸腔積液完全消失，臨床癥狀緩解且可以維持時間＞4周；部分緩解（PR）：經(jīng)治療后，胸腔積液減少程度≥50%，臨床癥狀緩解且維持時間＞4周；未緩解（NC）：經(jīng)治療后，胸腔積液又迅速出現(xiàn)，或是減少程度＜50%，并且4周內(nèi)再次復(fù)發(fā)，需要再次抽液。生活質(zhì)量評價：生活質(zhì)量評分（QOL評分）對患者治療后的生活質(zhì)量進行評價。總分0～60分，評分越高表明患者生活質(zhì)量越好。統(tǒng)計分析主要針對兩組患者治療后的緩解率、不良反應(yīng)、生活質(zhì)量改善情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)資料進行統(tǒng)計分析，采用x2檢驗、軼和檢驗，P＞0.1為無統(tǒng)計學意義，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 近期療效

對于兩組患者的緩解情況，按照WHO的療效評價標準，治療組CR11例、PR13例、有效率為80.00%；對照組者CR10例、PR13例，有效率為76.67%。經(jīng)假設(shè)檢驗，分析得出x2=0.0，P＞0.1，考慮兩組數(shù)據(jù)的差異無統(tǒng)計學意義，考慮兩種方法不具有明顯差異性，具體資料分析結(jié)果見表1。

表1 治療組與對照組患者療效比較（n）

2.2 不良反應(yīng)

經(jīng)檢驗，治療組患者和對照組患者在四種類別的毒性作用程度（骨髓抑制、肝腎毒性、惡心嘔吐、胸痛）差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.1），考慮兩種方法不具有明顯差異性，具體統(tǒng)計結(jié)果見表2。

表2 治療組與對照組患者不良反應(yīng)比較（n）

2.3 生活質(zhì)量改善

依照QOL評分，比較患者治療前后生活質(zhì)量評分，治療組生活質(zhì)量評分改善率為36.67%，對照組生活質(zhì)量評分改善率為30.3%。初步評價，兩組差異不明顯，經(jīng)假設(shè)檢驗，兩組患者的生活質(zhì)量評分改善差異無統(tǒng)計學意義（x2=0.0，P＞0.1），具體結(jié)果見表3。

表3 治療組與對照組改善率比較（n）

3 討 論

惡性胸腔積液患者常常因為反復(fù)放胸水引起蛋白質(zhì)的丟失、電解質(zhì)紊亂、免疫抑制及體質(zhì)下降，而導(dǎo)致加重病情，縮短生存率，以往胸腔內(nèi)局部注入順鉑、貝伐單抗等藥物治療惡性胸水，不良反應(yīng)較大，療效也不確切。從上世紀70年代開始有臨床實驗觀察到在腫瘤內(nèi)注入TNF，具有不錯的抗腫瘤效果，但是不良反應(yīng)較嚴重，而rmTNF是TNF的衍生物，具有高效、低毒的特點[5-7]。國外有研究表明，重組改構(gòu)人腫瘤壞死因子胸腔內(nèi)注入治療癌性胸水的有效率高達87%，對于復(fù)發(fā)難治性胸水仍有高達86%的有效率；TNF-α是目前發(fā)現(xiàn)的具有最強抗腫瘤作用的細胞因子，是唯一一個有直接殺傷腫瘤細胞的因子，其作用機理主要為以下幾點：①與TNF受體結(jié)合，進而抑制腫瘤細胞生長，還可以誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡的作用；②損傷腫瘤的血液供應(yīng)系統(tǒng)從而導(dǎo)致腫瘤壞死，主要是因為它能摧毀實體瘤周圍的血管上皮組織，并通過血栓的形成，阻斷血液供應(yīng)，最終導(dǎo)致腫瘤的壞死、消退和消失；③引起機體的免疫系統(tǒng)和腫瘤局部的炎癥反應(yīng)從而發(fā)揮抗腫瘤作用；④逆轉(zhuǎn)腫瘤細胞的耐藥性，增加對化療藥物的敏感性；⑤提升化療藥在腫瘤內(nèi)的濃度[8-9]。奈達鉑相較于順鉑是一種療效好、毒副反應(yīng)輕的新一代鉑類抗癌藥，臨床前和臨床試驗證明奈達鉑對于實體瘤有很好的療效[10]，奈達鉑水溶性高，對于順鉑耐藥的非小細胞肺癌仍可起到一定的療效。通過本研究的對比，可看到使重組改構(gòu)人腫瘤壞死因子和奈達鉑行惡性胸腔積液灌注治療均能起到較好的效果，且不良反應(yīng)輕微，僅奈達鉑組出現(xiàn)II級骨髓抑制病例，予以對癥處理后緩解，所以可以在臨床上推廣使用以上兩種藥物。

[1] Fang SC,ZhangHT,HuHD,eral.Effct of Endostar combined with angiopoietin-2 inhibitor on malignant pleural effusion in mice[J]. Med Oncol,2015,32(1):410.

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[3] 康艷霞,閔 婕,附 艦,等.重組人血管內(nèi)皮抑素聯(lián)合順鉑胸腔聶循環(huán)熱灌注治療肺癌合并惡性胸腔積液的療效觀察[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學,2013,21(11):2485-2487.

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司,中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范(第9分冊)[S].北京:北京醫(yī)科大學中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社,1991:15.

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本文編輯：吳 衛(wèi)

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ISSN.2095-8242.2017.033.6505.02