濾泡樹突狀細(xì)胞肉瘤并發(fā)副腫瘤性天皰瘡1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張克韜 蘇正 張華耀 楊尚霖 劉建平*

濾泡樹突狀細(xì)胞肉瘤并發(fā)副腫瘤性天皰瘡1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張克韜1蘇正2張華耀3楊尚霖4劉建平1*

目的報(bào)告1例濾泡樹突狀細(xì)胞肉瘤并發(fā)副腫瘤性天皰瘡的臨床表現(xiàn)及臨床治療，從而提高對(duì)該疾病多樣臨床表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，避免誤診、漏診的發(fā)生并完善相關(guān)診治。方法分析1例濾泡樹突狀細(xì)胞肉瘤并發(fā)副腫瘤性天皰瘡的臨床表現(xiàn)及臨床治療并查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料。結(jié)果此例是來(lái)自淋巴結(jié)外部的濾泡性樹突狀細(xì)胞肉瘤，因其細(xì)胞邊界不清，明顯的異型和有絲分裂而具有較高的腫瘤惡性程度，手術(shù)后患者的狀態(tài)逐漸惡化。結(jié)論對(duì)于局限性病變，手術(shù)切除是首選治療方式。但單純手術(shù)具有較高的局部復(fù)發(fā)率，鞏固性放療可降低手術(shù)患者的局部復(fù)發(fā)率，并延長(zhǎng)其無(wú)病生存期。對(duì)全身播散性FDCS（多處淋巴結(jié)腫大）、有巨大腫塊或手術(shù)未能根治的患者，需要進(jìn)行有效的聯(lián)合化療。

濾泡樹突狀細(xì)胞；副腫瘤；天皰瘡

濾泡樹突狀細(xì)胞肉瘤（follicular dendritic cell sarcoma，F(xiàn)DCS）是一類罕見的腫瘤，自1986年Monda等［1］首次描述該病以來(lái)，F(xiàn)DCS仍為極罕見的腫瘤，且經(jīng)常被誤診，截止到目前在全世界范圍內(nèi)共報(bào)道了約150例［2，3］。FDCS最常見的臨床表現(xiàn)為生長(zhǎng)緩慢的無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，大多數(shù)發(fā)生于頸部淋巴結(jié)［4］，也可發(fā)生于腋窩和縱膈，但發(fā)生于結(jié)外的FDCS報(bào)道極少，最近筆者收治1例發(fā)生于上腹部、惡性度高的濾泡樹突狀細(xì)胞肉瘤并發(fā)副腫瘤天皰瘡患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例一般資料

患者男，43歲，入院前兩月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)舌部口腔內(nèi)水皰、糜爛，伴疼痛，未予重視，逐漸累及唇紅，出現(xiàn)嘴唇糜爛結(jié)血痂，伴眼瞼水腫，球結(jié)膜充血，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，未明確診斷，給予消炎、補(bǔ)液治療，無(wú)明顯效果，出院后自敷中藥，病情繼續(xù)發(fā)展，皮損累及軀干四肢。患者自患病以來(lái)，一直伴隨畏寒，發(fā)熱，體溫最高時(shí)39℃，咳嗽、咳痰等不適，無(wú)法進(jìn)食，體重顯著減輕。既往體健。入院查體：一般情況差，淺表淋巴結(jié)不增大，系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查：雙眼瞼稍水腫，球結(jié)合膜充血，瞼緣糜爛?？诖矫訝€滲出，結(jié)黑色痂，口腔內(nèi)可見大小不一水皰、糜爛，張口不適。軀干四肢皮膚大片密集點(diǎn)狀糜爛伴厚層鱗屑，部分水皰，尼氏征（+）。（圖1：A、B、C、D）

圖1 副腫瘤性天皰瘡患者頭頸部、胸腹部、手背及足背皮損A口唇和頸部腫脹、糜爛，表面有血痂；B胸腹部大片密集點(diǎn)狀糜爛伴厚層鱗屑，部分水皰；C手背密集點(diǎn)狀糜爛、丘疹和斑疹；D足背散在片狀糜爛

圖2 術(shù)后一周左右，病情進(jìn)行性惡化，皮膚出現(xiàn)大面積糜爛、滲血，伴難聞異味，患者手術(shù)切口崩開，腹膜和腸管突出（圖中箭頭所示為突出的腸管）

1.2 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)中白細(xì)胞2.70× 109/L，血紅蛋白98 g/L，血小板499×109/L，谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶49 U/L，血清鉀3.41 mmol/L，血清氯96.6 mmol/L，血清鈣1.93mmol/L，總蛋白46.1 g/L，白蛋白26.9 g/L，癌胚抗原9.7 ng/mL，糖類抗原125：52.6 U/mL；糖類抗原72?4：19.3 U/mL，C反應(yīng)蛋白69.90mg/L。尿檢B，乙型三對(duì)，糞便分析，性病三項(xiàng)，呼吸道十項(xiàng)，EB病毒IgA抗體，胸片均未見明顯異常。水皰處皮膚組織病理檢查示：基底層水皰或裂隙，基底細(xì)胞呈絨毛狀向表皮方向突出，上方散在棘層松解細(xì)胞，病變累及毛囊導(dǎo)管上皮；真皮淺層血管周淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、嗜酸性白細(xì)胞浸潤(rùn)。（圖5）。CT和MR平掃+增強(qiáng)示胃小彎、肝左葉及胰體之間異常信號(hào)灶，大小49mm×44mm× 54 mm，考慮為腹膜后來(lái)源的巨淋巴結(jié)增生癥（Castleman?。┛赡苄源螅▓D3：A、B）。

圖3 A T2W I，MR影像學(xué)圖片；B CT平掃（圖中箭頭標(biāo)注為腫瘤的位置）

1.3 治療經(jīng)過

手術(shù)前5天，每天靜脈給予丙種免疫球蛋白8瓶滴注［5］，以中和手術(shù)期間從腫瘤中釋放的抗體，防止發(fā)生阻塞性支氣管炎（BO），并口服甲潑尼松龍10mg/d，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激能力［6］。手術(shù)過程中見胃小彎上、左肝緣下、胰腺前一直徑約5 cm腫物，質(zhì)地硬，中間白色，懷疑為腫瘤壞死鈣化灶，腫物有3條較粗的供應(yīng)血管，血供豐富；胃左動(dòng)脈處有4顆大小不一的淋巴結(jié)，胰腺上緣有1顆直徑約1 cm大小淋巴結(jié)，靠近腹腔干有一顆直徑約2 cm大小淋巴結(jié)（圖4：B），其余地方未發(fā)現(xiàn)腫瘤和腫大淋巴結(jié)，根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果，決定行腹腔動(dòng)脈干旁腫物切除術(shù)+腫物周圍淋巴結(jié)切除術(shù)，沿著腫物周圍分離切除腫物，打開胃小彎漿膜層，剝離胃小彎處4顆淋巴結(jié)，細(xì)致小心分離胰腺上緣淋巴結(jié)并切除。術(shù)后當(dāng)天繼續(xù)給予氫化可的松注射液100 mg靜脈泵入并維持24 h，后改為地塞米松注射液10mg/d維持治療，破潰的皮膚表面以藻酸鹽敷料和凡士林紗覆蓋護(hù)理，并給與頭孢類抗生素和甲硝唑注射液預(yù)防感染。但手術(shù)后一周左右患者病情進(jìn)行性惡化，口腔黏膜、唇紅見散在糜爛面增多，無(wú)活動(dòng)性出血，部分糜爛面結(jié)血痂；軀干背部仍見較多糜爛面，滲血、滲液明顯，伴難聞異味。四肢皮疹較前嚴(yán)重。腹部傷口紗條引流滲液明顯，為膿性液體。手術(shù)切口崩開，腹膜和腸管突出，患者處于嚴(yán)重的消耗狀態(tài)，惡液質(zhì)，術(shù)后十余天患者因多器官功能衰竭伴嚴(yán)重的全身感染而死亡。（圖2：A、B）。

圖4 A、B手術(shù)過程中所見腫瘤的位置和形態(tài)以及手術(shù)切除的淋巴結(jié)

圖5 鏡下所見：基底層上水皰或裂隙，基底細(xì)胞呈絨毛狀向表皮方向突起，上方散在棘刺松解細(xì)胞，病變累及毛囊導(dǎo)管上皮。真皮淺層血管周淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、嗜酸性白細(xì)胞浸潤(rùn)

圖6可見腫瘤由增生的梭形細(xì)胞和卵圓形細(xì)胞組成，細(xì)胞界限不清，異型性明顯，核分裂像易見圖7 細(xì)胞呈束狀、360度漩渦狀排列，可見多核細(xì)胞

圖6可見腫瘤由增生的梭形細(xì)胞和卵圓形細(xì)胞組成，細(xì)胞界限不清，異型性明顯，核分裂像易見圖7 細(xì)胞呈束狀、360度漩渦狀排列，可見多核細(xì)胞

圖8 可見殘存的小淋巴細(xì)胞，圍繞血管周圍分布

1.4 病理診斷

腫瘤組織病理檢查其改變符合淋巴結(jié)濾泡樹突狀細(xì)胞肉瘤。手術(shù)標(biāo)本切片染色可見腫瘤由增生的梭形細(xì)胞和卵圓形細(xì)胞組成，細(xì)胞界限不清，異型性明顯，核分裂像易見（圖6：A、B）；細(xì)胞呈束狀、360度漩渦狀排列，可見多核細(xì)胞（圖7）；可見殘存的小淋巴細(xì)胞，圍繞血管周圍分布（圖8）。免疫組化多種濾泡樹突細(xì)胞的標(biāo)記物：CD21（+）、CD23（+）（圖10：A、B），CD3、CD20、CD35均（?）；其他標(biāo)記物Vimentin（+）、EMA（+），Ki?67約3%陽(yáng)性。手術(shù)切除腫瘤后皮損明顯好轉(zhuǎn)，面部、胸部、背部皮損漸愈合。但手術(shù)后一周左右患者病情進(jìn)行性惡化。

2 討論

FDCS的病因和發(fā)病機(jī)制尚未明確［7］。目前報(bào)道的數(shù)十余例患者中，有13例病前或同時(shí)患有局限型或多中心型的Castleman病，而且FDCS的發(fā)生部位與Castleman病相同。Castleman病是原因未明的反應(yīng)性淋巴結(jié)病之一，臨床上表現(xiàn)為淺表或深部淋巴結(jié)腫大。其病理表現(xiàn)為淋巴濾泡、血管及漿細(xì)胞呈不同程度的增生。因此推測(cè)，F(xiàn)DCS的發(fā)生可能與Castleman病存在一定相關(guān)性，但目前證實(shí)由Castleman病進(jìn)展為FDCS的僅有2例。Chan等［8］對(duì)1例發(fā)生于鼻咽的透明管亞型Castleman?。╤yaline?vascular cast?leman disease，HVCD）做連續(xù)性跟蹤研究顯示，提示HVCD是FDCS的前驅(qū)性病變。本例病人在診斷為濾泡樹突狀細(xì)胞肉瘤的同時(shí)合并有Castleman病，但該患者的濾泡樹突狀細(xì)胞肉瘤是否由Castleman病發(fā)展而來(lái)尚需要進(jìn)一步的研究。

目前，F(xiàn)DCS的最佳治療方案仍在摸索之中，手術(shù)、放療和化療在其治療中的地位尚未明確。但較為一致的看法是，對(duì)于局限性病變，手術(shù)切除是首選治療方式［9］。但單純手術(shù)具有較高的局部復(fù)發(fā)率，鞏固性放療可降低手術(shù)患者的局部復(fù)發(fā)率，并延長(zhǎng)其無(wú)病生存期。對(duì)全身播散性FDCS（多處淋巴結(jié)腫大）、有巨大腫塊或手術(shù)未能根治的患者，需要進(jìn)行有效的聯(lián)合化療。目前報(bào)道最多的是用于治療非霍奇金淋巴瘤的以CHOP（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿、強(qiáng)的松）為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案，一般給予3～6周期的治療。但有資料顯示［10］，這些化療方案對(duì)FDCS均不能產(chǎn)生持久的抗腫瘤效應(yīng)，其遠(yuǎn)期療效不理想。因此，還需繼續(xù)研究有利于長(zhǎng)期緩解和延長(zhǎng)生存期的治療方案。

縱觀國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)［11，12］發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)已經(jīng)報(bào)道診斷為濾泡樹突狀細(xì)胞肉瘤的所有患者腫瘤惡性度均較低，經(jīng)過手術(shù)、放療和化療等綜合治療后，大多愈后良好，但本文中報(bào)道的1例患者腫瘤核分裂像多見、細(xì)胞異型性明顯，惡性度高，手術(shù)治療后病情仍進(jìn)行性惡化。筆者認(rèn)為可能有以下原因：①腫瘤惡性度高，術(shù)前可能已經(jīng)侵犯鄰近組織或器官；②手術(shù)切除腫瘤后，殘存的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶繼續(xù)生長(zhǎng)并發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③腫瘤切除后，體內(nèi)仍殘留大量腫瘤釋放的抗體；④復(fù)發(fā)腫瘤不斷的釋放一系列細(xì)胞因子和激素樣物質(zhì)，促進(jìn)病情惡化；⑤患者處于腫瘤消耗狀態(tài)，抵抗力極差，副腫瘤性天皰瘡癥狀使患者更容易被細(xì)菌感染引起全身炎癥反應(yīng)綜合癥；⑥術(shù)前、術(shù)后長(zhǎng)期使用激素導(dǎo)致患者免疫功能低下。

［1］Monda L，Warnke R，Rosai J.A primary lymph node malignancy with features suggestive of dendritic reticulum cell differentiation.A reportof 4 cases［J］.Am JPathol，1986，122（3）：562?572.

［2］Yamada H，Nobeyama Y，Matsuo K，et al.A case of paraneoplastic pemphigus associated with triplemalignancies in combination with antilaminin?332 mucous membrane pemphigoid［J］.Br JDermatol，2012，166（1）：230?231.

［3］Baghmar S，Kumar S，Gupta SD，et al.Follicular dendritic cell sarcoma with paraneoplatic pemphigus：Rare case and a brief review of literature［J］.Indian JMed Paediatr Oncol，2013，34（4）：317?319.

［4］徐娟，王京，郭娜，等.伴發(fā)濾泡樹突狀細(xì)胞肉瘤的副腫瘤天皰瘡1例報(bào)告［J］.嶺南皮膚性病科雜志，2009，16（6）：365?368.

［5］Wang L，Deng H，Mao M.Paraneoplastic pemphigus and myasthenia gravis，associated with inflammatory pseudotumor?like follicular dendritic cell sarcoma：response to rituximab［J］. Clin Case Rep，2016，4（8）：797?799.

［6］Liu KL，Shen JL，Yang CS，et al.Paraneoplastic pemphigus as the firstmanifestation of follicular dendritic cell sarcoma［J］.J Dtsch DermatolGes，2014，12（1）：68?71.

［7］Sugiura K，Koga H，Ishikawa R，et al.Paraneoplastic pemphigus with anti?laminin?332 autoantibodies in a patient with follicular dendritic cell sarcoma［J］.JAMA Dermatol，2013，149（1）：111?113.

［8］Chan AC，Chan KW，Chan JK，et al.Development of follicular dendritic cell sarcoma in hyaline?vascular Castleman's disease of the nasopharynx：tracing its evolution by sequential biopsies［J］.Histopathology，2001，38（6）：510?518.

［9］Hwang YY，Chan JC，Trendell?Smith NJ，et al.Recalcitrant paraneoplastic pemphigus associated with follicular dendritic cell sarcoma：response to prolonged rituximab and ciclosporin therapy［J］.Intern Med J，2014，44（11）：1145?1146.

［10］Krogel C，F(xiàn)ischer T，Heidel F.Severe paraneoplastic pemphigus in a patient with follicular lymphoma［J］.Eur J Haematol，2010，84（4）：365.

［11］Choi Y，Nam KH，Lee JB，et al.Retrospective analysis of 12 Korean patients with paraneoplastic pemphigus［J］.J Dermatol，2012，39（12）：973?981.

［12］許可見，李漢忠，師杰，等，濾泡樹突狀細(xì)胞肉瘤相關(guān)的副腫瘤天皰瘡［J］.臨床皮膚科雜志，2006，35（12）：794?796.

Follicular dendritic cell sarcoma comp licated w ith paraneop lastic pemphigus：a case report and literature review

ZHANGKetao，SUZheng，LIUJianping，YANGShanglinlin，LIUJianping.
1Department ofHepatobiliary Surgery，Sun Yat?sen Memorial Hospital ofSun Yat?sen University，Guangzhou 510120，China；2Department of Hepatobiliary Surgery，Guizhou Provincial People's Hospital，Guiyang，Guizhou 550000，China；3Department ofBreast and Thyroid Surgery，The Third People's Hospital ofDongguan，Dongguan，Guangdong 523000，China；4Department of Hepatobiliary Surgery，The Second People's Hospital of Foshan，F(xiàn)oshan，Guangdong 528000，China；Correspording author:LIU Jianping, liuzhunlong@126.com

Objective to report one case of follicular dendritic cell sarcoma complicated with paraneoplastic pemphigus clinical manifestations and clinical treatment,so as to improve the understanding of the disease's clinicalmanifestations,to avoidmisdiagnosisandmissed diagnosis.Methods The clinical data including themanifestation and surgical treatment in one case of follicular dendritic cell sarcoma complicated with paraneoplastic pemphiguswas introduced and analyzed,and the present related documents was review.Results Pathological findings showed the tumor arised from follicular dendritic cell sarcoma outside the lymph node,and the tumor cell boundary was unclear and had obvious atypia and mitosis.Because of the high malignancy of the tumor,the patient's condition deteriorated gradually. Conclusion For localized lesions,surgical resection is the preferred treatment for Follicular dendritic cell sarcoma complicated with paraneoplastic pemphigus.But surgery alone has a high local recurrence rate,consolidation radiotherapy can reduce the local recurrence rate of patientswith surgery and extend its disease?free survival.For patientswith systemic diffuse FDCS(multiple lymphadenopathy),there is a huge massorsurgery can notcure patients,theneed foreffective combination chemotherapy.

follicular dendritic cells;paraneoplastic;pemphigus

R659

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.04.0228

2017?05?28）

廣州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（201508020076）

1510120廣州中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院膽胰外科；2550000貴州貴陽(yáng)貴州省人民醫(yī)院肝膽外科；3523000廣東東莞東莞市第三醫(yī)院甲乳外科；4528000廣東佛山佛山市人民醫(yī)院肝膽外科

*通訊作者：劉建平，Email：liuzhunlong@126.com