單側(cè)TKA術中氨甲環(huán)酸灌注關節(jié)腔對術后出血影響及安全評估

胡志剛 王新亮 陳 銘 張光明

單側(cè)TKA術中氨甲環(huán)酸灌注關節(jié)腔對術后出血影響及安全評估

胡志剛 王新亮 陳 銘 張光明*

目的探討單側(cè)TKA手術中氨甲環(huán)酸灌注關節(jié)腔對術后出血影響及安全評估。方法分析我院2014年6月至2016年6月中因膝關節(jié)炎行膝關節(jié)置換手術的60名患者，在手術過程中使用氨甲環(huán)酸灌注關節(jié)腔的手術30例，沒有使用氨甲環(huán)酸注射關節(jié)腔的手術30例，分為觀察組與對照組兩組：觀察組，在關閉關節(jié)腔后經(jīng)引流管注射溶有1 g氨甲環(huán)酸的生理鹽水20 mL；對照組，關閉關節(jié)腔后經(jīng)引流管灌注20mL生理鹽水。手術后閉合引流4 h，比較手術后兩組患者24 h引流量、隱性失血量、總失血量，同時評估手術后兩組患者是否出現(xiàn)下肢深靜脈血栓。結果手術后觀察組24 h引流量、總失血量及隱性失血量均顯著少于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組患者術后均沒有發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓發(fā)生。結論單側(cè)膝關節(jié)置換術后關節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸能減少出血，可能不會增加深靜脈血栓風險。

膝關節(jié)置換；氨甲環(huán)酸；失血量；關節(jié)腔；靜脈血栓栓塞

人工關節(jié)置換技術已經(jīng)廣泛的應用，其手術技術成熟，接受TKA的患者越來越多。但TKA手術創(chuàng)傷面大、出血多、止血難，手術后出血一直是關節(jié)骨科醫(yī)生遇到的難題，軟組織和截骨面出血是全膝關節(jié)置換手術后失血的主要原因。因此臨床常采用術中低壓麻醉、術后彈力包扎、自體血回輸［1］、股骨遠端髓腔封閉［2］、引流管夾閉［3］、關節(jié)內(nèi)注射氨甲環(huán)酸、關節(jié)周圍冰敷等方法來減少術后出血。氨甲環(huán)酸是一種人工合成抗纖溶藥，通過抑制纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，進而抑制纖溶酶原清除纖維蛋白原及纖維蛋白的能力而發(fā)揮抗纖溶作用。本研究觀察了單側(cè)全膝關節(jié)置換手術中關節(jié)腔采用氨甲環(huán)酸灌注對術后出血影響及安全?，F(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2014年6月至2016年6月收治的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者60例，根據(jù)是否應用氨甲環(huán)酸灌注關節(jié)腔分為觀察組和對照組兩組（每組30例）。男7例，女53例，年齡62～76歲，平均年齡66.8歲，手術采用椎管內(nèi)麻醉，由同一組醫(yī)生完成手術，使用同一家公司假體，髕骨未行置換。納入標準：①成年膝骨關節(jié)炎患者，男女不限；②X線片顯示，Kellgren?Lawrence分級［4］達到Ⅲ～Ⅳ級；③未服用影響凝血系統(tǒng)的藥物或停藥＞1周；④血凝檢查在正常范圍。排除標準：①對氨甲環(huán)酸過敏；②凝血機制異常；③合并嚴重心腦血管或其他系統(tǒng)基礎疾?。虎芗韧邢リP節(jié)手術史。

1.2 手術方法及術后處理

術前完善相關檢查，并嚴格排除各項手術禁忌證，手術均由同一組醫(yī)師采用同樣手術方法完成。手術前應用充氣式止血帶，壓力280mmHg。所有關節(jié)假體均采用骨水泥型人工膝關節(jié)，經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路，取膝關節(jié)正中切口，均未置換髕骨而予髕骨修整及髕周去神經(jīng)化，手術均在90min內(nèi)完成。截骨完成后，脈沖槍沖洗松質(zhì)骨面，擦干水及清理周圍碎骨，隨后依次安裝脛骨假體和股骨假體，放置引流管1根，縫合關節(jié)囊，逐層關閉切口。觀察組通過引流管向關節(jié)腔內(nèi)注射20mL溶有1 g氨甲環(huán)酸的生理鹽水，術后夾閉引流管4 h后放開；對照組通過引流管直接向關節(jié)腔內(nèi)注射生理鹽水20mL，同樣夾閉引流管4 h后放開，手術后引流管留置24 h，記錄患者手術后顯性失血量、隱形失血量及總失血量，術后常規(guī)復查血常規(guī)，麻醉清醒后，囑患者行踝泵以及肌肉等長收縮鍛煉。術后第2～3天助行器輔助下地適度活動鍛煉，術后約14天拆線。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組患者顯性失血量、隱形失血量，失血總量的差異。術后總的失血量（包括顯性出血與隱性出血）通過引流量的變化和術后患者血紅蛋白、紅細胞壓積的改變來推算估計［5，6］。總計失血量＝血體積改變（或稱總計丟失紅細胞體積）+輸血量。其中，血體積改變（總計丟失紅細胞體積）＝患者血容量×（術前紅細胞壓積?術后紅細胞壓積）/（術前Hct＋術后Hct/2）。而患者血容量：男性（L）＝身高（m）3×0.3669＋體重（kg）×0.03219＋0.6041；女性（L）＝身高（m）3× 0.3561＋體重（kg）×0.03308＋0.1833。隱性失血量根據(jù)Gross［7］的循環(huán)血量計算方程式計算；術后24 h常規(guī)復查血常規(guī)及凝血功能，包括國際標準化比值（INR）、凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（APTT）；術后10天左右行雙下肢血管彩超檢查。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用IBM SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件，符合正態(tài)分布的計量資料用x±s表示，兩組患者之間計量資料的比較采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者手術后失血量的比較：對照組的總失血量、術后24 h引流量和隱性失血量顯著低于觀察組（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組TKA術后氨甲環(huán)酸關節(jié)腔灌注后各項指標比較（30例/組）

3 討論

全膝關節(jié)置換術以及關節(jié)鏡下清理術是目前減輕骨關節(jié)炎，改善關節(jié)功能較為可靠的兩個治療辦法［8］。由于手術創(chuàng)傷及止血帶應用均可顯著刺激全膝關節(jié)置換患者術后的纖維蛋白溶解，使機體溶血作用增高，術后出血量增加。從本數(shù)據(jù)可以看出，氨甲環(huán)酸注射組跟0.9%氯化鈉注射組的手術失血量主要由顯性失血跟隱性失血組成，隱性出血量超過總失血量的50%。使用1 g氨甲環(huán)酸關節(jié)腔注射大大減少了隱性失血量，從而減少了輸注異體血的風險。

氨甲環(huán)酸是一種人工合成的賴氨酸衍生物，其作用機制為抑制纖溶酶原激活，并抑制纖溶酶與纖維蛋白結合，最終抑制纖維蛋白的降解。氨甲環(huán)酸本身并不促進凝血，但對正在進行中的凝血起到催化劑的作用［9］。目前，氨甲環(huán)酸的使用方法包括靜脈滴注、肌內(nèi)注射、局部關節(jié)腔注射［10］等。Raveendran等［11］認為，靜脈滴注氨甲環(huán)酸可能會使深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞風險增高。近年來，局部關節(jié)腔注射的給藥方式得到了更多學者的關注。本研究結果顯示，1 g氨甲環(huán)酸關節(jié)腔局部注射的治療組對術后24 h凝血功能無明顯變化，術后10天復查雙下肢沒有發(fā)現(xiàn)DVT病例。值得注意的是，本組病例藥物灌注后，氨甲環(huán)酸關節(jié)腔內(nèi)的保留時間4小時，遠遠高于McConnell報道的1小時，這提示氨甲環(huán)酸應用可能不會增加下肢靜脈血栓的風險。但這個結果可能與作者選擇的病例數(shù)不足、排除了合并心腦血管或其他系統(tǒng)基礎疾病的健康患者有關，這對于老年患者來說限制了使用范圍。

總之，單側(cè)TKA手術中使用1 g氨甲環(huán)酸灌注關節(jié)腔可顯著減少術后總失血量、隱性失血量及24引流量，并沒有明顯的并發(fā)癥發(fā)生，也未深靜脈血栓的風險，推薦在有選擇的情況下使用。

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The safety assessment of intra?articular injection of tranexam ic acid on unilateral total knee arthrop lasty

H U Zhigang，WANG Xinliang，CHEN Ming，ZHANGGuangming.
Department of Joint Surgery，the First People's Hospital ofGuangzhou Affiliated to Guangzhou Medical College，Guangzhou 510180，China.Corresponding author：fmanzhang@163.com

Objective To explore the blood loss and the safety of intra?articular injection of tranexamic acid during unilateral total knee arthroplasty.Methods Sixty patients were enrolled from June 2014 to June 2016，and assigned to two groups，observation group and control group.All patients underwent unilateral total knee arthroplasty（TKA）.In the observation group，had an intra?articular injection of 1 g（20 m l）tranexamic acid and drain clamping for 4 h postoperatively.And in the control group，20m l saline was given by intra?articular injection after the surgery and the drain was clamped for 4 hours.Blood loss，drain volume，hidden blood loss and the incidence of deep venous thrombosis between the two groups were recorded.Results Total blood loss，total drainage，cult blood loss were lower in the observation group than that in control group（all P values＜0.05）.Therewere no deep venous thrombosis or other complications in either group.Conclusion Immediately postoperative intra?articular retrograde injection of TA and 4 h of drain?clamping effectively reduced blood lossafter TKA.

total knee arthroplasty；tranexamic acid；blood loss；intra?articular；venous thromboembolism

R684.3

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.04.023

2017-04-04）

廣東省科技計劃項目（2010B031500005）

510180廣州廣州醫(yī)科大學附屬廣州市第一人民醫(yī)院骨科

*通訊作者：張光明，Email：fmanzhang@163.com