手術(shù)治療創(chuàng)傷性第一跖骨基底部閉合性粉碎骨折脫位的臨床觀(guān)察

鄧海棠 黃紹賢 成本強(qiáng) 馮文杰 蘇曉恩

手術(shù)治療創(chuàng)傷性第一跖骨基底部閉合性粉碎骨折脫位的臨床觀(guān)察

鄧海棠1黃紹賢2成本強(qiáng)1馮文杰1蘇曉恩1

目的分析總結(jié)手術(shù)治療創(chuàng)傷性第一跖骨基底部閉合性粉碎骨折脫位的臨床療效。方法選取2012年10月至2015年12月接受切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療的跖骨基底部閉合性粉碎骨折伴脫位患者24例，對(duì)所有患者術(shù)后的傷口愈合情況進(jìn)行觀(guān)察記錄，分別于術(shù)后第6個(gè)月和第12個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)檢查。同時(shí)采用美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)足部功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果1年隨訪(fǎng)結(jié)果顯示所有接受手術(shù)治療的患者其骨折均愈合，平均愈合時(shí)間為12.4±2.6周。所有患者均未發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)、鋼板斷裂。最后一次隨訪(fǎng)的AOFAS評(píng)分結(jié)果顯示所有患者的均分為85.6±6.2分。結(jié)論切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療創(chuàng)傷性第一跖骨基底部閉合性粉碎骨折脫位的臨床療效確切，具有操作簡(jiǎn)單，術(shù)后功能恢復(fù)快。

內(nèi)固定；第一跖骨基底部；骨折；脫位

跖骨骨折屬于嚴(yán)重的足部關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，并且由于第一跖骨和第二跖骨基底部之間僅在背側(cè)覆蓋有關(guān)節(jié)囊及韌帶，缺少橫向韌帶，因而結(jié)構(gòu)上較薄弱，當(dāng)外力引起跖骨基底部骨折時(shí)，往往伴隨著跖跗關(guān)節(jié)背側(cè)或內(nèi)側(cè)脫位［1?3］。若不盡早進(jìn)行準(zhǔn)確、合理的診斷與治療，將會(huì)導(dǎo)致足部出現(xiàn)行走疼痛、骨折不愈合等一系列并發(fā)癥［4］。而該類(lèi)患者在臨床治療中極易發(fā)生斷端壓縮、復(fù)位不充分、固定不可靠等問(wèn)題，嚴(yán)重影響預(yù)后。故本項(xiàng)研究就手術(shù)治療創(chuàng)傷性第一跖骨基底部閉合性粉碎骨折脫位的臨床效果進(jìn)行了分析總結(jié)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年10月至2015年12月接受切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療的跖骨基底部閉合性粉碎骨折脫位患者24例，其中男性14例，女性10例；年齡22～55歲，平均年齡38.4±3.6歲。骨折原因：車(chē)禍15例，壓砸傷3例，高處墜落6例。左側(cè)15例，右側(cè)9例。受傷至接受手術(shù)時(shí)間3～7天，平均時(shí)間4.2± 0.5天。臨床表現(xiàn)：第1跗跖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)皮膚青紫、腫脹、壓痛以及畸形。影像學(xué)檢查提示患者均為累及關(guān)節(jié)面的第1跖骨底部粉碎骨折，同時(shí)合并第1跗跖關(guān)節(jié)脫位。排除不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)且為病理性骨折的患者。足部腫脹消退，軟組織條件允許方進(jìn)行手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用硬膜外麻醉，取仰臥位，常規(guī)實(shí)施氣壓止血帶后進(jìn)行手術(shù)。于關(guān)節(jié)背側(cè)第一跖骨與第二跖骨序列間作縱切口，逐層分離，趾長(zhǎng)伸肌腱內(nèi)側(cè)銳性分離，將其向腓側(cè)牽拉，顯露出骨折端及第1跗跖關(guān)節(jié)，注意分離過(guò)程中保護(hù)足背動(dòng)脈、第一跖間分支、腓淺神經(jīng)以及腓深神經(jīng)。術(shù)中進(jìn)一步明確所有患者均為跖骨基底部粉碎性骨折合并第1跗跖關(guān)節(jié)脫位，將骨折端進(jìn)行復(fù)位，然后使用直徑3 mm的空心螺釘導(dǎo)針對(duì)較大的骨折塊進(jìn)行臨時(shí)固定，接著使用T型微型接骨板固定骨折及關(guān)節(jié)脫位，最后使用直徑3 mm的空心加壓螺釘固定較大的骨折塊，同時(shí)使用克氏針對(duì)較小的骨折塊進(jìn)行輔助固定。有5例患者骨折端出現(xiàn)骨質(zhì)壓縮明顯缺損，于患側(cè)脛骨近端取骨修復(fù)缺損。術(shù)中透視證實(shí)復(fù)位滿(mǎn)意后關(guān)閉傷口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后采用軟墊適度加壓包扎并抬高患肢，術(shù)后第3天拔除引流管。對(duì)于骨折嚴(yán)重的患者采用石膏下托固定患肢于中立位4～6周，第6周以后視患者恢復(fù)情況進(jìn)行不負(fù)重功能鍛煉，2～4周后開(kāi)始進(jìn)行負(fù)重功能鍛煉。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)［5］：①局部無(wú)壓痛以及縱向叩擊痛；②局部活動(dòng)正常；③影像學(xué)資料顯示骨小梁通過(guò)骨折線(xiàn)；④在無(wú)外固定輔助的前提下，能徒手連續(xù)步行3分鐘，且不少于30步。參考美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)（AOFAS）制定的關(guān)于踝與后足的功能評(píng)分［6］，滿(mǎn)分100分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明功能恢復(fù)越好。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，其中3例復(fù)位難度較大，經(jīng)多次復(fù)位后達(dá)到滿(mǎn)意，固定均良好。術(shù)中無(wú)損傷血管、神經(jīng)情況。手術(shù)平均時(shí)間為（2.4± 0.9）小時(shí)，住院時(shí)間平均為（4.1±1.2）周。1年隨訪(fǎng)結(jié)果顯示所有接受手術(shù)治療的患者其骨折均愈合，平均愈合時(shí)間為（12.4±2.6）周。所有患者均未發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等情況，且無(wú)切口感染和皮膚壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。最后一次隨訪(fǎng)的AOFAS評(píng)分結(jié)果顯示所有患者的均分為85.6±6.2分，詳見(jiàn)圖1。

3 討論

臨床上對(duì)于第一跖骨基底部骨折伴脫位的診斷主要依靠病史、臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)檢查等手段，第一跖骨骨折的主要臨床表現(xiàn)為足內(nèi)側(cè)疼痛、淤青、腫脹、淤青以及活動(dòng)受限等。此外影像學(xué)資料也是該病確診的主要依據(jù)［4］。目前臨床上對(duì)第一跖骨基底部閉合性粉碎骨折脫位的治療以手術(shù)治療為主，治療目的為恢復(fù)骨與第1關(guān)節(jié)脫位的解剖復(fù)位，從而恢復(fù)足部功能。內(nèi)固定手術(shù)方式有多種，具體包括螺釘固定、經(jīng)皮克氏針固定以及外支架固定等［7］。單僅僅依靠單純螺釘并不能達(dá)到穩(wěn)定固定的要求，有國(guó)外學(xué)者研究顯示，若對(duì)螺釘長(zhǎng)度或置入位置選擇不當(dāng)，甚至有可能對(duì)關(guān)節(jié)面造成損傷［8］。而微型鋼板作為應(yīng)用于精細(xì)部位骨折治療的一種新的內(nèi)固定方式，其在骨折復(fù)位和防止移位方面的效果與螺釘相似，但是其固定強(qiáng)度明顯高于單純螺釘［9］。將兩者聯(lián)合應(yīng)用于該類(lèi)患者治療的相關(guān)報(bào)道，在國(guó)內(nèi)仍不多見(jiàn)。

在本組病例中，筆者采用了微型接骨板聯(lián)合螺釘?shù)闹喂潭ǚ绞綄?duì)創(chuàng)傷性第一跖骨基底部閉合性粉碎骨折脫位進(jìn)行復(fù)位治療，結(jié)果顯示所有接受該手術(shù)方式治療的患者其骨折均愈合，平均愈合時(shí)間為12.4±2.6周，并且所有患者均未發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、切口感染和皮膚壞死等情況，AOFAS評(píng)分較高。提示接骨板能夠在關(guān)節(jié)外起支撐作用，從而保證粉碎骨折端復(fù)位后在無(wú)大的擠壓作用力下愈合，同時(shí)還能夠有效地避免關(guān)節(jié)面的進(jìn)一步損傷。此外，我們還需注意以下幾點(diǎn)：①手術(shù)開(kāi)始患者需接受跗跖關(guān)節(jié)三維CT檢查。②手術(shù)過(guò)程中不宜將橡皮止血帶應(yīng)用于踝部，因其彈性壓力會(huì)影響骨折復(fù)位。另外在復(fù)位過(guò)程中注意保護(hù)足背動(dòng)脈、第一跖間分支、腓淺神經(jīng)以及腓深神經(jīng)。③接骨板盡可能放置在足背內(nèi)側(cè)，從而減少內(nèi)固定物對(duì)長(zhǎng)伸肌腱的影響。

綜上所述，我們認(rèn)為將微型接骨板聯(lián)合螺釘應(yīng)用于創(chuàng)傷性第一跖骨基底部閉合性粉碎骨折脫位的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，臨床療效確切，能夠有效避免螺釘單獨(dú)使用的弊端，具有操作簡(jiǎn)單、固定牢固、關(guān)節(jié)面損傷少，術(shù)后功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

圖1 男性患者，41歲，左足第一跖骨骨折合并第1跗跖關(guān)節(jié)脫位A，B術(shù)前正斜位片；C，D切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后2月正斜位片

［1］Rodríguez S，González A，Simón A，et al.The use of computerized tomography in determining stature and sex from metatarsalbones［J］.LegalMedicine，2014，16（5）：252-257.

［2］Trabelsi N，Milgrom C，Yosibash Z.Patient?specific FE analyses of metatarsal bones with inhomogeneous isotropic material properties［J］.JMech Behav Biomed Mater，2014，29：177-189.

［3］劉凱，李義凱，邵紅巖.跗跖關(guān)節(jié)韌帶的解剖觀(guān)測(cè)及其意義［J］.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2012，30（02）：123-126.

［4］Rammelt S，Heineck J，Zwipp H.Metatarsal fractures［J］. Injury，2004，35（Suppl2）：SB77-86.

［5］董?；?，朱云龍.中醫(yī)正骨學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：17.

［6］蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉，主編.骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：人民衛(wèi)生出社，2005：231.

［7］Beirer M，Harrasser N，Schmidutz F，et al.Therapeutic approach to fractures of the proximal fifth metatarsal bone［J］. Mmw Fortschritte DerMedizin，2013，155（2）：53-54.

［8］Wang B，Guss A，Chalayon O，et al.Deep transverse metatarsal ligament and static stability of lesser metatarsophalangeal joints：a cadaveric study［J］.Foot Ankle Int，2015，36（5）：573-578.

［9］Alberta FG，Aronow MS，Barrero M，et al.Ligamentous Lisfranc joint injuries：a biomechanical comparison of dorsal plate and transarticular screw fixation［J］.Foot Ankle Int，2005，26（6）：462-473.

Clinical observation of surgical treatment of the firstmetatarsal base closed comm inuted fracture and dislocation

DENG Haitang，HUANG Shaoxian，CHENG Benqiang，F(xiàn)ENG wenjie，SU Xiao’en.
Department of Orthopedics，The First People's Hospital of Zhaoqing，Zhaoqing，Guangdong 526020，China.

Objective To observe the clinical effect of the first metatarsal base closed comminuted fracture and dislocation.M ethods Twenty?four patientswith the firstmetatarsalbase closed comminuted fracture and dislocation were treated by surgery of reduction and internal fixation in our hospital from October 2012 to December 2015.The clinical data of the patients analyzed respectively.The foot function was evaluated using the standard of American Orthopaedic Foot and Ankle Society.Results All the patientswere followed up for one year.Radiographic healingwas observed atan overall average of 12.4±2.6.Therewere no internal fixation loosening，implantscrew fracture.AOFASscorewas 85.6+6.2 at the final follow?up.Conclusion Open reduction and internal fixation for the treatmentof traumatic first metatarsal basal closed comminuted fracture dislocation could result in good functional outcome with simpleoperation.

internal fixation；the firstmetatarsalbase；fracture；dislocation

R683.42

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.04.020

2017-05-08）

526020廣東肇慶1肇慶市第一人民醫(yī)院骨科；2肇慶市第二人民醫(yī)院骨科

鄧海棠，Email：dd559798@163.com