單孔胸腔鏡手術(shù)聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管引流與單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸的對比分析

朱 樂 偉楊劼 古衛(wèi)權(quán) 楊勝利 葉俊 王飛

單孔胸腔鏡手術(shù)聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管引流與單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸的對比分析

朱 樂 偉楊劼*古衛(wèi)權(quán) 楊勝利 葉俊 王飛

目的探討自發(fā)性氣胸采用單孔胸腔鏡手術(shù)聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管引流與單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療的效果。方法回顧性分析66例于2016年1月至2016年8月期間我院施行單孔胸腔鏡聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管引流或單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸的患者，分為單孔導(dǎo)引組（n=21）和單操作孔組（n=45），觀察兩組治療效果。結(jié)果單孔導(dǎo)引組術(shù)后胸管留置時間、術(shù)后疼痛與單操作孔組比較有明顯差異性（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間和術(shù)后復(fù)發(fā)率比較無明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論兩種手術(shù)方式均安全、有效。單孔胸腔鏡手術(shù)聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管引流治療自發(fā)性氣胸法創(chuàng)傷小、疼痛輕。

自發(fā)性氣胸；單孔；單操作孔；中心靜脈導(dǎo)管

自上世紀(jì)90年代初，電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸已逐步廣泛應(yīng)用于臨床，由于其具有切口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，逐漸替代常規(guī)開胸手術(shù)方法［1］。選擇操作簡單、患者痛苦小、具有快速恢復(fù)理念（fast?track rehabilitation）處理胸部疾患的方法符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，其中包括各類胸腔鏡的使用、引流管的選擇等［2］。單孔胸腔鏡的手術(shù)應(yīng)用越來越多但操作有一定難度，較單操作孔胸腔鏡手術(shù)操作相對容易，我們采用單孔胸腔鏡聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管引流與單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸，通過資料回顧性分析，探討兩者的療效，現(xiàn)作以下報道：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析66例于2016年1月至2016年8月期間我院收治的原發(fā)性自發(fā)性氣胸的患者，其中21例患者采用單孔胸腔鏡手術(shù)聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管引流為單孔導(dǎo)引組，另45例患者采用單操作孔胸腔鏡手術(shù)為單操作孔組。單孔導(dǎo)引組中男性患者19例，女性患者2例，年齡17～36歲，平均年齡（23.6±5.2）歲。單操作孔組中男性患者41例，女性患者4例，年齡19～39歲，平均年齡（24.4±4.5）歲，在年齡、性別等資料上，兩組原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者比較基本一致（P＞0.05），具有可比性。所有患者術(shù)前經(jīng)胸部CT確診肺大皰破裂并排除肺內(nèi)其他原發(fā)病變。

1.2 方法

雙腔氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉，健側(cè)肺通氣。取健側(cè)臥位，單孔導(dǎo)引組切口選在在鎖骨中線和腋前線之間第3肋間或第4肋間位置，長約3.5～4 cm。單操作孔組觀察孔選在腋中線第7或第8肋間位置，長約2～2.5 cm，操作孔選在腋前線第3肋間或第4肋間位置，長約2.5～3 cm。置入胸腔鏡后，探查胸腔有無粘連，如果有粘連，用超聲刀或電凝鉤分離。尋找肺大皰所在位置，發(fā)現(xiàn)肺大皰后用彎鉗提起，設(shè)計腔鏡切割縫合器切割位置，經(jīng)同一操作孔置入可轉(zhuǎn)彎頭腔鏡切割縫合器行肺大皰基底部正常肺組織切割縫合，切除線距離正常肺組織約1.0 cm；未發(fā)現(xiàn)肺大皰者，可行肺通氣試驗，尋找漏氣位置，同法予以處理。最后仔細止血，術(shù)中兩組均行胸膜摩擦固定術(shù)。術(shù)畢單孔導(dǎo)引組分別于第二肋間鎖骨中線及腋中線第七肋間各放置廣東百合醫(yī)療股份有限公司生產(chǎn)的前端彎曲的ELBE 8Fr單腔中心靜脈導(dǎo)管（俗稱“豬尾巴管”）1條作為胸腔引流；單操作孔組于觀察孔切口留置太平洋醫(yī)材股份有限公司生產(chǎn)的20Fr胸管一根，于第二肋間鎖骨中線放置ELBE 8r中心靜脈導(dǎo)管1條作為胸腔引流，患者轉(zhuǎn)平臥位后囑麻醉師鼓肺，使肺完全復(fù)張。所有患者術(shù)后均未用鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后胸管留置時間、住院時間、術(shù)后疼痛評分及術(shù)后復(fù)發(fā)率。術(shù)后疼痛評分按照世界衛(wèi)生組織疼痛程度分級法（VRS）分級：0級，無痛；Ⅰ級（輕度），疼痛可耐受，不影響睡眠；Ⅱ級（中度），疼痛明顯，睡眠受干擾，需要一般性止痛、鎮(zhèn)靜、安眠藥物；Ⅲ級（重度），疼痛劇烈，伴植物神經(jīng)功能紊亂，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要麻醉性藥物。術(shù)后治療1個月以后，經(jīng)影像學(xué)復(fù)查觀察氣胸復(fù)發(fā)情況。

1.4 數(shù)據(jù)處理方法

采用SPSS 18.0軟件分析及處理數(shù)據(jù)，以（x±s）表示計量資料，以百分比（%）表示計數(shù)資料，當(dāng)P＜0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義，組間比較以t或卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后情況

術(shù)后兩組均未發(fā)生肺不張、肺持續(xù)漏氣、出血等并發(fā)癥，單孔導(dǎo)引組術(shù)后疼痛評分、胸管留置時間與單操作孔組比較有明顯差異性（P＜0.05），兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較無明顯差異（P＞0.05），見下表。

表1 術(shù)后情況

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

兩組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間比較無明顯差異（P＞0.05），見下表。

表2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

3 討論

自發(fā)性氣胸是由于肺部在無外傷或人為因素情況下使肺組織和臟層胸膜破裂，氣體進入胸膜腔，從而引起的病理生理變化的肺部疾病，肺大皰破裂是其主要原因。對于自發(fā)性氣胸可經(jīng)非手術(shù)方法治療得到好轉(zhuǎn)，但由于致病病因未去除，故復(fù)發(fā)率較高，據(jù)報道［3］，非手術(shù)氣胸患者的復(fù)發(fā)率達到11%以上。而VATS治療自發(fā)性氣胸具有切口小、創(chuàng)傷小的微創(chuàng)性，目前已成為治療自發(fā)性氣胸的首選術(shù)式。術(shù)中將肺大皰切除，將病因去除，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，據(jù)報道VATS氣胸術(shù)后復(fù)發(fā)率在5%左右，本組中術(shù)后共有4例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6.06%，與文獻報道的數(shù)據(jù)基本相符［4］。

以胸腔鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)是胸外科發(fā)展的主要方向。目前比較流行單操作孔胸腔鏡手術(shù)，該術(shù)式取消腋后線切口，將胸腔鏡孔相對延長到2.5～3 cm，便于經(jīng)由操作孔和胸腔鏡孔同時進行操作，由于取消腋后線切口，術(shù)后疼痛明顯減輕［5］。本文單孔導(dǎo)引組病例中采用單孔胸腔鏡手術(shù)，僅采用單切口，既是觀察孔又是操作孔，從而減少對胸壁的創(chuàng)傷，降低與穿刺孔相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生率［6，7］。除此以外，該組病例采用10號中心靜脈導(dǎo)管作為術(shù)后胸腔引流，許多證據(jù)表明在大多數(shù)情況下，小號導(dǎo)管（F8～F14）不僅可以達到與大號導(dǎo)管相同的引流效果，而且更加舒適、易于置入、住院時間縮短、治療費用明顯下降［8］。因此，小號導(dǎo)管在胸腔引流中的地位已得到公認(rèn)［9，10］。本試驗中單孔導(dǎo)引組的術(shù)后胸管留置時間、術(shù)后疼痛評分均明顯低于單操作孔組。在術(shù)后復(fù)發(fā)率、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），由此可見，單孔胸腔鏡手術(shù)聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管引流治療自發(fā)性氣胸可以取得和單操作孔胸腔鏡手術(shù)同樣的臨床效果，但因其減少了切口的數(shù)量，創(chuàng)傷更小，患者術(shù)后切口疼痛明顯減輕，滲出減少，術(shù)后胸管留置時間縮短，患者滿意度增高。

術(shù)者須在熟練掌握單操作孔胸腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上，才能進行單孔胸腔鏡手術(shù)。單孔胸腔鏡手術(shù)中應(yīng)用大號切口保護套，能較好地避免污染，且亦有一定的撐開作用，便于胸腔鏡與2個器械在同一切口同時操作。為解決操作孔內(nèi)器械相互干擾，可使用專用的雙關(guān)節(jié)腔鏡器械，增大器械在胸腔內(nèi)的活動度，最好選擇30°鏡，切割縫合器以有關(guān)節(jié)頭（可旋轉(zhuǎn)頭）設(shè)計為佳［11］。單孔胸腔鏡手術(shù)后的氣胸多為人工氣胸所致，且麻醉復(fù)蘇鼓肺后胸腔內(nèi)殘留少量氣體，肺創(chuàng)面氣體溢出速度較緩慢，術(shù)后胸液滲出不多，適合使用中心靜脈導(dǎo)管作為胸管引流。中心靜脈導(dǎo)管作為胸管引流具有以下優(yōu)點［12］：①靜脈導(dǎo)管細而柔軟，對胸膜及肺刺激很小，有助于肺慢慢復(fù)張，縮短了置管和治療時間，且引起急性肺水腫及縱隔擺動的可能性很小。②操作簡單易行，局部疼痛少，患者活動性好，易于接受；③中心靜脈導(dǎo)管因有與之配套的穿刺套管針，穿刺孔匹配好無間隙，可以較長時間保留，氣體液體引流效果滿意。如果術(shù)后出現(xiàn)大量漏氣、胸腔大出血等情況，中心靜脈導(dǎo)管引流速度無法滿足需要，須更換為傳統(tǒng)的大號胸管引流。

總之，單孔胸腔鏡手術(shù)聯(lián)合中心靜脈導(dǎo)管引流治療自發(fā)性氣胸，安全、有效、創(chuàng)傷小、疼痛輕。

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Com parative analysis between uniportal VATS combined w ith central venous catheter for thoracic drainage and single utility port VATS for spontaneous pneumothorax

ZHU Lewei，YANG Jie，GU Weiquan，YANGShengli，YE Jun，WANGFei.DepartmentofThoracic Surgery，The FirstPeople’sHospital ofFoshan，F(xiàn)oshan，Guangdong 528000，China.Corresponding author：YANGJie，yjie@fsyyy.com

Objective To evaluate the efficacy of uniportal VATS combined with central venous catheter for thoracic drainage and single utility port VATS for spontaneous pneumothorax.M ethods Between January 2016 and August 2016，a total of 66 patients with spontaneous pneumothorax who underwentuniportal VATScombined with central venous catheter for thoracic drainage or single utility port VATS were retrospectively reviewed.The 21 patients who underwent uniportal VATS combined with central venous catheter for thoracic drainage were assigned to uniportal group，and the other 45 patients who underwent single utility port VATS served as single utility port group.The surgical results and complications of two groups were compared.Results The average chest tube drainage time and the degree of pain in the uniportal group were obvious less than that in the single utility portgroup（P＜0.05）. There was no signifeant difference in themeam intraoperative blood loss，themean operative time and postoperative recurrence between the two groups（P＞0.05）.Conclusion These two operation methods were safe and effective.Uniportal VATScombined with central venous catheter for thoracic drainage is less invasive and painful in the treatmentofspontaneous pneumothorax，and deserve to be used widely.

spontaneous pneumothorax；uniport；single utility port；central venous catheter

R655

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.04.015

2017-06-03）

528000廣東佛山中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院/佛山市第一人民醫(yī)院胸外科

*通訊作者：楊劼，Email：yjie@fsyyy.com