42例耐多藥肺結(jié)核肺切除術(shù)治療效果分析

姜友定 劉志輝 高健齊 陳 穗 江濤勞 燕 萍

42例耐多藥肺結(jié)核肺切除術(shù)治療效果分析

姜友定 劉志輝 高健齊 陳 穗 江濤勞 燕 萍

目的分析耐多藥肺結(jié)核的手術(shù)治療效果。方法回顧性分析我院2009年1月至2016年6月行單肺葉切除術(shù)17例、復(fù)合肺葉切除術(shù)15例、全肺切除術(shù)5例、余肺切除術(shù)3例、肺段切除術(shù)2例等共計(jì)42例耐多藥肺結(jié)核肺切除術(shù)患者的臨床資料和隨訪結(jié)果。結(jié)果42例患者隨訪1～84月（26±24.8月），單肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)各1例患者隨訪1月后丟失。40例隨訪資料完整的患者的治療成功率、病情緩解率、失敗率分別為80.0%（32/40）、7.5%（3/40）、12.5%（5/ 40，其中3例死亡），其中：?jiǎn)畏稳~切除術(shù)分別為16/16、0、0，復(fù)合肺葉切除術(shù)分別為11/15、2/15、2/ 15，全肺切除術(shù)分別為3/5、1/5、1/5，余肺切除術(shù)分別為2/3、0、1/3，肺段切除術(shù)分別為1/1、0、0；手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率35.0%（14/40），包括頑固性空腔（12.5%，5/40）、支氣管胸膜瘺（12.5%，5/40），胸腔感染（5.0%，2/40），胸腔內(nèi)出血（2.5%，1/40）和傷口感染（2.5%，1/40），5種手術(shù)方式的并發(fā)癥發(fā)生比例分別為2/16、8/15、2/5、2/3、0。結(jié)論手術(shù)治療有助于提高耐多藥肺結(jié)核患者的治療成功率，對(duì)于單肺葉內(nèi)局限性病灶患者，建議首選單肺葉切除術(shù)；對(duì)于多肺葉切除的手術(shù)，則應(yīng)積極防范手術(shù)并發(fā)癥。

結(jié)核；肺；結(jié)核桿菌；藥物耐受性；外科手術(shù)；肺切除術(shù)；葉切除術(shù)

2012年，WHO組織的一項(xiàng)9153例耐多藥肺結(jié)核療效的薈萃分析顯示：?jiǎn)渭兯幬镏委熌投嗨幏谓Y(jié)核成功率僅僅54%（4934/9153）［1］。這預(yù)示著近一半的耐多藥肺結(jié)核患者得不到有效的治療，所以，在目前尚無抗結(jié)核新藥廣泛應(yīng)用于耐多藥肺結(jié)核治療的情況下，探索包括手術(shù)在內(nèi)的多學(xué)科治療勢(shì)在必行。目前的研究表明手術(shù)是一種有效的治療方法［2］。為了豐富和充實(shí)手術(shù)治療耐多藥肺結(jié)核的研究資料，進(jìn)一步提高手術(shù)治療耐多藥肺結(jié)核的認(rèn)識(shí)，筆者回顧性分析了我院近8年42例耐多藥肺結(jié)核手術(shù)治療情況，今報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

根據(jù)《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南_2015》［3］耐多藥肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)，從廣州市胸科醫(yī)院2009年1月至2016年6月檢驗(yàn)科數(shù)據(jù)庫(kù)、病案室、影像數(shù)據(jù)庫(kù)和門診電子病歷庫(kù)，篩選出資料齊全的42例耐多藥肺結(jié)核手術(shù)病例。其中男30例，女12例，年齡19～64歲（36.9±12.6歲），術(shù)前病程2月～35年（6.4±6.4年），耐多藥、泛耐藥結(jié)核各21例。主訴咳嗽、間斷咯血14例（中大量咯血7例），咳血痰13例，咳黃膿痰13例，胸壁自發(fā)流膿2例。并發(fā)結(jié)核空洞39例（壁厚＞3mm的厚壁空洞28例、薄壁空洞7例、直徑＞3 cm的巨大空洞3例、多發(fā)空洞12例，空洞并感染7例。注：部分特征重復(fù)）、支氣管結(jié)核19例（疤痕狹窄型17例）、糖尿病2例、白血病1例?；颊叨紵o免疫缺陷。

所有患者經(jīng)內(nèi)科藥物治療效果不佳后，符合內(nèi)、外科綜合評(píng)估手術(shù)指征，包括：①支氣管結(jié)核性疤痕狹窄伴遠(yuǎn)端肺不張。②慢性纖維厚壁空洞、張力空洞、巨大空洞、多發(fā)空洞、下肺葉空洞、空洞內(nèi)繼發(fā)感染。③合并氣胸、膿胸、結(jié)核性支氣管擴(kuò)張、支氣管胸膜瘺、毀損肺、難以控制的大咯血，對(duì)側(cè)肺無活動(dòng)性病變。④手術(shù)前規(guī)則化療2～6個(gè)月，痰菌持續(xù)陽性、局部病變進(jìn)展如空洞增大、新發(fā)空洞、肺病灶增多。⑤耐多藥肺結(jié)核治愈后局部復(fù)發(fā)病灶、空洞閉合后復(fù)發(fā)、痰菌復(fù)陽。⑥單肺葉切除術(shù)后，余肺病變進(jìn)展如空洞增大、痰菌復(fù)發(fā)、余肺毀損、余肺支氣管擴(kuò)張或咯血。⑦全身狀況能耐受手術(shù)，術(shù)后有有效的藥物維持化療。術(shù)前完善胸部CT、肺功能、電子氣管鏡等檢查，排除手術(shù)禁忌癥，在雙腔氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉下手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核藥物治療。

1.2 手術(shù)方法

①病變局限在一個(gè)肺葉、葉間裂容易分離時(shí)選擇單肺葉切除術(shù)，共17例。②病變侵犯到相鄰的2個(gè)肺葉，但未達(dá)一側(cè)全肺，若單肺葉切除術(shù)，會(huì)在余肺切面遺留明顯結(jié)核病灶時(shí)，選擇復(fù)合肺葉切除術(shù)，共15例。③一側(cè)全肺病變、對(duì)側(cè)無或少量穩(wěn)定的病灶時(shí)，選擇全肺切除術(shù)，共5例。④單肺葉切除術(shù)后、余肺有手術(shù)指征時(shí)選擇余肺切除術(shù)，共3例。⑤下葉背段局限的小病灶選擇背段切除術(shù)，共2例。

1.3 隨訪與療效

患者經(jīng)過門診每月監(jiān)測(cè)肝腎功能、血常規(guī)，每月痰3次分枝桿菌涂片和1次培養(yǎng)檢查，每3月復(fù)查胸片，療程結(jié)束時(shí)復(fù)查胸部CT平掃。根據(jù)《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南_2015》［3］判定療效：①治療成功：包括痰菌陰轉(zhuǎn)（療程結(jié)束時(shí)，連續(xù)3次痰分枝桿菌培陰，每次間隔至少30 d，第3次陰性結(jié)果在療程結(jié)束時(shí)的最后1個(gè)月末；無痰未能獲得連續(xù)3次、每次間隔至少30 d的痰培陰結(jié)果，但此前痰培陰）、癥狀和肺結(jié)核影像表現(xiàn)均消失。②病情緩解：痰菌陰轉(zhuǎn)，但咳嗽咯血咳痰等癥狀自覺減輕，和（或）病變影像表現(xiàn)減少，和（或）有術(shù)后并發(fā)癥影響著一般的生活。③失?。禾稻庌D(zhuǎn)失敗，癥狀和影像表現(xiàn)均無緩解，包括任何治療原因所致的死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Excel軟件對(duì)資料進(jìn)行頻數(shù)、頻率等描述性統(tǒng)計(jì)，采用餅形圖和橫條圖展示手術(shù)并發(fā)癥和其在不同術(shù)式間的構(gòu)成。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效

42例患者隨訪1～84月（26±24.8月），單肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)各1例患者隨訪1月后丟失而不能評(píng)估療效。40例隨訪資料完整的患者中：32例患者全部痰菌陰轉(zhuǎn)、肺部病灶和癥狀均消失，治療成功率80.0%（32/40）；3例患者痰菌陰轉(zhuǎn)、余肺病灶減少，但因?yàn)樾g(shù)后并發(fā)癥需要每天胸腔開放換藥引流，病情有所緩解，病情緩解率7.5%（3/ 40）；痰菌陰轉(zhuǎn)失敗2例，死亡3例，治療失敗率12.5%（5/40）。5種手術(shù)方式的療效分別為16/16、0、0，11/15、2/15、2/15，3/5、1/5、1/5，2/3、0、1/3，1/1、0、0，詳情見表1。死亡3例患者分別為：1例患者余肺切除術(shù)后出現(xiàn)支氣管胸膜瘺，第33天并發(fā)呼吸道感染院內(nèi)死亡于急性呼吸窘迫綜合征；1例患者復(fù)合肺葉切除術(shù)后第9天拔除深靜脈輸液管時(shí)出現(xiàn)急性肺栓塞而死亡；1例患者左全肺毀損并左側(cè)原發(fā)性支氣管胸膜瘺行左全肺切除術(shù)后，痰菌陰轉(zhuǎn)，但因右肺多發(fā)肺大皰、多次自發(fā)性氣胸、肺部感染，術(shù)后3.6年院內(nèi)死亡于呼吸衰竭。

表1 手術(shù)療效和并發(fā)癥分布比較（n）

圖1 并發(fā)癥的頻數(shù)比較

圖2 術(shù)后并發(fā)癥在不同術(shù)式間的分布

2.2 手術(shù)并發(fā)癥

共14例次，發(fā)生率35.0%（14/40），詳見圖2，包括頑固性空腔5例（12.5%，5/40）、支氣管胸膜瘺5例（12.5%，5/40），胸腔感染2例（5.0%，2/40），胸腔內(nèi)出血1例（2.5%，1/40）和傷口感染1例（2.5%，1/40）。5種手術(shù)方式的并發(fā)癥發(fā)生比例分別為2/16、8/15、2/5、2/3、0，詳見表1和圖3。全肺切除術(shù)后的胸腔空腔不納入并發(fā)癥。5例頑固性空腔患者隨訪中均未見殘腔感染。5例支氣管胸膜瘺包括4例肺切面瘺、1例支氣管殘端瘺。支氣管胸膜瘺和胸腔感染共6例患者經(jīng)胸腔閉式引流2周無效后，均給予胸壁開窗引流術(shù)，3例患者現(xiàn)已行胸壁關(guān)窗術(shù)，1例已行胸廓成型術(shù)，1例支氣管胸膜瘺、1例胸腔感染患者仍在胸腔開放換藥引流，病情有緩解。

3 討論

2013年，Chang等［5］對(duì)1995～2012年1058例耐多藥肺結(jié)核手術(shù)治療情況的綜述顯示：成功率、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率的中位數(shù)分別為89%（78%～95%）、1%（0～3%）、16%（12%～23%）。于大平等［6］報(bào)道了1980～2007年133例耐多藥肺結(jié)核手術(shù)治療的痰菌陰轉(zhuǎn)率90.2%，死亡率2.3%，并發(fā)癥發(fā)生率17.3%。本組患者的治療成功率80%，在Chang等［5］報(bào)道范圍內(nèi)，痰菌陰轉(zhuǎn)率（90%，36/ 40）同于于大平等［6］報(bào)道，三者的這些結(jié)果都顯示出手術(shù)是治療一些內(nèi)科藥物治療效果不佳的耐多藥肺結(jié)核患者的一種有效方法。

然而，本組患者的死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率都明顯高于Chang等［5］、于大平等［6］報(bào)道，也高于Vashakidze S等［7］格魯吉亞國(guó)家結(jié)核病中心80例耐藥結(jié)核手術(shù)治療的9%的并發(fā)癥發(fā)生率和無死亡發(fā)生的報(bào)道。分析其原因，可能與病程、合并原發(fā)性支氣管胸膜瘺、結(jié)核空洞內(nèi)合并感染、術(shù)后胸腔滲血多、大咯血、余肺切除術(shù)等有關(guān)。與此同時(shí)，我們本組病例的術(shù)前痰菌陽性率高于于大平等［6］的研究（100%：84.2%），我們廣泛耐藥患者的比例達(dá)到50%，雖然于大平等［6］研究沒有給出相應(yīng)信息，但明顯高于Vashakidze S等［7］研究的比例（31.3%），根據(jù)術(shù)前痰菌陽性（P＜0.001）、廣泛耐藥病例的比例（P=0.02）、有效抗結(jié)核藥物的數(shù)量（P= 0.03）是影響手術(shù)療效的危險(xiǎn)因素［7］，氟喹諾酮類是目前治療耐多藥結(jié)核的廣泛應(yīng)用的藥物之一［8］、泛耐藥是在耐多藥的基礎(chǔ)上至少同時(shí)對(duì)一種氟喹諾酮類和一種二線注射類抗結(jié)核藥物耐藥［3］等報(bào)道，以及手術(shù)本身不能消滅所有的結(jié)核病灶和結(jié)核菌的外科治療現(xiàn)狀，我們可以這樣理解：比起痰菌陰性、氟喹諾酮類藥物敏感的患者，痰菌陽性和廣泛耐藥的患者的肺實(shí)質(zhì)會(huì)更加受到耐藥結(jié)核菌的持續(xù)性破壞，以致于手術(shù)時(shí)病情更加嚴(yán)重，故而手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)更高；同時(shí)，手術(shù)中痰菌陽性患者的肺切割游離面和胸腔，較之痰菌陰性的患者，更容易出現(xiàn)結(jié)核菌殘留、污染、播散和新一輪菌株定植等情況，從而更容易導(dǎo)致肺切面瘺、胸腔感染等并發(fā)癥；并且，痰菌陽性患者隨著手術(shù)切除范圍的增大，這些并發(fā)癥發(fā)生機(jī)率也隨著增多，所以，本組患者的這些特征與相對(duì)較高的并發(fā)癥和死亡率有相對(duì)密切的關(guān)系，這也提示我們應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估術(shù)前耐多藥肺結(jié)核患者病情以積極防范并發(fā)癥。在本組手術(shù)方式中，我們看到：?jiǎn)畏稳~切除術(shù)治療成功率100%，并發(fā)癥發(fā)生率最低，而并發(fā)癥大多（12/14）發(fā)生在多肺葉切除術(shù)中，這提示我們：?jiǎn)畏稳~內(nèi)局限性病灶應(yīng)首選單肺葉切除術(shù)，應(yīng)積極防范多肺葉切除手術(shù)的并發(fā)癥。

支氣管胸膜瘺、頑固性空腔和胸腔感染是本組病例的主要并發(fā)癥，這跟于大平等［6］報(bào)道不一致。而根據(jù)筆者此前對(duì)肺外科術(shù)后常見并發(fā)癥的分析［9］，我們認(rèn)為：因?yàn)榉谓Y(jié)核是慢性傳染性疾病，肺實(shí)質(zhì)常常出現(xiàn)肉芽腫、干酪性壞死等病理損害，加上結(jié)核分枝桿菌引起病人的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)等全身改變，所以，耐多藥肺結(jié)核手術(shù)的主要并發(fā)癥的分布情況可能也跟病例的基礎(chǔ)性情況密切相關(guān)，并且比肺癌手術(shù)的并發(fā)癥種類可能更多，而限于本研究有限的病例數(shù)和回顧性研究，我們還不能準(zhǔn)確反映耐多藥肺結(jié)核肺手術(shù)并發(fā)癥的全貌，故而有些結(jié)論顯得有些粗糙。發(fā)生并發(fā)癥的患者整體預(yù)后良好：本組頑固性殘腔患者都沒有殘腔感染，手術(shù)中預(yù)防支氣管胸膜瘺的措施包括采用閉合器閉合殘端、周圍胸膜加固縫合、殘端不留過長(zhǎng)、清除殘端周圍增大的淋巴結(jié)、維持良好的殘端血供、肺切面加固縫合并噴灑纖維蛋白膠等，僅1例患者直接相關(guān)死亡；而對(duì)于胸腔感染患者，我們除了力盡減少病灶破潰入胸腔、縮短手術(shù)時(shí)間、圍術(shù)期合理使用抗生素等措施外，我們還在手術(shù)后給予充分的胸腔沖洗引流，而沖洗引流2周無效時(shí)，我們給予胸壁開窗引流術(shù)［4］，再擇期胸廓成型術(shù)或直接關(guān)窗術(shù)，無相關(guān)死亡病例。

需要指出的是：由于抗結(jié)核新藥缺如、化療方法良策不多和效果不佳、不治和難治病例的堆加和傳播，形成和加劇了現(xiàn)代耐多藥結(jié)核的日益流行和蔓延，最終嚴(yán)重威脅著我們的公共衛(wèi)生健康，我們應(yīng)進(jìn)一步完善耐多藥肺結(jié)核的手術(shù)治療策略，規(guī)范手術(shù)路徑，因人而異地制定手術(shù)方式，以進(jìn)一步提高患者的治愈率、減少手術(shù)并發(fā)癥和提高病人生活質(zhì)量。

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Clinical analysis of lung surgery in 42 cases w ith multi?drug resistant pulmonary tuberculosis

JIANG Youding，LIU Zhihui，GAO Jianqi，CHEN Sui，JIANG Tao，LAO Yanping.
Guangzhou Chest Hospital，Guangzhou 510095，China.

Objective To analyze the effectof surgical treatmenton the patientswithmulti?drug resistant pulmonary tuberculosis.Methods A retrospective analysis of the clinical data and follow?up resultswere performed on a total of 42 patientswithmulti?drug resistant pulmonary of tuberculosis in our hospital from January 2009 to June 2016.These 42 patients underwent different surgery procedures，included single lobectomy in 17 cases，multiple lobectomy in 15 cases，Pneumonectomy in 5 cases，completion pneumonectomy in 2 cases and segmentectomy in 2 cases.Results One patientwith single lobectomy and one patientwith segmentectomy were lost after onemonth of follow?up.And 40 patients were followed up for one to 84 months（26±24.8 months）.For the rest 40 patients，the treatment success rate，remission rate，failure rate were 80.0%（32/40），7.5%（3/40），12.5%（5/40，including 3 death patients）respectively.They were 16/16，0 respectively in single lobectomy patients；11/15，2/ 15，2/15 respectively in multiple lobectomy patients；3/5，1/5，1/5 respectively in pneumonectomy patients；2/3，0，1/3 respectively in completion pneumonectomy patients；1/1，0，0 respectively in segmentectomy patients.The incidence of complication was 35.0%（14/40）.The complications included intractable cavity（12.5%，5/40），bronchopleural fistula（12.5%，5/40），pleural infection（5.0%，2/ 40），pleural active bleeding（2.5%，1/40）and incision infection（2.5%，1/40）.The complication proportions in the five surgical procedures were 2/16，8/15，2/5，2/3，0 respectively.Conclusion Surgery is helpful to improve the treatment success rate for patients with multi?drug resistant pulmonary tuberculosis.Single lobectomy should be the preferred surgical procedure for the single lobe lesions.For themultiple lobectomy，surgical complications should be prevented.

tuberculosis；pulmonary；mycobacterium tuberculosis；drug?resistant；surgery；pneumectomy；lobectomy

R655.3

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.04.014

2017?06?07）

廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目（20161A011032）

510095廣州廣州市胸科醫(yī)院，呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（結(jié)核病研究室）

姜友定，Email：jydmgkyc@sina.com