控制性低中心靜脈壓技術(shù)在腹腔鏡肝切除術(shù)中的臨床應(yīng)用

張岳農(nóng) 羅榮 鄧靖單 張偉強 林偉雄 曾志文 徐繼威

控制性低中心靜脈壓技術(shù)在腹腔鏡肝切除術(shù)中的臨床應(yīng)用

張岳農(nóng)1羅榮1鄧靖單1張偉強1林偉雄1曾志文1徐繼威2

目的探討控制性低中心靜脈壓技術(shù)（CLCVP）在腹腔鏡肝切除術(shù)中的可行性及安全性。方法選取我院在2016年1月至2017年5月收治的行擇期腹腔鏡肝切除術(shù)患者50例，分為控制性低中心靜脈壓（CLCVP）組和常規(guī)中心靜脈壓（NCVP）組，各25例，CLCVP組術(shù)中應(yīng)用控制性低中心靜脈壓技術(shù)，維持CVP在3～5 cmH2O，保持SAP≥90mmHg，NCVP組采用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，維持CVP在6～12 cmH2O；觀察兩組患者切肝時間、術(shù)中出血量、輸血例數(shù)、平均輸血量、血流動力學指標、術(shù)后肝腎功能、有無氣體栓塞發(fā)生。結(jié)果手術(shù)指標：CLCVP組切肝時間、術(shù)中出血量、平均輸血量明顯低于NCVP組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)中、術(shù)后均無具有臨床意義的氣體栓塞發(fā)生。肝腎功能：兩組患者術(shù)后第1 d ALT、AST、TB水平明顯升高，之后逐漸下降，至術(shù)后第5d時接近術(shù)前水平；相同時間點CLCVP組ALT、AST、TB水平低于NCVP組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；血清白蛋白（ALB）水平術(shù)后第1d明顯下降，之后輕度升高，相同時間點的組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者BUN、Scr水平術(shù)前、術(shù)后相同時間點比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），BUN、Scr變化趨勢為術(shù)后第1 d輕度升高，之后逐漸下降。血流動力學指標：術(shù)中不同時間點兩組患者MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；CLCVP組腦電雙頻指數(shù)（BIS）在切肝開始5min和切肝結(jié)束時與NCVP組比較明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論控制性低中心靜脈壓技術(shù)（CLCVP）在腹腔鏡肝切除術(shù)中能夠減少出血量、縮短切肝時間，促進術(shù)后肝功能恢復，具有較高的應(yīng)用價值。

低中心靜脈壓；腹腔鏡；肝切除術(shù)；出血；血流動力學

肝切除的死亡率和發(fā)病率很高。在肝切除術(shù)中，外科醫(yī)生嘗試了各種方法來限制失血、輸血需求和發(fā)病率，這些方法如自體輸血、體外干預(yù)、低中心靜脈壓、肝創(chuàng)面處理、血管閉塞及藥物干預(yù)［1］。但肝切除術(shù)中減少失血量和輸血量的最佳方法尚不清楚。近年來控制性低中心靜脈壓（CLCVP）技術(shù)已常規(guī)應(yīng)用于開腹肝臟手術(shù)，并作為預(yù)防大出血的重要手段取得廣泛認可［2，3］。由于腹腔鏡下肝切除術(shù)創(chuàng)面失血一直是制約其發(fā)展的主要原因，因此如何減少出血量及肝腎功能損害一直是大家關(guān)注的問題。但將控制性低中心靜脈技術(shù)應(yīng)用于腹腔鏡肝切除術(shù)的臨床研究較為鮮見，本研究旨在觀察采用CLCVP技術(shù)在腹腔鏡肝切除術(shù)中能否減少出血，及對肝腎功能、血流動力學的影響，為臨床治療提供科學依據(jù)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2016年1月至2017年5月收治的行擇期腹腔鏡肝切除術(shù)患者50例，男21例，女29例，年齡41～81歲，平均年齡（53.4±3.8）歲，納入標準：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為I～II級；術(shù)前肝功能分級（Child?Pugh分級）為A級，或入院時為B級，經(jīng)保肝治療后轉(zhuǎn)為A級；患者知情同意并簽署同意書；排除標準：合并嚴重的心肝肺腎功能障礙者；惡性腫瘤存在遠處轉(zhuǎn)移者；既往存在腹部手術(shù)史致腹腔內(nèi)嚴重黏連，無法行腹腔鏡手術(shù)者；合并其他手術(shù)禁忌癥。其中肝細胞癌15例，肝內(nèi)膽管結(jié)石35例，將50例患者分為CLCVP組和NCVP組，各25例，本研究上報醫(yī)院倫理委員會并獲得批準。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法50例患者都不使用術(shù)前藥，入室后監(jiān)護血壓、心率、脈搏氧飽和度，局部麻醉下行深靜脈穿刺、橈動脈穿刺，行有創(chuàng)動靜脈監(jiān)測血壓及CVP，全部使用氣管插管全身麻醉，麻醉誘導兩組均使用咪達唑侖0.3mg/kg，依托咪酯0.4 mg/ kg，舒芬太尼0.3μg/kg，順式阿曲庫銨0.2mg/kg，氣管插管接呼吸機輔助通氣，續(xù)吸入純氧，VT 6～8 mL/kg，RR l0～13次/min，維持PETCO2在35～45mmHg（1mmHg＝0.133 kPa），吸呼比1：2，術(shù)中瑞芬太尼0.2～0.4μg/kg?min持續(xù)泵注，七氟烷1%～3%維持麻醉，采用腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測麻醉深度。CLCVP組采用控制性低中心靜脈壓技術(shù)：在肝實質(zhì)離斷前嚴格控制輸液量，液體為乳酸鈉林格氏液及6%羥乙基淀粉，輸注速度盡量控制在1～2mg/kg?h，控制液體輸入量及采用七氟醚復合靜脈麻醉藥使CVP控制在3～5 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa）范圍，部分患者通過上述方法處理后CVP仍大于5 cmH2O者，可靜脈泵注少量硝酸甘油，在維持低中心靜脈壓的過程中，監(jiān)測血壓和尿量，當SBP＜90mmHg或MAP＜50mmHg，可靜脈泵注多巴胺；如患者尿量小于1mL/kg?h，可靜脈推注速尿，在這整個過程中始終維持CVP在3～5 cmH2O。至肝葉切除后，逐步補充血容量，使CVP達到6～12 cmH2O；NCVP組維持術(shù)中CVP在6～12 cmH2O水平。所有患者的麻醉操作由同組麻醉醫(yī)師完成。

1.2.2 手術(shù)方法兩組患者均嚴格按照中華醫(yī)學會外科學分會肝臟外科學組制定的《腹腔鏡肝切除專家共識與手術(shù)操作指南（2013版）》［4］操作標準由同組手術(shù)醫(yī)師完成。仰臥位，常規(guī)建立CO2氣腹，維持氣腹壓力在12mmHg，腹腔鏡探查病損部位與周圍血管、膽管之間的解剖關(guān)系，結(jié)合術(shù)前肝臟儲備功能評估、影像學檢查、腹腔鏡探查確定離斷平面，不常規(guī)阻斷第一肝門，采用超聲刀離斷肝實質(zhì)，離斷面采用雙極電凝止血，生理鹽水反復沖洗確認無出血及膽漏。若腹腔鏡術(shù)中出現(xiàn)難以控制的大出血，及時中轉(zhuǎn)開腹止血。切除標本經(jīng)腹下區(qū)操作孔擴大后取出，徹底清洗，常規(guī)放置引流管，縫合穿刺孔。標本常規(guī)病理送檢。術(shù)后給予心電監(jiān)護、記出入量、保肝、營養(yǎng)支持等治療。

1.3 評價指標

①手術(shù)指標：記錄患者病灶肝葉切除時間、術(shù)中出血量、輸血例數(shù)、平均輸血量；②記錄術(shù)中、術(shù)后24 h內(nèi)有無空氣栓塞出現(xiàn)；③肝腎功能：記錄術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d、5 d患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TB）、血漿白蛋白（ALB）及血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）水平；④血流動力學指標：記錄手術(shù)開始時、切肝后5min、切肝結(jié)束時、手術(shù)結(jié)束時患者平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，設(shè)檢驗水準為0.05，P＜0.05差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在性別、年齡、BMI、病損類型、病損部位等基本資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線資料對比［n，±s］

表1 兩組患者基線資料對比［n，±s］

一般資料性別/例（男/女）11/1410/150.104＞0.05平均年齡/歲53.3±2.953.4±3.80.118＞0.05 BMI/kg?m-2 24.83±2.1124.65±3.070.242＞0.05病損類型/例肝細胞癌780.085＞0.05肝內(nèi)膽管結(jié)石1817病損部位/例左肝18160.802＞0.05右肝79

2.2 兩組患者手術(shù)指標對比

兩組患者術(shù)中、術(shù)后均無具有臨床意義的氣體栓塞發(fā)生；CLCVP組切肝時間、術(shù)中出血量、平均輸血量明顯低于NCVP組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標對比［n/%±s］

表2 兩組患者手術(shù)指標對比［n/%±s］

組別CLCVP組（n=25）NCVP組（n=25）t或χ2 P值切肝時間/min 65.2±27.5 91.3±30.4 3.183 0.002術(shù)中出血量/mL 541.4±86.7 966.3±109.2 16.205＜0.001術(shù)中輸血/例2（8.00）5（20.00）0.664 0.415平均輸血量/mL 224.7±91.8 416.8±183.9 4.673＜0.001

2.3 兩組患者肝功能指標對比

兩組患者術(shù)后第1 d ALT、AST、TB水平明顯升高，之后逐漸下降，至術(shù)后第5 d時接近術(shù)前水平；相同時間點CLCVP組ALT、AST、TB水平低于NCVP組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；血清白蛋白（ALB）水平術(shù)后第1 d明顯下降，之后輕度升高，相同時間點組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

2.4 兩組患者腎功能指標對比

兩組患者BUN、Scr水平術(shù)前、術(shù)后相同時間點比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），BUN、Scr變化趨勢為術(shù)后第1 d輕度升高，之后逐漸下降，見表4。

2.5 兩組患者血流動力學指標對比

術(shù)中不同時間點兩組患者MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；CLCVP組腦電雙頻指數(shù)（BIS）在切肝開始5min和切肝結(jié)束時與NCVP組比較明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表3 兩組患者肝功能指標對比（s）

表3 兩組患者肝功能指標對比（s）

肝功能指標ALT/U?L-1 AST/U?L-1 TB/μmol?L-1 ALB/g?L-1 術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后5 d術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后5 d術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后5 d術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后5 d CLCVP組（n=25）45.4±28.7 375.6±107.3 211.3±130.9 78.9±26.3 38.3±14.4 381.2±101.4 134.6±30.7 54.9±11.5 14.2±6.3 28.1±7.6 19.6±4.8 15.5±5.2 43.8±5.4 34.5±4.2 35.8±5.1 39.2±6.4 NCVP組（n=25）43.6±20.9 436.5±105.7 284.2±122.1 102.7±42.2 42.6±16.1 447.5±109.3 159.8±34.0 78.2±13.4 13.9±5.7 34.9±9.3 23.4±5.7 18.7±4.3 42.6±4.7 32.7±3.4 33.6±4.9 38.9±5.2 t值0.253 2.022 2.036 2.393 0.995 2.223 2.751 6.598 0.177 2.831 2.549 2.371 0.838 1.666 1.555 0.182 P值0.801 0.049 0.047 0.021 0.325 0.031 0.008 0.000 0.861 0.007 0.014 0.022 0.406 0.102 0.126 0.856

表4 兩組患者腎功能指標對比（±s）

表4 兩組患者腎功能指標對比（±s）

腎功能指標t值P值BUN/mmol?L-1 Scr/μmol?L-1 術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后5 d術(shù)前術(shù)后1 d術(shù)后3 d術(shù)后5 d CLCVP組（n=25）4.89±1.15 5.14±0.88 4.95±0.83 4.81±0.76 63.9±18.2 69.1±17.8 66.2±17.7 64.4±16.1 NCVP組（n=25）4.86±1.17 5.22±1.01 4.87±0.77 4.80±0.91 64.2±14.7 70.3±15.4 68.3±14.1 63.8±12.6 0.091 0.299 0.353 0.042 0.064 0.255 0.464 0.147 0.928 0.767 0.725 0.967 0.949 0.799 0.645 0.884

表5 兩組患者血流動力學指標對比（s）

表5 兩組患者血流動力學指標對比（s）

血流動力學指標t值P值MAP/mmHg HR/bpm BIS術(shù)前切肝開始5min切肝結(jié)束時手術(shù)結(jié)束時術(shù)前切肝開始5min切肝結(jié)束時手術(shù)結(jié)束時術(shù)前切肝開始5min切肝結(jié)束時手術(shù)結(jié)束時CLCVP組（n=25）83.5±18.9 76.7±11.2 69.4±16.4 75.8±10.2 78.9±14.6 91.2±19.5 94.3±17.9 87.2±14.4 96.7±1.9 43.5±2.1 42.2±1.8 78.9±4.2 NCVP組（n=25）81.6±19.3 75.5±9.8 70.4±11.8 78.3±11.5 81.6±20.2 88.3±19.0 91.5±13.1 85.6±14.5 96.3±1.4 56.2±2.7 57.5±4.9 80.7±3.6 0.352 0.403 0.247 0.813 0.542 0.533 0.631 0.391 0.847 18.564 14.655 1.627 0.727 0.689 0.806 0.420 0.591 0.597 0.531 0.697 0.401 0.000 0.000 0.110

3 討論

肝臟疾患的發(fā)病率越來越高，手術(shù)切除是治療的首選方法。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡肝臟切除應(yīng)用也很廣泛，從肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝細胞癌、肝內(nèi)血管瘤等已得到廣泛的認可［5］。因肝臟本身具有豐富血供，肝葉切除手術(shù)常導致手術(shù)過程中大量出血，臨床研究顯示［6］，肝切除術(shù)患者術(shù)中平均失血量達700mL，且30%患者需術(shù)中輸血以維持機體重要器官的血流灌注。術(shù)中輸血會傳播傳染病和增加惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的風險，因此如何減少腹腔鏡肝切除術(shù)中的出血量及肝腎功能損害一直是大家關(guān)注的問題。

隨著麻醉技術(shù)和理念的發(fā)展，降低CVP可降低肝靜脈和肝竇內(nèi)的壓力，減少離斷肝實質(zhì)時的出血，這是控制性低中心靜脈壓減輕肝切除出血的理論依據(jù)［7］，已有大量研究報道［8，9］，控制性低中心靜脈壓（CLCVP）技術(shù)應(yīng)用于肝切除術(shù)、肝移植術(shù)可使肝靜脈壓力降低，有效減少術(shù)中出血量及輸血量，降低了手術(shù)風險，但將其應(yīng)用于腹腔鏡肝切除術(shù)的臨床研究較為鮮見。臨床上降低中心靜脈壓的方法主要有麻醉管理控制方法和肝下下腔靜脈（IIVC）阻斷方法［10］。麻醉控制方法主要是通過術(shù)中限制液體輸入量、利尿、應(yīng)用活血管藥物和改變體位等方式降低中心靜脈壓，而IIVC阻斷方法則是由術(shù)者在術(shù)中游離IIVC并按需要實施阻斷。目前國內(nèi)對于兩種方式的優(yōu)劣性暫無定論，但國外學者研究表明［11］，麻醉管理控制方式比IIVC阻斷方式降低中心靜脈壓的效果更好，且有利于術(shù)中維持低中心靜脈壓水平，但在減少術(shù)中出血量方面稍差，同時也指出IIVC阻斷方法導致術(shù)后肺栓塞的風險增加。近幾年國內(nèi)對于腹腔鏡術(shù)中應(yīng)用麻醉管理控制性LCVP技術(shù)及達芬奇機器人輔助腹腔鏡下肝切除中應(yīng)用LCVP技術(shù)均有報道［12，13］，說明國內(nèi)專家傾向于采用麻醉管理控制方式來維持術(shù)中低中心靜脈壓水平。另外國內(nèi)向倫建等人［14］報道了在腹腔鏡切除肝細胞癌術(shù)中采用控制性低中心靜脈壓技術(shù)維持CVP在0～5 cmH2O，只要無大的靜脈及其分支損傷，該種方式是安全的，可以有效減少LH術(shù)中出血，但同時對麻醉醫(yī)師提出了更高的要求，需加強術(shù)中麻醉監(jiān)測。黃嬋燕［15］等認為，控制性低中心靜脈壓對心、肺及腎功能無明顯影響，但對術(shù)后肝功能可能有一定損傷，提示肝門阻斷造成肝臟缺血及缺血再灌注，控制性低中心靜脈壓可能影響肝臟灌注，從而可能對術(shù)后第1天肝功能造成較明顯損傷，故對于術(shù)前肝功能較差，Child評分Ⅲ級患者應(yīng)慎用控制性低中心靜脈壓技術(shù)。由于肝臟手術(shù)中低中心靜脈壓（LCVP）存在肝腎功能損害、氣體栓塞等風險，腹腔鏡氣腹環(huán)境下使其風險進一步增加，致使在腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用CLCVP技術(shù)的安全性和有效性存在較大的爭議。雖然理論上會增加空氣栓塞的風險，但目前尚無不良后果的報道。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中、術(shù)后均無具有臨床意義的空氣栓塞發(fā)生。①CLCVP組在切肝時間、術(shù)中出血量、平均輸血量明顯低于NCVP組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），文獻報道［16］，術(shù)中維持較低的CVP可以有效促使肝門周圍血管塌陷，利于手術(shù)操作，減少肝門周圍血管損傷，進而保證術(shù)野清晰，減少術(shù)中出血，縮短切肝時間；相同時間點CLCVP組ALT、AST、TB水平低于NCVP組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；分析認為降低CVP對肝功能損害程度不如術(shù)中出血量對肝功能的損害程度，與卓明等人報道相一致［17］；②兩組患者不同時間點BUN、Scr水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），分析認為只要術(shù)中維持SAP＞90mmHg、HR＜120 bpm，對腎臟血流不產(chǎn)生明顯影響，說明低中心靜脈壓技術(shù)在減少術(shù)中出血基礎(chǔ)上對腎臟及其他重要器官無明顯損害，臨床應(yīng)用較為安全；③已有研究表明［18］，術(shù)中將CVP維持在0～5 cmH2O范圍內(nèi)，既能夠減少術(shù)中出血，同時對血流動力學無影響，但也有研究報道［19］，CO2氣腹可造成心率、外周血管阻力和中心靜脈壓升高，導致心輸出量降低，故加強切肝前降低CO2氣腹壓有利于低中心靜脈壓的調(diào)控。本研究結(jié)果顯示，不同時間點兩組患者MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；CLCVP組腦電雙頻指數(shù)（BIS）在切肝開始5 min和切肝結(jié)束時與NCVP組比較明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），進一步證實了LCVP對血流動力學無影響的結(jié)論，對于BIS在切肝過程中降低，分析認為可能與一過性腦血流灌注不足有關(guān)。

綜上所述，腹腔鏡肝切除術(shù)中應(yīng)用控制性低中心靜脈壓技術(shù)安全可靠，但術(shù)中須加強監(jiān)測，提高對空氣栓塞風險的認識和預(yù)防措施，保證患者安全。

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Clinical app lication of controlled low central venous pressure in laparoscopic hepatectomy

ZHANG Yuenong1,LUO Rong1,DENG Jingdan1,ZHANGWeiqiang1,LINWeixiong1,ZENG Zhiwen1,XU Jiwei2.
1Department of Anesthesia;2Department ofHepatobiliary Surgery,Meizhou People′s Hospital,Mei?zhou,Guangdong 514000,China.

Objective To investigate the feasibility and safety of controlled low central venous pressure(CLCVP)in laparoscopic hepatectomy.Methods Fifty patients underwentelective laparoscopic hepatectomy from January 2016 to May 2017 were attributed to control group(CLCVP)group and conventional central venous pressure(NCVP)group.The patients in CLCVP group were treated with controlled low central venous pressure technique to maintain CVP in 3?5 cmH2O,and keep SAP≥90 mmHg.Those in NCVP group underwent conventional laparoscopic surgery and maintained CVP in 6?12 cmH2O.The cut liver time,intraoperative Bleeding volume,blood transfusion,mean blood transfusion, hemodynamic parameters,postoperative liver and kidney function,with or without gas embolism were observe,recorded and analyzed in two group of patients.Results The cut liver time,intraoperative blood loss,the average blood transfusion in CLCVP group were significantly lower than that in NCVP group,the differences was statistically significant.Serum levels of ALT,AST and TB were significantly increased in the two groups after 1 day,and then gradually decreased,and reached the preoperative levelat the 5th dayafter operation.The levels of ALT,AST and TB in CLCVP group were lower than those in NCVP group at the same time point,the difference was statistically significant.Serum albumin(ALB)levels were significantly decreased on the firstday after surgery in two groups,and therewere no significantdifferences between the same time points.Therewere no significantdifferences in BUN and Scr levels between the two groupsbefore and after the same time.Therewasno significantdifference in MAPand HR between the two groupsatdifferent time points.Thewhiteblood cell countof CLCVPgroupwas significantly lower than that of NCVP group at 5 min and at the end of cut liver,and the difference was statistically significant. Conclusion CLCVP can reduce the amountof bleeding,reduce the time of cutting liver and promote the recovery of liver function after laparoscopic hepatectomy.

low central venous pressure；laparoscopic；hepatectomy；hemorrhage；hemody?namics

R657.3

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.04.012

2017-06-12）

廣東省梅州市科技計劃項目（2016B027）

514000廣東梅州廣東省梅州市人民醫(yī)院麻醉一科1；肝膽外一科2

張岳農(nóng)，Email：36856665@qq.com