基于主觀感覺疲勞評估量表和客觀測量指標變化相結合的腹部術后疲勞監(jiān)測

陳經(jīng)寶 林展宏 龐鳳舜 陳紅燕 黃烈城 秦 有

基于主觀感覺疲勞評估量表和客觀測量指標變化相結合的腹部術后疲勞監(jiān)測

陳經(jīng)寶 林展宏 龐鳳舜 陳紅燕 黃烈城 秦 有*

目的研究基于主觀感覺疲勞評估量表和客觀測量指標變化相結合的腹部術后疲勞監(jiān)測調查情況。方法采用量表調查形式，使用VAS和ICFS，對2016年9月至2017年2月于廣東省中醫(yī)院外科行四級腹部手術的患者進行調查評估；同時進行血液標本、優(yōu)勢手握力、BMI測定，綜合評測以圍手術期疲勞評測量表為基礎，主、客觀指標相結合的術后疲勞評價方法。結果ICFS與CRP、SOD、PA、優(yōu)勢手握力結合可以方便、快捷、經(jīng)濟、高效地檢測術后患者的疲勞。結論采用基于主客觀指標相結合的檢測方法建立的判別函數(shù)能夠對術后疲勞進行經(jīng)濟、高效、客觀的監(jiān)測，最大限度地減少全憑主觀判斷所造成的誤差。

圍手術期疲勞評測量表；術后疲勞；腹部手術

術后疲勞（postoperative fatigue syndrome，POFS）是指手術后出現(xiàn)的以乏力、失眠、注意力不集中、抑郁、焦慮等癥狀為主要表現(xiàn)的一組癥候群，也稱之為術后疲勞綜合征［1］。POFS的患病率很高，幾乎所有腹部手術的患者均會出現(xiàn)POFS，不復雜的腹部手術患者術后數(shù)周不能正常工作，復雜手術后功能恢復期會延續(xù)更長［2］。疲勞是術后患者抱怨的主要癥狀之一，持續(xù)時間甚至超過疼痛，并導致患者情緒抑郁、注意力不集中等心理變化，術后生存質量嚴重降低，不能盡早恢復工作。當前術后疲勞研究的瓶頸之一是其評估問題，各研究評估方法主要為主觀感覺評估量表和客觀生理生化指標，始終未見公認的標準。所以本研究嘗試以圍手術期疲勞評測量表為基礎，主、客觀指標相結合的術后疲勞評價方法，以方便快、經(jīng)濟有效、實時的對腹部術后疲勞進行監(jiān)測，使臨床實踐獲益。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

2016年9月～2017年2月在廣東省中醫(yī)院外科行四級腹部手術的患者。納入標準：①在規(guī)定住院期間行手術患者；②年齡35～65歲；③初中以上文化水平，閱讀報紙無障礙者；④初次腹部手術患者。排除標準：①惡性腫瘤晚期出現(xiàn)惡液質、極度衰弱者；②惡性腫瘤原發(fā)灶未行切除者；③有心腦血管、肝、腎、肺等嚴重合并疾病者；④有精神疾病者；⑤術后6小時內(nèi)出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者，如多臟器功能不全。退出標準：①受試者要求中止參加研究；②觀察期內(nèi)出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、或需行二次手術患者。

總共納入30例有效病例，其中男16例（53.3%），女14例（46.7%）；年齡32～67歲，平均（52.20±13.91）歲；文化程度：初中12例（40%），高中8例（26.7%），大學及以上10例（33.3%）；手術部位：胃3例（10%），膽道6例（20%），結腸13例（43.3%），直腸8例（26.7%）。

1.2 研究工具

1.2.1 患者基本資料患者基本資料包括年齡、性別、文化程度、疾病診斷、手術方式及住院天數(shù)等。

1.2.2 視覺模擬量表［3］（Visual Analogue Scales，VAS）該量表是一種單條目的直線型模擬疲勞尺度，刻度從0到10，0代表無疲勞，10代表極度無法忍受的疲勞；患者根據(jù)自己的主觀感受在相應刻度上標出自己所處疲勞程度，耗時短，容易理解和接受；缺點是不能區(qū)分軀體疲勞與心理疲勞，不能綜合全面分析患者的疲勞感受及疲勞對調查對象造成的影響，使用有一定的局限性，是目前POFS研究使用最廣泛的量表。

1.2.3 圍手術期疲勞評測量表［4］（Identity?Consequence Fatigue Seale，ICFS）Paddison等人基于疾病感知理論而專門為術后疲勞評估研制的多維量表。量表包括疲勞表現(xiàn)癥狀的測定和疲勞導致后果的測量，分為疲勞、注意力、活力、精力及日?；顒拥?個維度，共31個條目，可以很好區(qū)分精神疲勞、軀體感覺及疲勞帶來的后果。它可有效地綜合全面評估術后疲勞，有較高的信度、效度及反應度，經(jīng)秦有教授課題組漢化成功后已經(jīng)有越來越多的使用報道。

1.3 資料收集方法

調查量表采用自評的方法，住院患者的量表發(fā)放和回收由相應主管醫(yī)師執(zhí)行，出院后門診隨診患者的則由課題組成員本專科研究生執(zhí)行；嚴格按照入選標準選擇病例，調查前由本課題主要設計者向各參與研究人員進行相關培訓。入院診斷明確擬手術前3天內(nèi)，向患者解釋本研究的目的，征得患者本人同意并簽署知情同意書，告知患者填表的相關注意事項；由主管醫(yī)師采集患者的基本信息及術前（T1）、術后3天（T2）、術后7天（T3）、術后1個月（T4）及術后2個月（T5）的血液標本、優(yōu)勢手握力、BMI，血液標本進行C反應蛋白（CRP）、超氧化物歧化酶（SOD）及前白蛋白（PA）的實驗室檢測；根據(jù)患者情況填寫基本信息、疾病名稱及治療的相關信息。整個問卷調查過程由患者親自完成，不可由患者家屬或陪護人員幫助作答。完成問卷后，研究者逐項檢查，及時補漏和糾正錯誤，確認資料合格。

1.4 統(tǒng)計學分析

利用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，同一指標前后五個時間點之間的比較采用重復測量資料方差分析法，方差分析前先對數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，正態(tài)及方差齊性者，進行Mauchly檢驗以判斷其是否滿足球性對稱，如P＜0.05，不滿足球性對稱者，則Greenhouse?Geisser的球對稱系數(shù)對自由度進行校正；ICFS、VAS與各客觀指標的關系用Spearman相關性分析，

2 結果

2.1 主、客觀疲勞評估結果的多重方差分析

如表1所示，前后五個時間點各測量術后疲勞程度的指標呈規(guī)律的變化：術后第3天疲勞最重，隨著時間的推移，術后疲勞逐漸減輕，ICFS量表能較為方便迅速的反應了術后身體疲勞的變化，對五個不等間隔時間段疲勞變化的測量結果進行重復測量方差分析，各指標的平均值差異顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 不同時間點各指標的重復測量資料方差分析

表2 ICFS、VAS與各客觀疲勞評估結果的相關性分析

2.1 ICFS、VAS與各客觀疲勞評估結果的相關性分析

如表2所示，ICFS、VAS與CRP、COD、PA、優(yōu)勢手握力顯著相關，而與BMI無顯著的相關性。ICFS與VAS、CRP呈正相關，而與SOD、PA、優(yōu)勢手握力呈負相關。VAS與各指標有著類似的相關性。

2.3 術后疲勞的判別分析

選取術前患者疲勞測定結果作為對照組，術后、術后3天患者疲勞測定結果作為疲勞A組、3天患者疲勞測定結果作為疲勞B組、術后30天患者疲勞測定結果作為疲勞C組、術后60天患者疲勞測定結果作為疲勞D組，采用ICFS（X1）、CRP（X2）、SOD（X3）、PA（X4）、優(yōu)勢手握力（X5）作為自變量，采用強迫引入法一次引進全部自變量，得到Fisher線性判別函數(shù)為：

f1=0.938X1+0.038X2+8.292X3+5.600X4+ 29.874X5?1856.657（對照組）

f2=0.987X1+3.098X2+5.964X3+2.434X4+ 26.387X5?909.921（疲勞A組）

F3=0.988X1+0.719X2+7.110X3+3.567X4+ 25.896X5?1060.649（疲勞B組）

F4=1.174X1+0.110X2+8.056X3+5.357X4+29.127X5?1736.311（疲勞C組）

F5=0.846X1+0.107X2+8.335X3+5.363X4+ 29.746X5?1775.581（疲勞D組）

根據(jù)統(tǒng)計結果顯示，對應初始分組而言總體判對率為87.3%。

3 討論

在術后疲勞的監(jiān)測中，客觀的生理生化測量指標與主觀神經(jīng)感受調查量表之間并不是相互孤立的，是存在一定程度的相關性的。在患者從術前到接受手術治療后2個月圍手術期康復中，疲勞會隨著康復時間的延長逐漸減輕，研究提示相應的心理調查量表和客觀生理生化指標能很好地評估出該變化趨勢。其機理考慮為：①CRP是由炎癥因子IL?6誘導產(chǎn)生的急性相反應蛋白，在機體發(fā)生炎癥或承受巨大應激時，組織損傷，其水平急劇升高，Hall GM已經(jīng)實驗［5］證明，血清CRP濃度水平與術后疲勞顯著相關，且該項目為臨床常用術后安全檢測項目，具有較好的普及性；②SOD是機體重要的抗氧化酶，有清除組織和細胞代謝過程中產(chǎn)生的氧自由基作用，對抗機體氧化應激性損傷，它的活力可以間接地反映機體抗氧化能力的大?。?］，而目前得到大多數(shù)專家公認的術后疲勞病理過程是氧化應激反應學說，國內(nèi)外研究也越來越多研究通過檢測血清SOD來評估術后疲勞；③血清TF、PA和FN的水平是判斷POFS病人可靠的生化指標，其減少與POFS發(fā)生、發(fā)展有關［7］；④術后營養(yǎng)狀態(tài)進行性惡化，導致骨骼肌分解代謝加劇，致使骨骼肌的快肌與慢肌纖維功能受損患者骨骼肌力量下降［8］。

術后疲勞的判別，經(jīng)過方差分析和相關分析得出ICFS與CRP、SOD、PA、優(yōu)勢手握力結合可以方便、快捷、經(jīng)濟、高效地檢測術后患者的疲勞。盡管上述項目已經(jīng)較普遍用于POFS的評估，但眾說紛壇；如何科學地、全面地對術后疲勞狀態(tài)進行鑒別，及時給予干預促進患者康復，而不是依賴主觀地判斷，是我們決定患者是否需要治療的關鍵所在。本研究采用判別分析方法建立判別函數(shù)能在一定程度上解決這個問題。判別分析是一種判斷個體所屬類型的一種有效方法，將圍手術期不同時間患者的疲勞狀態(tài)分為五組，采用將竭力運動前的運動員作為對照組，將三次竭力運動后的運動員作為疲勞組，采用ICFS、CRP、SOD、PA R與優(yōu)勢手握力作為自變量。因為此前已經(jīng)得出這些指標與患者的術后疲勞程度顯著相關，所以采用強迫引入法全部引入作為自變量，建立Fisher判別函數(shù)，總體判對率為87.3%，表明該判別函數(shù)具有較高的判別效度。

因此，我們認為，采用基于主客觀指標相結合的檢測方法建立的判別函數(shù)能夠對術后疲勞進行經(jīng)濟、高效、客觀的監(jiān)測，最大限度地減少全憑主觀判斷所造成的誤差；能夠及時發(fā)現(xiàn)患者的術后疲勞，有助于醫(yī)護及家庭及時多患者進行干預，推進快速康復的進程。

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The postoperative abdom inal fatiguemonitoring based on the com bination of subjective sensory fatigue assessment and objectivemeasurement

CHEN Jingbao，LIN Zhanhong，PANG Fengshun，CHEN Hongyan，HUANG Liecheng，QIN You.
The Fifth Surgery Department of Guangdong Provincial Hospital ofTCM，Guangzhou 510370，China.Corresponding author：QIN You，gzqinyou@163.com

Objective To investigate the postoperative abdominal fatiguemonitoring based on the combination of subjective sensory fatigue assessment and objective measurement.M ethods VAS and ICFS were used to investigate the patients who underwent four?stage abdominal surgery from September 2016 to February 2017 in Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine.At the same time，measuring blood samples，superior hand strength and BMI.Comprehensive evaluation methods which based on the perioperative fatigue rating scale，combination of objective and objective indicators of postoperative fatigue evaluation.Results ICFS combined with CRP，SOD，PA，superior hand strength can be convenient，fast，economical and efficient detection of postoperative fatigue.Conclusion The discriminant function based on the combination of subjective and objective indicators can be used to carry out economic，efficient and objective monitoring of postoperative fatigue，and to minimize the errors caused by subjective judgment.

ICFS；postoperative fatigue；abdominal surgery

R619

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.04.010

2017-04-25）

廣東省醫(yī)學科研基金（A2015548）

510370廣州廣東省中醫(yī)院外五科

*通訊作者：秦有，Email：gzqinyou@163.com