我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品的管理與實(shí)踐

朱建國(guó)

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 蘇州 215006）

我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品的管理與實(shí)踐

朱建國(guó)

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 蘇州 215006）

目的 加強(qiáng)我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理，降低藥品費(fèi)用，促進(jìn)合理用藥。方法 通過(guò)建立和實(shí)行分級(jí)管理、科室預(yù)警、醫(yī)囑審核和處方點(diǎn)評(píng)等措施，對(duì)管控前后我院56個(gè)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的銷售金額和用藥頻度（DDDs）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 管控前后我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品的銷售金額從8562.02萬(wàn)元/季度下降至5041.85萬(wàn)元/季度，占全院藥品銷售金額的比例從22.03%下降至12.93%。其中銷售金額排名前三位的神經(jīng)節(jié)苷脂注射液、前列地爾注射液和帕洛諾司瓊注射液分別從642.54萬(wàn)元/季度、635.27萬(wàn)元/季度、512.01萬(wàn)元/季度下降至204.21萬(wàn)元/季度、465.49萬(wàn)元/季度、344.06萬(wàn)元/季度。結(jié)論 加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理可明顯減少藥品費(fèi)用，促進(jìn)合理用藥。

重點(diǎn)監(jiān)控藥品；管控；藥品費(fèi)用；合理用藥

2015年9月10日江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部管理控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的意見(jiàn)》（蘇衛(wèi)醫(yī)政[2015]39號(hào)），要求2015年底全省二級(jí)及以上公立綜合醫(yī)院藥占比力爭(zhēng)控制在40%左右，到2017年底力爭(zhēng)降至30%左右。為進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面加強(qiáng)我市公立醫(yī)院藥品采購(gòu)使用監(jiān)管，蘇州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)于2015年10月1日出臺(tái)了《關(guān)于建立蘇州市公立醫(yī)院重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄預(yù)警管理制度（試行）的通知》（蘇衛(wèi)計(jì)藥政[2015]4號(hào)），建立了全市價(jià)格高、用量大和非治療輔助性等重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄，實(shí)行動(dòng)態(tài)預(yù)警管理制度，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取有效管控措施，規(guī)范臨床用藥，合理控制醫(yī)療費(fèi)用支出。我院在蘇州市重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄的基礎(chǔ)上增加了部分非治療輔助性用藥作為本院的重點(diǎn)監(jiān)控藥品，通過(guò)分級(jí)管理、科室預(yù)警、醫(yī)囑審核和處方點(diǎn)評(píng)等措施對(duì)其進(jìn)行管控?，F(xiàn)對(duì)我院管控前后重點(diǎn)監(jiān)控藥品的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討上述管控措施在降低藥品費(fèi)用、促進(jìn)合理用藥中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取我院2015年10月1日～2016年12月31日56個(gè)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的銷售金額、銷售數(shù)量及同期全院藥品銷售金額和業(yè)務(wù)總收入，其中2015年10月1日～2015年12月31日為管控前數(shù)據(jù)，2016年1月1日～12月31日為實(shí)施管控后數(shù)據(jù)。

1.2 方法

以季度為單位對(duì)我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品的銷售數(shù)量、銷售金額、用藥頻度（DDDs）、藥占比等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。限定日劑量（defined daily dose，DDD）參考《新編藥物學(xué)》（第17版）[1]，未提及的藥品根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)和臨床實(shí)際用藥情況綜合確定。DDDs=某藥品的銷售數(shù)量/該藥品的DDD值，藥占比=全院藥品銷售金額/全院業(yè)務(wù)總收入×100%。

1.3 管控措施

1.3.1 分級(jí)管理

利用“醫(yī)師工作站”對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品實(shí)施分級(jí)管理，級(jí)別屬性由醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)制定，根據(jù)藥品的適應(yīng)癥、臨床療效、不良反應(yīng)及藥品價(jià)格等因素，將重點(diǎn)藥品分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)。

Ⅰ級(jí)為療效確切、適應(yīng)癥比較明確、價(jià)格相對(duì)低廉的品種，Ⅱ級(jí)為安全有效、價(jià)格稍高的品種，Ⅲ級(jí)為臨床適應(yīng)癥廣泛、藥品價(jià)格昂貴的品種。針對(duì)不同職稱的醫(yī)師開(kāi)放相應(yīng)的處方權(quán)限，住院醫(yī)師的處方權(quán)限為Ⅰ級(jí)藥品，主治醫(yī)師的處方權(quán)限為Ⅰ、Ⅱ級(jí)藥品，副主任醫(yī)師以上的處方權(quán)限為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)藥品。

1.3.2 預(yù)警控量

實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，每季度調(diào)取重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用金額前10位的臨床科室，召集相關(guān)科室主任及專家討論并確定該藥品在該科室的管控，管控措施包括科室暫停使用和限量使用，并在此基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)了重點(diǎn)藥品預(yù)警管理軟件，按不同臨床科室設(shè)置暫停使用和限量使用藥品，實(shí)現(xiàn)在線動(dòng)態(tài)管理。

1.3.3 醫(yī)囑審核

利用“合理用藥軟件[2]”和“中心審方輔助系統(tǒng)”加強(qiáng)對(duì)全院重點(diǎn)監(jiān)控藥品的醫(yī)囑審核。對(duì)納入重點(diǎn)監(jiān)控的藥品在開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)應(yīng)有與其適應(yīng)癥相匹配的臨床診斷ICD編碼，藥理作用相同或相似的藥品只能使用一種，用法用量應(yīng)與藥品說(shuō)明書(shū)相符，療程原則上不超過(guò)7天。對(duì)于不合理醫(yī)囑及時(shí)退回并給出修改意見(jiàn)。

1.3.4 處方點(diǎn)評(píng)

定期開(kāi)展專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)和全醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)。專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)為銷售金額排名前10位的重點(diǎn)監(jiān)控藥品，每種藥品每月隨機(jī)抽取30份病歷；全醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)涵蓋全院33個(gè)科室，每個(gè)科室每季度隨機(jī)抽取10份病歷。對(duì)于點(diǎn)評(píng)過(guò)程中的不合理醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并提出整改建議。

1.3.5 行政處罰

定期將臨床各科室重點(diǎn)監(jiān)控藥品的使用情況及處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋給醫(yī)務(wù)處進(jìn)行院內(nèi)公示，并將其納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核和績(jī)效考核體系，與科室及醫(yī)務(wù)人員的年度考核和評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤。由紀(jì)監(jiān)審、醫(yī)務(wù)處、藥學(xué)部等部門對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用不合理用藥情況嚴(yán)重的科室與臨床主任及處方醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話，對(duì)于點(diǎn)評(píng)中連續(xù)出現(xiàn)涉及重點(diǎn)監(jiān)控藥品不合格處方3次以上的醫(yī)師暫停其處方權(quán)3個(gè)月，經(jīng)合理用藥相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)、考核合格方可恢復(fù)其處方權(quán)。

2 結(jié) 果

2.1 銷售金額及構(gòu)成比

實(shí)施管控后我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品的銷售金額從8562.02萬(wàn)元/季度下降至5041.85萬(wàn)元/季度，占全院藥品銷售金額的比例從22.03%下降至12.93%，藥占比從44.60%下降至37.44%。見(jiàn)表1。

表1 我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品銷售金額和構(gòu)成比

2.2 銷售金額前10位的重點(diǎn)藥品銷售金額和DDDs

實(shí)施管控后我院各重點(diǎn)監(jiān)控藥品的銷售金額和DDDs均呈明顯下降趨勢(shì)。銷售金額前三位的神經(jīng)節(jié)苷脂注射液、前列地爾注射液和帕洛諾司瓊注射液分別從642.54萬(wàn)元/季度、635.27萬(wàn)元/季度、512.01萬(wàn)元/季度下降至204.21萬(wàn)元/季度、465.49萬(wàn)元/季度、344.06萬(wàn)元/季度。見(jiàn)表2。

表2 銷售金額前10位的重點(diǎn)藥品銷售金額和DDDs

3 討 論

近年來(lái)國(guó)內(nèi)對(duì)于藥品的管控主要集中在抗菌藥物[3，4]和輔助用藥[5-7]上，而“重點(diǎn)監(jiān)控藥品”由于沒(méi)有統(tǒng)一定義，因此相關(guān)報(bào)道較少[8]。本文的重點(diǎn)監(jiān)控藥品是經(jīng)蘇州市二、三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床、藥學(xué)相關(guān)專家在評(píng)估其臨床療效和不良反應(yīng)的基礎(chǔ)上，綜合適應(yīng)癥、價(jià)格、消耗量等因素進(jìn)行遴選并結(jié)合本院實(shí)際用藥情況而制定。

藥占比是醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中的重要指標(biāo)，可間接反映醫(yī)院的合理用藥水平，也是衡量醫(yī)院綜合管理能力的重要指標(biāo)[9]?？刂扑幷急鹊哪康氖墙档吞摳叩乃幤穬r(jià)格，改變以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀，減少患者的醫(yī)療費(fèi)用。由表1可見(jiàn)，實(shí)施管控前我院的藥占比為44.60%，與江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部管理控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的意見(jiàn)》的要求還有一定差距，其中重點(diǎn)監(jiān)控藥品的銷售金額占全院藥品銷售金額的22.03%。對(duì)此，我院藥學(xué)部聯(lián)合醫(yī)務(wù)處、信息處、紀(jì)監(jiān)審等部門針對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品建立和實(shí)行分級(jí)管理、預(yù)警控量、醫(yī)囑審核和處方點(diǎn)評(píng)等措施，并制定了相應(yīng)的行政處罰制度。自2016年實(shí)施管控后第二季度即呈現(xiàn)出明顯效果，重點(diǎn)監(jiān)控藥品銷售金額從8562.02萬(wàn)元/季度下降至5535.86萬(wàn)元/季度，占全院藥品銷售金額比例從22.03%下降至14.49%，藥占比降至40%以下，且呈持續(xù)下降趨勢(shì)。

通過(guò)醫(yī)囑審核和專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)我們發(fā)現(xiàn)，臨床在應(yīng)用上述藥品時(shí)普遍存在超適應(yīng)癥、超劑量和超頻次使用的情況。這不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更增加了藥品不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)超適應(yīng)癥使用我們主要采取科室管控和適應(yīng)癥管控，如神經(jīng)節(jié)苷脂僅對(duì)神經(jīng)內(nèi)科和腦外科等科室開(kāi)放處方權(quán)限，僅用于血管性或外傷性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷和帕金森氏?。慌谅逯Z司瓊僅對(duì)血液科和腫瘤科等科室開(kāi)放處方權(quán)限，僅用于預(yù)防中高度致吐化療引起的惡心、嘔吐。針對(duì)超劑量和超頻次使用我們主要通過(guò)醫(yī)囑審核進(jìn)行管控，如管控前前列地爾注射液臨床多為每次一次，每次20 μg，而說(shuō)明書(shū)要求為每天一次，每次5～10 μg；帕洛諾司瓊注射液臨床多每天一次，每次0.25 mg，而說(shuō)明書(shū)要求為化療前30分鐘單次靜脈注射0.25 mg，且注明尚無(wú)證據(jù)表明增加劑量或多次重復(fù)給藥的有效性優(yōu)于單次給藥。據(jù)我院2015年11月～2016年3月住院醫(yī)囑審核的數(shù)據(jù)顯示，上述不合理用藥分別占了單次劑量用藥錯(cuò)誤和給藥頻次錯(cuò)誤的38.1%和27.0%。由表2可見(jiàn)，實(shí)施管控前神經(jīng)節(jié)苷脂注射液的銷售金額最高，前列地爾注射液和帕洛諾司瓊注射液的銷售金額則穩(wěn)居各季度前三位，經(jīng)過(guò)管控神經(jīng)節(jié)苷脂注射液的降幅最為明顯，銷售金額從642.54萬(wàn)元/季度下降至204.21萬(wàn)元/季度，DDDs從24737下降至8235，帕洛諾司瓊注射液則從512.01萬(wàn)元/季度下降至最低240.89萬(wàn)元/季度，雖然四季度有所反彈，可能與我院同期增開(kāi)血液病房有關(guān)。

綜上所述，通過(guò)建立和實(shí)行分級(jí)管理、科室預(yù)警、醫(yī)囑審核和處方點(diǎn)評(píng)等措施加強(qiáng)對(duì)我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品的管理可明顯減少藥品費(fèi)用，降低藥占比，有利于提高醫(yī)院的合理用藥水平。

[1] 陳新謙,金有豫,湯 光.新編藥物學(xué)[M].第17版.北京∶人民衛(wèi)生出版社,2011.

[2] 陳 蓉,顧寶晨,龔銀華.合理用藥軟件系統(tǒng)在我院門診處方調(diào)配中的應(yīng)用[J].中國(guó)藥房,2016,27(22)∶3091-3094.

[3] 黃利華,潘兆麟,趙新國(guó),等.多部門聯(lián)動(dòng)推行抗菌藥物合理應(yīng)用的精細(xì)化管控[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2015,35(12)∶61-62.

[4] 俞 嵐,程 欣,于海超,等.信息化技術(shù)在某三甲綜合醫(yī)院抗菌藥物管理中的應(yīng)用與成效[J].重慶醫(yī)學(xué),2016,45(9)∶1279-1280.

[5] 孫道開(kāi).醫(yī)院輔助治療用藥的管理模式探討[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2014, 33(1)∶128-129.

[6] 李海燕,胡 斌.西安地區(qū)11家三級(jí)醫(yī)院2013-2015年輔助用藥使用分析[J].中國(guó)藥房,2016,27(23)∶3188-3191.

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[9] 徐 敢,王 沖.藥占比在醫(yī)院管理評(píng)價(jià)工作中的管制價(jià)值和社會(huì)效果分析[J].中國(guó)藥房,2015,26(34)∶4762-4765.

本文編輯：吳玲麗

Management and Practice of Key Monitoring Dr μgs in Our Hospital

ZHU Jian-guo
(Department of Pharmacy,The First Affliated Hospital of Soochow University,Jiangsu Suzhou 215006,China)

Objective To strengthen the management and control of key monitoring dr μgs,reduce the dr μg expense and improve rational use.Methods Established and implemented hierarchy management,early warning,examining prescriptions and prescription comment to manage and control the key monitoring dr μgs.The sales amount and DDDs of 56 key monitoring dr μgs were analyzed before and after management and control. Results The sales amount of key monitoring dr μgs fell from 85.62 million yuan to 50.42 million yuan per quarter and the proportion fell from 22.03% to 12.93%.The top 3 sales amount dr μgs were ganglioside injection,alprostadil injection and palonosetron injection.Their sales amount fell from 6.43million yuan,6.35 million yuan and 5.12 million yuan to 2.04 million yuan,4.65 million yuan and 3.44 million yuan per quarter,respectively.Conclusion Strengthen the management and control of key monitoring dr μgs could reduce the dr μg expense and improve rational use.

Key monitoring dr μgs;Management and control;Dr μg expense;Rational use

R197.3

A

ISSN.2095-8242.2017.35.6736.03