超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障的臨床研究

湯代文 榮瑜

·臨床研究·

超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障的臨床研究

湯代文 榮瑜

目的 觀(guān)察超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障的臨床療效。方法 經(jīng)臨床確診為青光眼合并白內(nèi)障的患者40例(40只眼)隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組,每組各20例(20只眼)。對(duì)照組單純行小梁切除術(shù),治療組行白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù),比較兩組治療前后的只眼壓、視力及并發(fā)癥的發(fā)生,術(shù)后定期隨訪(fǎng)半年。結(jié)果 對(duì)照組中17例(17只眼)術(shù)后眼壓控制在正常范圍內(nèi)，患者手術(shù)成功率70.00%;治療組20例患者中,19例(19只眼)術(shù)后眼壓控制在正常范圍，手術(shù)成功率95.00%;兩組比較差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組術(shù)后視力大于0.5為12例,占60%,對(duì)照組術(shù)后視力大于0.5為5例,占25%,兩組比較差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后角膜水腫、前房出血、葡萄膜炎等并發(fā)癥發(fā)生率均較低。結(jié)論 白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障在控制眼壓、提高視力方面療效顯著，安全性高。

白內(nèi)障；青光眼；超聲乳化；小梁切除術(shù)

[臨床眼科雜志，2017，25：339]

[J Clin Ophthalmol,2017,25:339]

青光眼合并白內(nèi)障是常見(jiàn)的嚴(yán)重致盲性眼病，及時(shí)有效地降低眼壓才能挽救患者視功能。臨床上主要有兩種手術(shù)途徑，一種是傳統(tǒng)手術(shù)方式單純行小梁切除術(shù)，6個(gè)月后二次行白內(nèi)障手術(shù)。另一種是白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)，其是治療青光眼合并白內(nèi)障的首選方法[1]，我院眼科自2012年1個(gè)月至2016年9月40例(40只眼)青光眼合并白內(nèi)障的患者分別行小梁切除和白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合小梁切除對(duì)比觀(guān)察兩組病例術(shù)后眼壓、視力改變及并發(fā)癥情況?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇我院2012年1月至2016年9月收治的青光眼合并白內(nèi)障患者作為研究對(duì)象，共40例(40只眼)，其中男性18例，女性22例，年齡55～75歲，平均(60.5±3.5)歲，均為原發(fā)性青光眼患者。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各組為20例(20只眼)，治療組男性8例(8只眼)，女性12例(12只眼)，年齡55～75歲，平均(60.2±3.6)歲；對(duì)照組男性9例(9只眼)，女性11例(11只眼)，年齡55～75歲，平均(60.3±3.5)歲。兩組患者基本資料的比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、方法

術(shù)前常規(guī)檢查，包括視野、眼壓、房角等，術(shù)前對(duì)患者講明病情、治療風(fēng)險(xiǎn)和可能并發(fā)癥，簽署相關(guān)同意書(shū)。所有病例手術(shù)前盡量將眼壓降到正常，常規(guī)消毒鋪巾，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，用奧布卡因表麻及2%利多卡因、0.75%布比卡因+少許腎上腺素球周麻醉。對(duì)照組進(jìn)行傳統(tǒng)小梁切除術(shù)，做以穹隆部為基底球結(jié)膜瓣范圍約100°。治療組術(shù)前6 h左右給予雙氯芬酸鈉眼液滴眼3次，術(shù)前30 min給予復(fù)方托吡卡胺滴眼充分散瞳，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，做以穹隆為基底的結(jié)膜瓣，范圍約80°，于11：00點(diǎn)用半個(gè)月刀距角鞏膜緣2.5 mm做鞏膜隧道切口，寬約4 mm，深入角膜緣內(nèi)1.5 mm，用3.0穿刺刀穿刺進(jìn)入前房，內(nèi)切口長(zhǎng)約2.8 mm，2點(diǎn)左右時(shí)鐘位行輔助切口，前房?jī)?nèi)注入黏彈劑，分離粘連房角和虹膜后粘連，用撕囊鑷環(huán)形撕囊，直徑約5～5.5 mm，于囊膜下及核周做水分離，將晶狀體核超聲乳化吸出，充分吸除殘留皮質(zhì)，擴(kuò)大內(nèi)切口至3 mm，前房?jī)?nèi)囊袋中注入黏彈劑，將人工晶狀體植入囊袋中，調(diào)整到合適位置，前房注入卡米可林，待瞳孔縮小后。垂直角膜緣剪開(kāi)隧道切口兩側(cè)形成鞏膜瓣，鞏膜瓣下做大約2 mm×1.5 mm含小梁組織切除，做周邊虹膜組織切除，灌注抽吸凈黏彈劑，恢復(fù)虹膜見(jiàn)瞳孔縮小居中，恢復(fù)前房正常深度，間斷縫合鞏膜瓣1～2針，球結(jié)膜瓣間斷固定縫合2～3針，包扎術(shù)眼術(shù)后常規(guī)給予抗生素及糖皮質(zhì)激素眼液滴眼，觀(guān)察患者術(shù)后1周，1、3、6個(gè)月的眼壓、視力及并發(fā)癥發(fā)生的情況。

三、觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者術(shù)后1周，1、3、6個(gè)月的視力、眼壓、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后成功率。

手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：完全成功：患者術(shù)后眼壓9～21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，術(shù)后不用抗青光眼藥物；相對(duì)成功：術(shù)后眼壓9～21 mmHg并聯(lián)合應(yīng)用抗青光眼藥物。

手術(shù)失敗標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)后眼壓>21 mmHg，藥物治療無(wú)效，視力降至無(wú)光感；半年后再次行抗青光眼手術(shù)者。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件對(duì)本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)的分析，計(jì)量資料的對(duì)比采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示并應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、眼壓變化情況

治療組患者17例6個(gè)月內(nèi)復(fù)查眼壓控制在9～21 mmHg之間，2例術(shù)后眼壓升高，予以眼球按摩、藥物降壓處理，眼壓控制在21 mmHg以下，1例患者由于年齡較輕，局部瘢痕增生，經(jīng)處理后眼壓仍不能控制，再次手術(shù)治療，治療組總成功率為95%；對(duì)照組患者14例術(shù)后眼壓控制在9～21 mmHg之間，3例術(shù)后復(fù)查眼壓升高，予以眼球按摩、藥物降壓處理，眼壓控制在21 mmHg以下，4例患者局部瘢痕增生，經(jīng)處理后眼壓仍不能控制，再次行聯(lián)合手術(shù)，經(jīng)分析對(duì)照組成功率80%。治療組有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。眼壓控制治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，手術(shù)前后不能時(shí)期眼壓情況見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后眼壓比較(mmHg)

二、視力改善情況

對(duì)照組和治療組均有不同程度的改善，對(duì)照組視力提高10例(10只眼)其中視力提高大于0.5的5例(5只眼)發(fā)生率為25%，視力不變4例，視力下降6例(主要右眼白內(nèi)障加重及眼壓控制不良視神經(jīng)進(jìn)行性損害所致)。治療組視力提高18例，其中視力視力提高大于0.5的12例(12只眼)發(fā)生率為60%。視力不變2例(主要由于術(shù)前視神經(jīng)損害嚴(yán)重引起神經(jīng)萎縮)，相比較之下，治療組的總有效率(90.00%)比對(duì)照組的總有效率(50.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后視力比較

三、并發(fā)癥情況

治療組手術(shù)中均無(wú)明顯出血及其他并發(fā)癥,手術(shù)后1周內(nèi)Ⅰ度淺前房者2例，3 d后均恢復(fù)，無(wú)Ⅱ,Ⅲ度淺前房。8例角膜不同程度水腫，術(shù)后3～7 d漸漸消退，未發(fā)生角膜失代償。2例出現(xiàn)葡萄膜炎性反應(yīng)人工晶狀體表面滲出膜,藥物治療1周內(nèi)吸收。6例瞳孔恢復(fù)同術(shù)前散大約5～7 mm，對(duì)光反射遲鈍或消失，均因術(shù)前高眼壓反復(fù)發(fā)作致瞳孔括約肌麻痹。濾過(guò)泡大部分為扁平彌漫型，其中5例濾過(guò)泡較平坦，其中4例例眼壓仍控制正常，1例眼壓控制不良，6個(gè)月后再次行手術(shù)治療。對(duì)照組手術(shù)中均無(wú)明顯出血及其他并發(fā)癥，術(shù)后1周內(nèi)Ⅰ度淺前房者10例，1周后均恢復(fù)，Ⅱ,Ⅲ度淺前房5例，1個(gè)月后恢復(fù)。4例角膜不同程度水腫，術(shù)后3～7 d漸漸消退，未發(fā)生角膜失代償，術(shù)后3例發(fā)生前房出血,8例出現(xiàn)葡萄膜炎性反應(yīng)虹膜色素游離2例,藥物治療2周炎癥控制。6例術(shù)后瞳孔恢復(fù)同術(shù)前散大約5～7 mm，也因術(shù)前高眼壓反復(fù)發(fā)作致瞳孔括約肌麻痹。濾過(guò)泡大部分扁平彌漫型，5例濾過(guò)泡平坦者其中4例眼壓控制不良，6個(gè)月后再次行手術(shù)治療。

討 論

單純小梁切除加周邊虹膜切除術(shù)，其原理是建立新的房水外流通道，促進(jìn)房水外引流降低眼壓。由于術(shù)后存留了晶狀體，晶狀體膨脹增厚、位置前移與虹膜接觸面積加大，形成瞳孔阻滯，房水流出受阻，容易導(dǎo)致眼壓再次升高，手術(shù)失敗。本研究對(duì)照組術(shù)后眼壓正常范圍者16例，手術(shù)成功率為80%，與文獻(xiàn)報(bào)道類(lèi)同。而治療組術(shù)后眼壓控制正常為19例(19只眼)，手術(shù)成功率為95%。這是由于去除晶狀體可明顯加深中央前房深度，避免瞳孔阻滯導(dǎo)致眼壓升高。同時(shí)有文獻(xiàn)報(bào)道[2]認(rèn)為超乳手術(shù)中機(jī)械分離(黏彈劑鈍性分離、人為壓迫虹膜根部、注吸時(shí)水柱對(duì)房角的沖洗力也可有鈍性分離作用)粘連的房角，用水柱沖洗黏于房角的色素顆粒及炎性物質(zhì)，有利于改善小梁網(wǎng)的濾過(guò)功能。周朝暉等[3]認(rèn)為白內(nèi)障摘除術(shù)后房水中將產(chǎn)生一些白細(xì)胞介素-1、前列腺素等介質(zhì)，可促進(jìn)小梁網(wǎng)細(xì)胞外基質(zhì)的降解，增加房水流出量。本研究結(jié)果顯示治療組手術(shù)成功率明顯高于對(duì)照組。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道小梁切除術(shù)后白內(nèi)障的發(fā)生率為14%～48%，而且有的甚至在幾個(gè)月內(nèi)即可發(fā)生[4，5]，原有的白內(nèi)障有快速加重趨勢(shì)。本研究中對(duì)照組術(shù)后大部分視力提高不明顯，術(shù)后視力大于0.5者僅5例(5只眼)發(fā)生率為25%，需進(jìn)行二次白內(nèi)障手術(shù)。而治療組我們采取超聲乳化摘除白內(nèi)障人工晶狀體植入術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)治療合并白內(nèi)障的青光眼，不僅有效地控制了眼壓，同時(shí)摘除混濁晶狀體置換透明人工晶狀體，有效地改善了視力，術(shù)后視力大部分得到提高，術(shù)后視力大于0.5者12例(12只眼)發(fā)生率為60%。聯(lián)合手術(shù)能一次性解決了兩個(gè)問(wèn)題。

兩種手術(shù)方式并發(fā)癥主要有術(shù)后角膜水腫、前房出血、淺前房等。其由于青光眼可使角膜內(nèi)皮有不同程度的損傷，虹膜無(wú)菌性炎癥反應(yīng)及前房出血與術(shù)前長(zhǎng)期高眼壓、虹膜后粘連、纖維血管膜和縮瞳劑使用有關(guān)[6]，聯(lián)合手術(shù)術(shù)中保持前房穩(wěn)定眼壓波動(dòng)小，另外黏彈劑對(duì)虹膜血管有一定的壓迫作用防止了因眼壓突然降低而引起血管擴(kuò)張破裂出血。故本研究中治療組前房出血發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。

聯(lián)合手術(shù)的臨床意義：①在良好控制眼壓的同時(shí)可迅速恢復(fù)和改善視力，且控制遠(yuǎn)期眼壓具有明顯優(yōu)勢(shì)[7]。本研究結(jié)果表明聯(lián)合手術(shù)比單純小梁切除術(shù)能更好的控制術(shù)后眼壓，并大大改善視力，提高患者生活質(zhì)量。②聯(lián)合手術(shù)切口小減少手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)顯微手術(shù)技巧能有效地降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，明顯提高濾過(guò)手術(shù)的質(zhì)量。避免了二次手術(shù)痛苦，同時(shí)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)，能有效制約患者的眼壓，同時(shí)使患者的視力得到有效提高，并且減少患者住院時(shí)間和治療費(fèi)用。

[1] 張勇，喬光，張昊，等.雙路切口小梁切除聯(lián)合超聲乳化人工晶狀體植入術(shù).中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2003，12：951-952.

[2] 馬小兵，葉云晏.白內(nèi)障超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)治療閉角型青光眼.中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2008，8：324-325.

[3] 周朝暉，何守志，楊銀輝，等.人工晶狀體植入術(shù)后虹膜和睫狀體中腫瘤壞死因子αmrna表達(dá)的實(shí)驗(yàn)研究.中華眼科雜志，2005，41：265.

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[6] 何守志.眼前段結(jié)構(gòu)紊亂的Ⅱ期后房型人工晶狀體植入術(shù).中國(guó)實(shí)用眼科雜志,1997，15:170-172.

[7] Manners TD，Mireskandari K.Phacotrabeculectomy without peripheral iridectomy.Ophthalmic Surg Lasers，2009，30：631-635.

(收稿：2017-02-22)

Phacoemulsification and intraocular lens implantation combined with trabeculectomy in the treatment of primary angle-closure glaucoma and cataract

TangDaiwen,RongYu.

AnqingFirstPeople’sHospital,Anqing,Anhui246003,China

Objective To observe the effects of phacoemulsification and intraocular lens (IOL) implantation combined with trabeculectomy in the treatment of primary angle-closure glaucoma and cataract. Methods 40 patients who were diagnosed with angle-closure glaucoma and cataract (40 eyes) were randomly divided into control and treatment group, each having 20 cases (20 eyes). Control group was given trabeculectomy only and treatment group was given phacoemulsification and IOL implantation along with trabeculectomy. Intraocular pressure (IOP), visual function, and complications were compared in the 6-month follow-up period. Results In control group, IOP was controlled in normal range in 17 cases (17 eyes) after the surgery, and the success rate was 70.00%. In treatment group, 19 cases (19 eyes) showed normal range IOP and the success rate was 95.00%. This difference was statistically significant (P<0.05). Visual acuity was greater than 0.5 in 12 cases (60%) in the treatment group and in 5 cases (25%) in control group. The difference was also significant (P<0.05). Complications such as corneal edema, anterior chamber bleeding, postoperative uveitis were low in both groups. Conclusions Phacoemulsification and trabeculectomy is effective and safe treatment for the patients with angle-closure glaucoma and cataract.

Cataract; Angle-closure glaucoma; Phacoemulsification; Trabeculectomy

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.04.018

246003 安徽省安慶市第一人民醫(yī)院眼科

榮瑜(Email:40070657@qq.com)