提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的教學(xué)模式探討

馬晶茹+金霞+張笑南

目的：探討提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的切實(shí)有效的教學(xué)模式。方法：分析目前我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校在臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)過(guò)程中存在的問(wèn)題，通過(guò)調(diào)整教學(xué)計(jì)劃，量化臨床操作的內(nèi)容和指標(biāo)，強(qiáng)化指導(dǎo)作用，規(guī)范臨床科室的教學(xué)和管理，運(yùn)用現(xiàn)代化的教學(xué)手段等，有效培養(yǎng)學(xué)生臨床實(shí)踐能力。結(jié)果：改變教學(xué)模式、改革臨床實(shí)踐能力教學(xué)方法和考核評(píng)價(jià)方法是提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)的有效途徑。結(jié)論：通過(guò)以上臨床實(shí)踐能力的教學(xué)模式，可有效地提升醫(yī)學(xué)生在臨床工作中的實(shí)踐能力。

醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力教學(xué)模式臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性非常強(qiáng)的科學(xué)，臨床實(shí)踐能力及臨床思維能力是臨床醫(yī)生在工作中應(yīng)該具備的基本能力和素質(zhì)，也是有效評(píng)估醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)。因此，培養(yǎng)高素質(zhì)、高質(zhì)量的臨床醫(yī)學(xué)人才是我國(guó)21世紀(jì)高等醫(yī)學(xué)教育的核心所在。醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)階段，要抓住提高臨床實(shí)踐能力這一主線，同時(shí)進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生醫(yī)德素養(yǎng)的提高，理論與實(shí)際相結(jié)合，深化教學(xué)改革，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新能力與實(shí)際工作能力。

一、目前醫(yī)學(xué)教學(xué)模式存在的問(wèn)題

1.醫(yī)學(xué)教學(xué)中仍然重理論輕實(shí)踐

目前，醫(yī)學(xué)院校在低年級(jí)的醫(yī)學(xué)教學(xué)中缺乏早期接觸臨床、了解臨床的機(jī)會(huì)；在傳授基礎(chǔ)理論知識(shí)時(shí)，教師往往單純講解理論，忽視了臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)。缺乏對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)和對(duì)基本技能的反復(fù)訓(xùn)練，理論知識(shí)和臨床實(shí)踐培養(yǎng)之間缺少必要的聯(lián)系。近年來(lái)，由于高等院校擴(kuò)招，醫(yī)學(xué)生數(shù)量不斷增加，使教學(xué)資源相對(duì)不足，而患者自我保護(hù)，維權(quán)意識(shí)的提高，造成醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)不斷減少，動(dòng)手能力下降。因此，在臨床實(shí)際操作中，大多數(shù)學(xué)生只會(huì)動(dòng)口，不會(huì)動(dòng)手，只會(huì)背操作步驟，不會(huì)動(dòng)手實(shí)際操作。

2.臨床教學(xué)缺乏人文素養(yǎng)培養(yǎng)

我們所強(qiáng)調(diào)的臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，實(shí)際上不僅僅是提高臨床操作技能，更重要的是要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)，也就是醫(yī)生自身的職業(yè)價(jià)值、醫(yī)德倫理、醫(yī)患溝通技巧等。醫(yī)學(xué)不只是自然科學(xué)或技術(shù)，也包含著豐富的人文社會(huì)科學(xué)因素。醫(yī)學(xué)教育也應(yīng)該具有實(shí)踐性和社會(huì)性。目前的臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)過(guò)多的強(qiáng)調(diào)了臨床操作技術(shù)，而忽視了醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)的培養(yǎng)。我們的醫(yī)學(xué)生絕大多數(shù)來(lái)源于高中畢業(yè)生，缺乏語(yǔ)言表達(dá)能力和人際溝通能力?，F(xiàn)有的教學(xué)模式對(duì)這方面的培養(yǎng)重視程度不足，對(duì)醫(yī)學(xué)生的溝通能力及人文素養(yǎng)的培養(yǎng)和訓(xùn)練非常有限，對(duì)現(xiàn)在我國(guó)復(fù)雜的醫(yī)患關(guān)系給醫(yī)學(xué)生帶來(lái)的困擾缺乏指導(dǎo)，從而使醫(yī)學(xué)生很難樹立正確的和積極的職業(yè)價(jià)值觀。

3.師資培養(yǎng)制度仍不夠完善

傳統(tǒng)教學(xué)模式存在很多不足。理論課教學(xué)以集體上課的形式進(jìn)行，過(guò)多重視理論的傳授。臨床實(shí)習(xí)及臨床見習(xí)等教學(xué)一般均以教師為中心，缺少對(duì)學(xué)生的互動(dòng)性及啟發(fā)性教學(xué)。另外，醫(yī)學(xué)教師培養(yǎng)制度尚不完善。大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校的臨床教師同時(shí)擔(dān)任著臨床醫(yī)療及科研工作，使他們?cè)诮虒W(xué)方面的精力有限，積極性不高。臨床醫(yī)生的繼續(xù)教育仍然是醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)為主，很少涉及到醫(yī)學(xué)教育方面的內(nèi)容。臨床教學(xué)缺少方法，教師的人文素養(yǎng)也需進(jìn)一步提高。

4.醫(yī)學(xué)生的臨床能力考核方式欠缺

臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)仍缺乏有效的考核評(píng)價(jià)方法，缺乏考核評(píng)價(jià)內(nèi)容、形式和主體的多元化。醫(yī)學(xué)生實(shí)踐操作及溝通能力的考核缺少量化評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，造成醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)不夠重視。

二、提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的模式探討

1.建立“全程臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)”教學(xué)模式

醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)應(yīng)早期接觸臨床，反復(fù)接觸臨床，在臨床醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的各個(gè)階段，采用“課外實(shí)踐結(jié)合課內(nèi)教學(xué)、模擬教學(xué)結(jié)合床邊教學(xué)、學(xué)生獨(dú)立學(xué)習(xí)結(jié)合教師指導(dǎo)”等教學(xué)方法，將理論教學(xué)與實(shí)踐能力和人文素質(zhì)培養(yǎng)結(jié)合起來(lái)，早期開始，同時(shí)進(jìn)行。在醫(yī)學(xué)生低年級(jí)的基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)階段就增加早期臨床接觸，在高年級(jí)臨床課程階段及實(shí)習(xí)階段增加PBL教學(xué)和標(biāo)準(zhǔn)化患者教學(xué)。在整個(gè)醫(yī)學(xué)教學(xué)中改變以教師演示為主的教學(xué)模式，給學(xué)生充分思考、操作和創(chuàng)新的機(jī)會(huì)，以主動(dòng)探索式的實(shí)踐教學(xué)代替被動(dòng)接受的教學(xué)，將醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)模式改變?yōu)橐詫W(xué)生為主體的教學(xué)模式，鼓勵(lì)學(xué)生積極參與，主動(dòng)思考。畢業(yè)時(shí)進(jìn)行床邊實(shí)踐操作考核和臨床思維及人文素質(zhì)方面的全面評(píng)價(jià)。

（1）低年級(jí)臨床接觸。從醫(yī)學(xué)生入學(xué)第一年即開始接觸臨床患者，在進(jìn)行課堂理論授課的同時(shí)就進(jìn)入臨床，進(jìn)行臨床工作體驗(yàn)，教師不僅負(fù)責(zé)理論知識(shí)的講解，還要進(jìn)行醫(yī)患溝通交流等形式的教學(xué)，使剛剛接觸醫(yī)學(xué)的學(xué)生們對(duì)疾病、醫(yī)學(xué)以及醫(yī)生有初步認(rèn)識(shí)。通過(guò)與臨床醫(yī)生和患者的交流，使學(xué)生建立早期的醫(yī)學(xué)價(jià)值觀和臨床思維基礎(chǔ)。

（2）見習(xí)期的專業(yè)課程實(shí)訓(xùn)。在學(xué)習(xí)部分臨床課程后，醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床見習(xí)階段，這一階段以理論授課和實(shí)際操作相結(jié)合，采取學(xué)生之間反復(fù)互相練習(xí)的方式多進(jìn)行臨床查體操作，并且利用醫(yī)學(xué)模擬人進(jìn)行異常體征的查體體驗(yàn)及外科學(xué)手術(shù)操作的培訓(xùn)。學(xué)習(xí)臨床課程時(shí)，通過(guò)床邊接觸病人， 在臨床教師的指導(dǎo)下進(jìn)行病史采集書寫，培訓(xùn)查體操作，結(jié)合理論課授課內(nèi)容，使學(xué)生融會(huì)貫通，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。在此階段開展PBL教學(xué)，鼓勵(lì)學(xué)生獨(dú)立思考，提高學(xué)生對(duì)臨床實(shí)踐的興趣，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、認(rèn)識(shí)問(wèn)題，并且解決問(wèn)題的能力，同時(shí)反復(fù)提高模擬人教學(xué)，提高學(xué)生實(shí)踐技術(shù)。

（3）臨床實(shí)習(xí)注重床邊實(shí)踐。醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)之前先進(jìn)行臨床操作技能的復(fù)習(xí)訓(xùn)練及醫(yī)患溝通的培訓(xùn)，培訓(xùn)測(cè)試合格的學(xué)生才可以開始臨床生產(chǎn)實(shí)習(xí)。臨床實(shí)習(xí)除了讓學(xué)生進(jìn)一步學(xué)習(xí)和認(rèn)識(shí)疾病的診療、書寫病例以外，應(yīng)該更重視培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和醫(yī)患溝通能力的訓(xùn)練，給學(xué)生充分思考的機(jī)會(huì)，臨床科室在進(jìn)行臨床講座、教學(xué)查房、病例討論等教學(xué)時(shí)，選擇常見病例進(jìn)行臨床思維的建立與培養(yǎng)。實(shí)習(xí)結(jié)束后，采用模擬人及標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)學(xué)生的臨床思維能力、臨床實(shí)踐操作能力、人文素養(yǎng)能力進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估。

2.多種教學(xué)方法相結(jié)合

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生的教學(xué)，不僅要進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)和創(chuàng)造性教學(xué)，還要通過(guò)新的教學(xué)方式培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)，從而提高醫(yī)學(xué)生的臨床診療和溝通能力，我們必須結(jié)合實(shí)際，多途徑，多方式地采取手段來(lái)促進(jìn)醫(yī)學(xué)教學(xué)水平的提高。

（1）PBL教學(xué)法，PBL教學(xué)法是一種全新的“以學(xué)生為主體、以問(wèn)題為中心”的學(xué)習(xí)法。1969年，由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授 Barrows首創(chuàng)，經(jīng)過(guò)不斷的發(fā)展和完善，PBL教學(xué)已經(jīng)在醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用。是十分科學(xué)的、有效的教學(xué)方法。這種教學(xué)方法是讓學(xué)生自己設(shè)計(jì)問(wèn)題，再通過(guò)查資料、尋找答案，找到解決問(wèn)題的最好的方法，教師不只是給學(xué)生灌輸知識(shí)，而是跟學(xué)生一起發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，在這個(gè)過(guò)程中，學(xué)生不但獲得了書本上的知識(shí)，也培養(yǎng)了臨床思維能力。臨床實(shí)習(xí)結(jié)合PBL教學(xué)，將學(xué)生的醫(yī)學(xué)縱向思維轉(zhuǎn)變成臨床橫向思維。學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性被激發(fā)出來(lái)，學(xué)習(xí)熱情明星提高，學(xué)生成了課堂的“主人”，學(xué)生的創(chuàng)造性和主觀能動(dòng)性得到了充分發(fā)揮，教學(xué)效果有了明顯提高。通過(guò)已有的教學(xué)實(shí)踐看到，PBL教學(xué)在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用是十分成功的，學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的掌握與傳統(tǒng)教學(xué)方法比較并沒(méi)有明顯差別，而學(xué)生的臨床實(shí)踐能力與臨床思維卻比原有的教學(xué)方法有明顯增強(qiáng)。

（2）在臨床教學(xué)中的充分利用標(biāo)準(zhǔn)化患者（SP）教學(xué)。標(biāo)準(zhǔn)化患者（standardized patient，SP）又稱模擬患者或患者指導(dǎo)者，是不從事醫(yī)技工作的正常人或患者，經(jīng)培訓(xùn)后，可以扮演患者并能夠作為評(píng)估者和教師。目前，患者及家屬的自我保護(hù)及維權(quán)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，醫(yī)患糾紛也不斷增多，醫(yī)學(xué)生進(jìn)行診療操作的機(jī)會(huì)越來(lái)越少，對(duì)臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)產(chǎn)生了很大的影響。應(yīng)用模擬病人，學(xué)生可以對(duì)其進(jìn)行病史的詢問(wèn)和查體，對(duì)疾病做出初步的診斷，并依據(jù)診斷做出輔助檢查建議及提出治療方案，最后由教師進(jìn)行指導(dǎo)和更正。 這樣，學(xué)生們可以進(jìn)行一次全程為患者診治的過(guò)程，提出自己的診治方案，臨床思維得到極大的鍛煉。這種教學(xué)模式，培養(yǎng)了學(xué)生的臨床實(shí)踐能力和臨床思維能力，對(duì)于學(xué)生從課堂走進(jìn)臨床有很大的幫助。同時(shí)使學(xué)生盡早得到了規(guī)范的問(wèn)診技巧和問(wèn)診內(nèi)容的訓(xùn)練，也鍛煉了學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，使學(xué)生能夠早期建立起以患者為中心的臨床思維方式，得到了理想的教學(xué)效果。 標(biāo)準(zhǔn)化患者作為教學(xué)的評(píng)估者，可以對(duì)學(xué)生的臨床知識(shí)掌握情況進(jìn)行客觀公正的評(píng)估和指導(dǎo)，這是傳統(tǒng)教學(xué)方法不可比擬的，另外，標(biāo)準(zhǔn)化患者還能夠避免醫(yī)學(xué)教學(xué)中涉及到的倫理道德等問(wèn)題，更適合臨床實(shí)踐教學(xué)的要求。

3.改革臨床評(píng)估考試制度

建立合理的、科學(xué)的臨床評(píng)估考試制度，形成一套臨床學(xué)習(xí)全過(guò)程的評(píng)價(jià)體系。評(píng)估考核的內(nèi)容既要包括臨床理論知識(shí)，也要包括臨床基本技能以及醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)。最終的畢業(yè)成績(jī)包括平時(shí)考試成績(jī)、期末考試成績(jī)及各個(gè)臨床科室的出科科室成績(jī)。考試的方法應(yīng)有客觀的臨床考試及床邊臨床溝通交流能力的考試，和對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化患者的綜合分析并提出診治方案的考試。同時(shí)結(jié)合學(xué)生自評(píng)及學(xué)生互評(píng)，給出學(xué)生臨床實(shí)踐能力的綜合評(píng)價(jià)。在整個(gè)考評(píng)過(guò)程中，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求，加大醫(yī)患溝通能力和醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)在考試中所占的份額，并全程進(jìn)行評(píng)估與考核。

4.提高教師臨床教學(xué)能力，加強(qiáng)對(duì)教師的督導(dǎo)管理

（1）教師的臨床教學(xué)能力對(duì)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)效果有極大的影響，因此提高臨床教師的教學(xué)水平至關(guān)重要。臨床教學(xué)醫(yī)院應(yīng)積極提高臨床教師的教學(xué)意識(shí)，并對(duì)教師反復(fù)進(jìn)行臨床教學(xué)方法和技巧以及醫(yī)患溝通交流方面的培訓(xùn)，逐步提升教師的臨床教學(xué)能力。通過(guò)組織臨床教師的實(shí)踐技能交流和競(jìng)賽，提高教師的臨床操作技術(shù)的熟練程度和規(guī)范化程度，對(duì)于實(shí)踐技能及教學(xué)技能突出的教師給予充分的鼓勵(lì)和支持。此外，臨床教學(xué)中責(zé)任細(xì)化，每個(gè)科室設(shè)立專門的教學(xué)負(fù)責(zé)崗位，指導(dǎo)及配合科室的教學(xué)工作，確保帶教質(zhì)量。將臨床教師的教學(xué)工作納入臨床工作的考評(píng)體系中，進(jìn)行定期質(zhì)控。同時(shí)，在學(xué)生的每輪實(shí)習(xí)結(jié)束后，學(xué)生對(duì)指導(dǎo)教師進(jìn)行理論基礎(chǔ)、實(shí)踐技能和溝通能力等多方面的綜合評(píng)價(jià)，對(duì)教學(xué)中的不足給予及時(shí)的反饋和糾正，使教學(xué)質(zhì)量不斷提高。

（2）建立健全教學(xué)督導(dǎo)機(jī)制。在臨床實(shí)踐能力教學(xué)過(guò)程中，應(yīng)用專門的督導(dǎo)人員對(duì)臨床實(shí)踐教學(xué)的效果進(jìn)行檢查，定期反饋臨床教學(xué)中的問(wèn)題，監(jiān)督臨床教師及時(shí)改正。同時(shí)建立由學(xué)生組成的教學(xué)督促小組，將學(xué)生在學(xué)習(xí)中的需求及時(shí)反饋給教師，也對(duì)教學(xué)過(guò)程中的問(wèn)題進(jìn)行反饋、給出合理建議等。與此同時(shí)，不定期的進(jìn)行各個(gè)階段臨床實(shí)踐能力的檢查與評(píng)價(jià)，全面提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力和人文素養(yǎng)的教學(xué)質(zhì)量。

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本文系沈陽(yáng)市教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃2015年度立項(xiàng)課題。