腹腔鏡胃癌手術(shù)根治性的回顧性研究

吉 棚，孟 偉

（陽光融和醫(yī)院，山東 濰坊 261000）

腹腔鏡胃癌手術(shù)根治性的回顧性研究

吉 棚，孟 偉

（陽光融和醫(yī)院，山東 濰坊 261000）

目的 與開腹胃癌手術(shù)相比，評價(jià)腹腔鏡胃癌手術(shù)的根治性。方法 回顧分析2012年9月～2016年1月在濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院普外科接受胃癌根治手術(shù)的患者資料，根據(jù)手術(shù)方式分為腹腔鏡組（LG）和開腹組（OG）。比較兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、切除標(biāo)本近遠(yuǎn)端切緣距離，以評價(jià)腹腔鏡胃癌手術(shù)的根治性。結(jié)果 共有344名患者接受胃癌根治手術(shù)，其中LG組96人，OG組248人。兩組患者性別、年齡、BMI指數(shù)、腫瘤部位及TNM分期無明顯差異，平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩組患者均無切緣陽性病例，近遠(yuǎn)端切緣距離比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論 腹腔鏡胃癌手術(shù)根治性和開腹手術(shù)相當(dāng)，能達(dá)到與開腹手術(shù)同等的根治效果。

胃癌；胃切除術(shù)；腹腔鏡胃癌根治術(shù)；淋巴結(jié)清掃

隨著腹腔鏡技術(shù)在胃癌外科治療中日趨開展，目前腹腔鏡胃癌手術(shù)已成為早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]，并逐步應(yīng)用到進(jìn)展期胃癌治療中。由于胃的供應(yīng)血管豐富，解剖層次多，淋巴轉(zhuǎn)移路徑復(fù)雜，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療胃癌的技術(shù)難度較大，因此，對于腹腔鏡胃癌手術(shù)尤其是進(jìn)展期胃癌的安全性、可行性、根治性等問題仍存在較大爭議。本文對本人在濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院學(xué)習(xí)工作期間統(tǒng)計(jì)的部分接受胃癌根治手術(shù)的患者資料進(jìn)行回顧性分析，以評價(jià)腹腔鏡胃癌手術(shù)的根治性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院普外科于2012年9月至2016年1月采用D2根治手術(shù)治療的胃癌患者，根據(jù)手術(shù)方式分為腹腔鏡組和開腹組，不包括接受單純探查、胃腸吻合及姑息性切除的患者。

1.2 手術(shù)過程及術(shù)后處理

（1）腹腔鏡胃癌手術(shù)過程及術(shù)后處理

腹腔鏡胃癌手術(shù)過程：病人取分腿仰臥位，采用氣腹針穿刺或開放技術(shù)建立氣腹。氣腹壓8～10 mmHg，4孔操作。胃癌病灶的切除參照日本胃癌協(xié)會(huì)（JGCA）中《胃癌治療指南》，根據(jù)腫瘤的位置及臨床分期決定胃的切除范圍。胃遠(yuǎn)端腫瘤施行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)（LDG）、胃體中上段或賁門部的腫瘤施行腹腔鏡全胃切除術(shù)（LTG）。完成胃切除和淋巴結(jié)清掃后，除早期有少數(shù)病人經(jīng)小切口在體外完成消化道重建外，后來病例均在腔鏡下完成。

腹腔鏡手術(shù)的術(shù)后處理：術(shù)前30分及術(shù)后3天內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。術(shù)后按常規(guī)補(bǔ)充葡萄糖、水、電解質(zhì)，術(shù)后2天開始少量飲水，待肛門恢復(fù)排氣后經(jīng)造影證實(shí)無吻合口漏后開始口服飲食。LTG患者術(shù)后第2天開始腸內(nèi)營養(yǎng)，術(shù)后待病人開始流質(zhì)飲食后拔除鼻腸管，一般不應(yīng)用腸外營養(yǎng)。

（2）開腹胃癌手術(shù)過程及護(hù)理

開腹胃癌手術(shù)均采用劍突至臍的腹部正中切口，施行D2淋巴結(jié)清掃。圍手術(shù)期處理基本同腹腔鏡手術(shù)，但進(jìn)食時(shí)間一般要晚于腔鏡手術(shù)，多數(shù)病人還需腸外營養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標(biāo)

（一）通過查閱病歷獲取以下指標(biāo)：①一般資料：性別；年齡；身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）；既往合并癥；腹部手術(shù)史。②手術(shù)切除方式及消化道重建方式。③病理結(jié)果：腫瘤位置（按照日本胃癌協(xié)會(huì)確定的胃分區(qū)法進(jìn)行分類[2]）；TNM分期（參照AJCC 2010年第七版）；平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目、陽性淋巴結(jié)數(shù)目及切除標(biāo)本近遠(yuǎn)端切緣距離；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性枚數(shù)占清掃淋巴結(jié)總數(shù)的百分比）；④術(shù)后并發(fā)癥及治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)計(jì)算與統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較時(shí)先進(jìn)行Levene方差齊性檢驗(yàn)，若屬于正態(tài)分布，采用t檢驗(yàn)，方差不齊則采用近似t檢驗(yàn)，多組比較時(shí)采用one-way ANOVA。計(jì)數(shù)資料及部分構(gòu)成比的比較采用卡方檢驗(yàn)，生存率的比較采用Kplan-Meier乘積極限法。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料對比

兩組患者臨床病理資料、術(shù)前合并癥、腹部手術(shù)史、手術(shù)切除方式及消化道重建方式等比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

續(xù)表

2.2 兩組患者手術(shù)根治度比較

兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及近遠(yuǎn)端切緣距離無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者根治效果比較（±s）

表2 兩組患者根治效果比較（±s）

LG OG P淋巴結(jié)清掃數(shù)目 21.1±8.4 21.4±10.2 0.645全胃切除 20.9±9.4 21.0±10.8 0.514遠(yuǎn)端胃切除 21.2±8.0 21.1±10.3 0.733淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（%） 24.4（483/1979） 23.3（1268/5444） 0.964近切緣距離（cm） 4.8±2.6 4.5±2.8 0.259遠(yuǎn)切緣距離（cm） 5.2±3.7 4.5±3.4 0.356

3 討 論

腹腔鏡胃癌手術(shù)以其具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2]，近20年得到了快速發(fā)展。其安全性尤其是早期胃癌手術(shù)的安全性已被國內(nèi)外多宗臨床研究所證實(shí)，但與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡進(jìn)展期胃癌手術(shù)能否達(dá)到與其相同的根治效果，目前仍存在諸多爭議。我國早期胃癌診斷率較低，以進(jìn)展期胃癌為主。本研究通過分析比較兩組病人淋巴結(jié)清掃數(shù)目、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、胃切除標(biāo)本近遠(yuǎn)端切緣距離的差異，以評價(jià)腹腔鏡手術(shù)治療胃癌特別是進(jìn)展期胃癌的根治性。

評價(jià)胃癌手術(shù)根治性的標(biāo)準(zhǔn)主要包括：充分的胃切除范圍、足夠的切緣距離及清除的淋巴結(jié)數(shù)目。徹底的淋巴結(jié)清掃是胃癌手術(shù)的重要步驟，越來越多的臨床研究顯示，腹腔鏡胃癌根治術(shù)與開腹手術(shù)在淋巴結(jié)清掃數(shù)目上無顯著差異[3-4]，能獲得相同的根治效果。本研究中，兩組患者進(jìn)展期胃癌均達(dá)90%以上，我們將遠(yuǎn)端胃及全胃切除的淋巴結(jié)清掃數(shù)目分別比較，兩組患者均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，能夠獲得相同的淋巴結(jié)清掃數(shù)目，我們同時(shí)計(jì)算兩組患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，比較亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究中，我們所獲得的平均淋巴結(jié)數(shù)目雖然多于國際規(guī)定的至少清除15枚淋巴結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)[5]，但也低于許多文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)量，究其原因，作為一項(xiàng)回顧性研究，我們的結(jié)果是通過病理報(bào)告獲得，而不是從新鮮標(biāo)本摘出送檢的，這可能影響了淋巴結(jié)的檢出率。Kunisaki等[6]的一項(xiàng)研究表明隨著外科醫(yī)生手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)淋巴結(jié)清掃的優(yōu)勢會(huì)逐漸顯現(xiàn)。此外，鏡下切除胃癌病灶時(shí)，由于手術(shù)操作空間大，視野清晰，無盲區(qū)，暴露較好，因此能夠保證足夠的胃切除范圍及切緣。諸多研究已經(jīng)證實(shí)，與開腹胃癌手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)能獲得足夠甚至更充足的近遠(yuǎn)端切緣。在我們的研究中，術(shù)后病理顯示LG組平均近遠(yuǎn)端切緣距離均大于OG組，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

我們的研究表明，腹腔鏡胃癌手術(shù)尤其是進(jìn)展期胃癌能夠保證充分的胃切除范圍，近遠(yuǎn)端切緣距離、淋巴結(jié)清掃數(shù)目等指標(biāo)均符合根治性手術(shù)的要求。然而，本研究是一個(gè)回顧性單中心研究，因此要充分證明其療效，還需要大規(guī)模的研究來證實(shí)。

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本文編輯：吳玲麗

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ISSN.2095-8242.2017.32.6189.02