帶狀皰疹合并排尿困難10例臨床分析

胡 月 溫麗英 安國芝

帶狀皰疹合并排尿困難10例臨床分析

胡 月1溫麗英2安國芝2

帶狀皰疹(herpes zoster)是由潛伏在體內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus，VZV)再次激活所致，表現(xiàn)以沿單側(cè)周圍神經(jīng)分布的簇集性小水皰為特征，常伴顯著的神經(jīng)痛，好發(fā)部位依次為肋間神經(jīng)、顱神經(jīng)和腰骶神經(jīng)支配區(qū)域[1]。腰骶部、外陰部帶狀皰疹呈散在發(fā)病，引起排尿困難、尿潴留的更是少見?，F(xiàn)將10例腰骶部、外陰部帶狀皰疹合并排尿困難患者的治療及預(yù)后報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2014年1～12月本科共收治10例帶狀皰疹合并排尿困難、尿潴留患者(表1)，皮疹位于外陰、腹股溝部位(S1-S5支配區(qū)域)4例；臀部、腰骶部(L5-S5支配區(qū)域)6例，均表現(xiàn)為單側(cè)帶狀分布的水腫性紅斑，其上可見簇狀分布的水皰，伴有不同程度的疼痛及排尿困難、尿潴留癥狀。其中男4例，女6例，年齡58～84歲，平均70.25歲，病程3～20天。患者住院時間為10～15天，平均11.875天。其中1例(病例5)前列腺增生患者，平時無明顯排尿困難癥狀，但起皮疹后第4天出現(xiàn)明顯的排尿費力、小腹憋脹不適，彩超示：尿潴留，排尿后膀胱內(nèi)殘余尿約690 mL，疑似帶狀皰疹合并排尿困難；8例患者起疹同時出現(xiàn)外陰麻木、小便不利、無尿意等排尿異常表現(xiàn)，此后相繼出現(xiàn)排尿困難及急性尿潴留。1例患者(病例7)尿常規(guī)示紅細胞：1998.2 uL、紅細胞(高倍視野)：357.9HPF、潛血3+，其余患者尿常規(guī)、腎功能及其他實驗室檢查未見明顯異常，確診為腰骶部帶狀皰疹合并排尿障礙。

1.2 治療方法 8例患者給予更昔洛韋0.25 g一日兩次靜脈滴注，2例患者應(yīng)用膦甲酸鈉3 g，250 mL靜脈點滴每日一次，9例患者給予地塞米松，1例患者因皮疹化膿、破潰、濕疹樣改變給予甲潑尼龍靜脈點滴，所有患者均給予甲鈷胺注射液、維生素B1注射液肌肉注射，呋喃西林、康復(fù)新液濕敷。6例患者癥狀較輕，仍能自行排尿，采用熱敷、加壓按摩改善排尿困難；4例急性尿潴留患者留置雙腔氣囊導(dǎo)尿管，留置導(dǎo)尿管期間囑患者多飲水，2～3小時開放導(dǎo)尿管一次，鼓勵患者自行排尿并進行膀胱功能的康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

從治療第3～4天起，水腫紅斑逐漸消退，水皰干燥結(jié)痂，出院時痂皮均脫落，疼痛明顯減輕或者消失，10～14天帶狀皰疹治愈出院。留置導(dǎo)尿管3天左右患者出現(xiàn)小腹憋脹及尿意感，5～7天拔出導(dǎo)尿管，藥物治療并鍛煉膀胱功能2～4周后，排尿障礙逐漸減輕，排尿困難癥狀消失，8周左右?guī)畎捳詈团拍蚶щy基本恢復(fù)正常。隨訪2個月，所有患者均恢復(fù)自行排尿，無排尿障礙后遺癥。

表1 10例帶狀皰疹合并排尿困難患者臨床情況

3 討論

膀胱主要由交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和內(nèi)臟感覺神經(jīng)支配，交感神經(jīng)來源于T11-S2神經(jīng)節(jié)，副交感神經(jīng)來源于S2-S4神經(jīng)節(jié)，二者共同組成腹下叢，交感神經(jīng)發(fā)出的抑制纖維支配逼尿肌，運動纖維支配膀胱括約肌[2]。Davidsohn等于1890年第一次報道了帶狀皰疹相關(guān)的泌尿系統(tǒng)功能障礙[3，4]，有報道稱與水痘帶狀皰疹病毒相關(guān)的排尿障礙大約占4.02%[5]，臨床上多見于60～80歲患者[4]，男性多于女性[5]。

10例患者的尿潴留癥狀與帶狀皰疹的臨床進程相一致，根據(jù)文獻報道，通常是由于病毒侵及S2-S4皮神經(jīng)引起患側(cè)膀胱炎、神經(jīng)炎以及脊髓炎所致[3-5]。

帶狀皰疹相關(guān)性膀胱炎，是病毒直接侵襲患側(cè)膀胱壁導(dǎo)致的排尿功能障礙，表現(xiàn)為同時出現(xiàn)的皮疹以及一過性的血尿、尿痛、尿頻，甚至尿潴留。病程與皮疹的恢復(fù)一致，一般在2周左右恢復(fù)正常[5-7]，與本篇報道相一致。膀胱鏡檢查可見皰疹集中在膀胱一側(cè)，病變界限清楚，病變以外黏膜正常，有時在炎癥水腫的基礎(chǔ)上呈現(xiàn)腐肉樣病變或淺表性潰瘍[8]。但由于該臨床過程短暫，且患者短療程的間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管后，即可恢復(fù)正常排尿功能，因此在皰疹性膀胱炎這個短的、可能自愈的良性過程中，膀胱鏡檢查可能不是必須的，并且膀胱鏡檢查已不常在膀胱炎綜合征中應(yīng)用[5]。因此，帶狀皰疹相關(guān)性膀胱炎在臨床上不易明確診斷，應(yīng)密切觀察患者泌尿系統(tǒng)的臨床變化，仔細查體，盡量完善相關(guān)化驗檢查，及時給予留置導(dǎo)尿，必要時放置留置導(dǎo)尿管。

帶狀皰疹相關(guān)性神經(jīng)炎(弛緩性膀胱)，一般認為是水痘帶狀皰疹病毒從背根神經(jīng)節(jié)逆向擴散至骶骨的運動神經(jīng)元、神經(jīng)根或外周神經(jīng)，常見于S2-S4皮神經(jīng)節(jié)，使其誘導(dǎo)的膀胱反射中斷，膀胱逼尿、尿道括約肌功能障礙，尿液潴留于膀胱內(nèi)不能排出。典型的急性尿潴留在皮疹出現(xiàn)后4～19天出現(xiàn)[9-11]，在尿潴留發(fā)生前有發(fā)熱，全身不適及會陰、臀部、下肢疼痛等癥狀，如果受累神經(jīng)根局限，可僅表現(xiàn)為尿潴留而無其他癥狀[12]。整個臨床過程持續(xù)時間相對較長，一般為4～8周[13]，在帶狀皰疹好轉(zhuǎn)后，排尿可隨之恢復(fù)正常[4]。然而，一些腰部，甚至是較低的胸皮區(qū)的帶狀皰疹也會出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)的改變，這是因為相鄰神經(jīng)的水痘帶狀皰疹病毒感染可以擴散至骶段，屬于多發(fā)性神經(jīng)病變。Braverman等[14]人推測該病毒在脊神經(jīng)引起局部炎癥，還可以向近側(cè)及遠側(cè)傳播，隨后擴散至運動軸突外周，出現(xiàn)急性神經(jīng)根病變。有些患者會同時存在膀胱炎和神經(jīng)炎相關(guān)的排尿障礙，但這并不影響臨床上的診斷及治療，間歇性導(dǎo)尿和放置導(dǎo)尿管仍是最安全的治療方案。

帶狀皰疹相關(guān)性脊髓炎導(dǎo)致的排尿障礙表現(xiàn)為痙攣性膀胱，橫貫性脊髓炎是帶狀皰疹的一種罕見并發(fā)癥，臨床上非常少見，臨床過程與神經(jīng)源性膀胱類似，據(jù)報道預(yù)后良好，大多數(shù)患者數(shù)周后完全恢復(fù)[4，15]。

對于老年男性來說，排尿困難還要與前列腺增生鑒別，前列腺增生是引起老年男性急性尿潴留的最常見原因，其特點是導(dǎo)尿管插入困難，且排空膀胱后，通過肛門指診可觸及腫大的前列腺表面光滑、質(zhì)韌、中央溝變淺或消失[16]，而帶狀皰疹引起的尿潴留時，前列腺觸診無異常。

本文10例中，女性多于男性，與Chen等[5]的報道不相符，這可能是由于臨床收治病人的隨機性及例數(shù)較少引起的。其中1例累及臀部、外陰部患者入院時查體：體溫37.8℃，尿常規(guī)：紅細胞：1998.2 uL、紅細胞(高倍視野)：357.9HPF、潛血3+，存在膀胱刺激征，1周后復(fù)查尿常規(guī)示潛血+-，此時患者已拔除導(dǎo)尿管，可自行排尿，但較費力、尿量少，皮疹結(jié)痂，部分痂皮脫落顯淡紅斑。但因未作膀胱鏡檢查，不能明確有無皰疹性膀胱炎的存在，但尿潛血陽性及膀胱刺激征可能為膀胱黏膜受累的表現(xiàn)，因此，本患者可能是由于帶狀皰疹性膀胱炎導(dǎo)致的排尿困難；1例皮疹位于腰骶部、臀部的男性患者，既往有前列腺肥大病史，但本患者入院前無排尿困難，入院第4天開始出現(xiàn)排尿費力、急性尿潴留，在帶狀皰疹痊愈和受損神經(jīng)恢復(fù)的過程中，自主排尿逐步恢復(fù)，排尿困難癥狀消失，所以，本例為帶狀皰疹導(dǎo)致膀胱受累而引起的尿潴留，而非前列腺肥大引起。其余3例外陰、腹股溝部，5例臀部、腰骶部帶狀皰疹患者，在起疹的同時出現(xiàn)不同程度的排尿困難，相關(guān)化驗檢查未見明顯異常，可確診為水痘帶狀皰疹病毒侵及S2-S4皮神經(jīng)節(jié)，導(dǎo)致盆神經(jīng)受損，最終引起排尿障礙或急性尿潴留。

據(jù)文獻報道顯示，帶狀皰疹引起的S2-S4皮神經(jīng)炎，導(dǎo)致的膀胱反射中斷、弛緩性膀胱，是患者出現(xiàn)急性尿潴留的主要原因[9]，這與我們的觀察結(jié)果相一致，但也應(yīng)警惕皰疹性膀胱炎發(fā)生的可能性，詳細詢問病史，給予必要的檢查，才能正確及時診治。

更昔洛韋、膦甲酸鈉都具有高效、廣譜的抗病毒作用，治療帶狀皰疹療程短、安全、有效。在本報道中治愈率達100%，患者恢復(fù)良好，無明顯不良反應(yīng)及排尿障礙后遺癥。我們認為糖皮質(zhì)激素可以縮短帶狀皰疹相關(guān)的尿潴留過程，尤其是神經(jīng)炎相關(guān)性排尿障礙，建議早期應(yīng)用。但是，沒有文獻顯示糖皮質(zhì)激素是此類功能障礙的標準治療用藥[4，17]。

VZV初次感染(即水痘)并發(fā)癥較少，最嚴重的可出現(xiàn)病毒性腦膜炎，但發(fā)生率極低；當病毒潛伏復(fù)發(fā)造成帶狀皰疹后，可出現(xiàn)PHN、病毒性血管病變、病毒性脊髓炎病變、病毒性視網(wǎng)膜壞死等[18]。帶狀皰疹相關(guān)性排尿困難、尿潴留在臨床上并不多見，容易誤診，延誤治療。尤其是老年患者，由于組織退化，神經(jīng)修復(fù)功能降低，更易發(fā)生神經(jīng)損傷，且癥狀重，持續(xù)時間長[19]。因此，我們建議密切觀察病人的臨床表現(xiàn)，全面查體，及早發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)異常表現(xiàn)，及時給予間歇性導(dǎo)尿或者放置留置導(dǎo)尿管，防止膀胱過度膨脹。必要時完善相關(guān)檢查，例如：尿動力學(xué)檢查等，以確定是否為神經(jīng)炎相關(guān)性排尿障礙。帶狀皰疹相關(guān)性排尿障礙是一個短暫的良性過程，在盡早治療的同時給予留置導(dǎo)尿、膀胱功能訓(xùn)練是帶狀皰疹合并排尿困難治療的關(guān)鍵，臨床觀察、實驗室檢查并及早應(yīng)用抗病毒藥物及相關(guān)物理療法，是早期診斷和治療的關(guān)鍵。

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(收稿：2015-10-21 修回：2015-12-11)

1石家莊市中醫(yī)院皮膚科，河北石家莊,050000 2河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院皮膚科，河北張家口,075000

安國芝，E-mail: zjkanguozhi@163.com