凝血酶原時(shí)間和C反應(yīng)蛋白聯(lián)合檢測(cè)在早期兒童膿毒癥中的應(yīng)用

羅蘭， 姚震亞， 朱德勝

凝血酶原時(shí)間和C反應(yīng)蛋白聯(lián)合檢測(cè)在早期兒童膿毒癥中的應(yīng)用

羅蘭， 姚震亞， 朱德勝

目的 探討凝血酶原時(shí)間和C反應(yīng)蛋白聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期兒童膿毒癥的診斷價(jià)值。方法 2015年3月至2016年5月湖南省兒童醫(yī)院急診綜合內(nèi)科收治的膿毒癥患兒30例，為觀察組。同期選取普通發(fā)熱患兒30例為對(duì)照組。分別檢測(cè)和記錄兩組患兒發(fā)病24 h內(nèi)外周靜脈血的凝血酶原時(shí)間和C反應(yīng)蛋白濃度，并對(duì)早期膿毒癥的診斷準(zhǔn)確度進(jìn)行比較。結(jié)果 觀察組凝血酶原時(shí)間和C反應(yīng)蛋白高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。凝血酶原時(shí)間和C反應(yīng)蛋白聯(lián)合檢測(cè)較單獨(dú)檢測(cè)兩種指標(biāo)中任一指標(biāo)的特異性明顯增高，假陽(yáng)性降低，靈敏性亦有所降低。結(jié)論 凝血酶原時(shí)間和C反應(yīng)蛋白聯(lián)合檢測(cè)可以提高早期兒童膿毒癥診斷的特異性，降低診斷的假陽(yáng)性，有助于用于臨床中對(duì)該病的早期診斷。

膿毒癥； 凝血酶原時(shí)間； C反應(yīng)蛋白； 診斷； 兒童

膿毒癥是指由各種病原微生物感染機(jī)體而引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。引起膿毒癥的病原微生物主要有細(xì)菌、真菌、病毒及寄生蟲等，其中細(xì)菌感染是膿毒癥最常見(jiàn)的致病原[1]。由于特殊的生理?xiàng)l件，兒童罹患膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于成人，如果診斷和治療不及時(shí)有效，該病容易進(jìn)展為感染性休克和多器官功能障礙綜合征[2]，甚至導(dǎo)致患兒死亡。根據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，每年至少有一百萬(wàn)的5歲以下兒童死于膿毒癥[3]。另外國(guó)內(nèi)研究表明，兒童膿毒癥的致死率在40%左右[4]。目前對(duì)于兒童早期膿毒癥的實(shí)驗(yàn)室診斷尚無(wú)國(guó)際上統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此給臨床醫(yī)師對(duì)該病的早期診斷和治療帶來(lái)了不便[5]。凝血酶原時(shí)間及C反應(yīng)蛋白是臨床上早期診斷兒童膿毒癥的常用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，但是單一檢驗(yàn)?zāi)冈瓡r(shí)間及C反應(yīng)蛋白對(duì)早期診斷該病的靈敏性及特異性都相對(duì)較低。本研究旨在通過(guò)對(duì)兩組患兒檢查指標(biāo)的分析，研究凝血酶原時(shí)間和C反應(yīng)蛋白聯(lián)合檢測(cè)應(yīng)用在兒童早期膿毒癥診斷的價(jià)值，以期能給實(shí)際臨床工作帶來(lái)幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年3月至2016年5月湖南省兒童醫(yī)院急診綜合內(nèi)科收治的膿毒癥患兒30例，為觀察組，其中男18例，女12例；年齡1～3歲，平均(27.84±8.60)個(gè)月。同期選取普通發(fā)熱患兒30例為對(duì)照組，其中男16例，女14例；年齡1～3歲，平均(28.73±4.83)個(gè)月。兩組患兒在年齡、性別方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《2012國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》[6-7]中膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡1～3歲；(3)抽血進(jìn)行血培養(yǎng)之前未接受過(guò)藥物治療，發(fā)病24 h內(nèi)抽取外周靜脈血并進(jìn)行血培養(yǎng)；(4)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患有血液、免疫系統(tǒng)疾病者；(2)患有惡性腫瘤及重要臟器功能障礙性疾病者。

1.5 研究方法 所有患兒均于發(fā)病24 h之內(nèi)由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士抽取外周靜脈血留作相關(guān)檢查，其中包括凝血酶原時(shí)間、C反應(yīng)蛋白及血培養(yǎng)的檢查。凝血酶原時(shí)間的檢測(cè)使用德國(guó)美創(chuàng)公司生產(chǎn)的全自動(dòng)凝血分析儀及原裝試劑；C反應(yīng)蛋白的檢測(cè)使用德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的蛋白分析儀及原裝試劑；細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)采用美國(guó)珠海迪爾公司生產(chǎn)的細(xì)菌測(cè)定系統(tǒng)及試劑。

1.6 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 以凝血酶原時(shí)間超過(guò)正常對(duì)照3 s以上為異常，C反應(yīng)蛋白>8 mg/L為異常[7-8]。

2 結(jié)果

2.1 兩組凝血酶原時(shí)間和C反應(yīng)蛋白比較 見(jiàn)表1。

組別n凝血酶原時(shí)間(s)C反應(yīng)蛋白(mg/L)對(duì)照組3013±36.27±2.75觀察組3016±8a92.25±22.23a

注：與對(duì)照組比較，at=2.74，16.73，P<0.05。

表1結(jié)果表明，觀察組凝血酶原時(shí)間和C反應(yīng)蛋白高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 各檢驗(yàn)指標(biāo)對(duì)兒童早期膿毒癥診斷準(zhǔn)確度的比較 本研究中凝血酶原時(shí)間和C反應(yīng)蛋白聯(lián)合檢測(cè)診斷兒童早期膿毒癥的特異性及誤診率分別較單純檢測(cè)上述一個(gè)指標(biāo)明顯提高和明顯降低，但是聯(lián)合檢測(cè)對(duì)該病早期診斷的敏感性不如單一指標(biāo)的檢測(cè)。見(jiàn)表2。

表2 各檢驗(yàn)指標(biāo)對(duì)兒童早期膿毒癥診斷準(zhǔn)確度的比較

3 討論

膿毒癥是由細(xì)菌或機(jī)體局部可疑的感染灶引起的全身炎癥綜合征，該病一般進(jìn)展快，如不及時(shí)有效的治療可以造成患兒發(fā)生多器官功能障礙綜合征，甚至致死[9-10]。目前兒童膿毒癥的早期診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常用的一些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的檢測(cè)對(duì)該病早期診斷的敏感性及特異性均相對(duì)不高，從而往往導(dǎo)致病情的延誤治療[11]。

膿毒癥在患兒體內(nèi)早期即能引起的全身性炎癥反應(yīng)，該反應(yīng)可以導(dǎo)致炎癥因子和炎癥介質(zhì)釋放的“瀑布效應(yīng)”。在大量炎癥介質(zhì)和炎癥因子的作用下體內(nèi)外源性凝血途徑被激活，最終在大量凝血因子被消耗后出現(xiàn)凝血功能紊亂，嚴(yán)重者甚至發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血[12-14]。本研究結(jié)果表明，在兒童患膿毒癥早期，觀察組與對(duì)照組凝血酶原時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且觀察組的凝血酶原時(shí)間較對(duì)照組高。另外，有研究顯示凝血酶原時(shí)間的異常程度與患兒的病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，且凝血酶原時(shí)間偏離正常值越大，則患兒的治療難度越大，預(yù)后越差[15]。但從本研究結(jié)果看，雖然凝血酶原時(shí)間的檢測(cè)應(yīng)用于兒科膿毒癥早期診斷的敏感性較高，但是其假陽(yáng)性率卻相對(duì)較高，因此單純檢測(cè)凝血酶原時(shí)間診斷該病，存在較高的誤診率。所以有必要引入另一種檢驗(yàn)指標(biāo)與其聯(lián)合來(lái)增加診斷的準(zhǔn)確效能。

C反應(yīng)蛋白在人體正常生理?xiàng)l件下血漿中含量極少，一旦機(jī)體受到病菌、外傷、腫瘤等刺激后，C反應(yīng)蛋白很快會(huì)在隨之增多的腫瘤壞死因子及白細(xì)胞介素的作用下被組織細(xì)胞合成。C反應(yīng)蛋白的整個(gè)激活和合成過(guò)程較短，所以其在血漿中的含量于兒童膿毒癥發(fā)病早期即可出現(xiàn)異常。隨著生命科學(xué)研究的發(fā)展，尤其分子生物學(xué)及免疫學(xué)領(lǐng)域在近二十年得到突飛猛進(jìn)的發(fā)展，許多新型的檢驗(yàn)方法及試劑在臨床診斷中得到極大普及，大大提高了對(duì)疾病診斷的靈敏性和特異性，從而使C反應(yīng)蛋白在對(duì)感染性疾病的早期診斷中發(fā)揮了重要作用。一般機(jī)體在感染性疾病發(fā)病早期C反應(yīng)蛋白即會(huì)升高，5～8 h升高速度最快，24～72 h達(dá)到峰值，之后隨著有效的治療，感染得到控制，機(jī)體炎癥反應(yīng)的減弱，C反應(yīng)蛋白在血漿中的濃度也逐漸趨于正常值[16]，因此對(duì)C反應(yīng)蛋白在外周血中含量的檢測(cè)不僅可以有助于兒童膿毒癥的早期診斷，還能通過(guò)檢測(cè)結(jié)果的變化了解患兒病情變化和治療效果。本研究結(jié)果表明，在兒童患膿毒癥早期，觀察組與對(duì)照組外周靜脈血中C反應(yīng)蛋白的含量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且觀察組患兒的外周靜脈血中C反應(yīng)蛋白的含量較對(duì)照組高。但是單純檢測(cè)C反應(yīng)蛋白來(lái)對(duì)兒童膿毒癥早期診斷也會(huì)面臨單純檢測(cè)凝血酶原時(shí)間用于早期診斷該病誤診率高的局面。

為了解決上述單純檢測(cè)一項(xiàng)指標(biāo)出現(xiàn)的高假陽(yáng)性的情況，本研究將凝血酶原時(shí)間和C反應(yīng)蛋白聯(lián)合檢驗(yàn)。通過(guò)本研究結(jié)果可知，雖然聯(lián)合檢測(cè)對(duì)該病早期診斷的敏感性較檢測(cè)單一指標(biāo)稍差，但是卻大大提高了診斷的特異性，降低了假陽(yáng)性率。

兒童膿毒癥的早期診斷目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床中對(duì)該病的早期診斷具有較高的誤診率。如果單獨(dú)檢測(cè)上述兩個(gè)指標(biāo)用于早期診斷該病雖然敏感性很高，但也存在較高誤診率。為了提高對(duì)兒童膿毒癥的早期診斷準(zhǔn)確率，本研究將凝血酶原時(shí)間和C反應(yīng)蛋白聯(lián)合檢測(cè)，根據(jù)本研究結(jié)果，聯(lián)合檢測(cè)可以大大降低對(duì)該病早期診斷的誤診率，提高診斷效能。因此，對(duì)發(fā)熱患兒給予行凝血酶原時(shí)間和C反應(yīng)蛋白的聯(lián)合檢驗(yàn)，有助于增加診斷的準(zhǔn)確率，助于早期有效治療該病，降低該病的病死率。

[1] Fry DE. Sepsis, systemic inflammatory response, and multiple organ dysfunction: the mysterycontinues[J]. Am Surg，2012，78(1):1-8.

[2] Riley C, Wheeler DS. Prevention of sepsis in children: a new paradigm for public policy[J]. Crit Care Res Pract，2012，2012:437139.

[3] Edmond K, Zaidi A. New approaches to preventing, diagnosing, and treating neonatal sepsis[J]. PLoS Med，2010，7(3):e1000213.

[4] 鄧勇麗. 兒童膿毒性休克的臨床特點(diǎn)及死亡危險(xiǎn)因素分析[D].南寧：廣西醫(yī)科大學(xué),2012.

[5] 陳林靜,江艷芬.膿毒血癥診治進(jìn)展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,25(11):1244-1247.

[6] 高戈,馮喆,常志剛，等.2012國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2013,25(8):501-505.

[7] 李玖軍,鄒凝,潘佳麗. 兒童膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2015,7(4):289-292.

[8] 武萬(wàn)良,李風(fēng)俠,向磊. 膿毒血癥患兒的凝血功能監(jiān)測(cè)[J]. 臨床兒科雜志,2010,28(1):24-25.

[9] 李娜,馬科. C反應(yīng)蛋白血清降鈣素原和血常規(guī)聯(lián)合檢測(cè)在兒科感染性疾病早期診斷中的臨床意義[J]. 山西醫(yī)藥雜志,2016,45(20):2440-2442.

[10]Nduka OO, Parrillo JE. The pathophysiology of septic shock[J]. Crit Care Nurs Clin North Am，2011，23(1):41-66.

[11]Morales Serrano T, Ramos S, Lara Gonzalez Y，et al. Manatí Medical Center Sepsis Management Epidemiological Study[J]. Bol Asoc Med P R，2015，107(2):34-39.

[12]楊旭凱,王養(yǎng)民. 尿膿毒血癥病因?qū)W及早期診斷研究進(jìn)展[J]. 臨床泌尿外科雜志,2015,30(7):659-664.

[13]Karima R. Pathophysiology of sepsis——will the basic research contribute to the improvement of outcome inclinical sepsis[J]. Masui，2008，57(3):278-293.

[14]Coughlin SR. Thrombin signalling and protease-activated receptors[J]. Nature，2000，407(6801):258-264.

[15]蘇艷麗,王紅,張淑文. 膿毒癥的凝血功能紊亂與抗凝治療研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2006,18(11):698-701.

[16]董孝云,王群思,熊虹. 小兒膿毒癥血漿D-二聚體、凝血4項(xiàng)、血小板變化及臨床意義[J]. 中華實(shí)用診斷與治療雜志,2008,22(11):818-820.

[17]賈文魁,胡玉麗. 手足口病患兒C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞計(jì)數(shù)聯(lián)合檢測(cè)的結(jié)果分析[J]. 國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2012,33(12):1501-1502.

[18]劉春峰. 膿毒癥的抗感染治療策略[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2015,7(4):298-301.

(本文編輯：吳迪)

Determination of prothrombin time and C-reactive protein in early childhood bacterial sepsis

LUOLan，YAOZhenya，ZHUDesheng.

HunanChildren'sHospital，Changsha410007，China

Objective To investigate the diagnostic value of determination of prothrombin time(PT) and C-reactive protein(CRP) in early childhood bacterial sepsis.Methods From March 2015 to May 2016, 30 children with bacterial sepsis and 30 children with common fever were treated in Hunan Children's Hospital, and they were assigned to study group and control group respectively. The prothrombin time and C-reactive protein(CRP) concentration in peripheral blood of the two groups were detected and recorded 24 hours after onset, and the accuracy of diagnosis was compared.Results The prothrombin time and C-reactive protein in the study group were significantly higher than those in the control group(P<0.05). The combined determination of prothrombin time and C-reactive protein was more specific than either of the two indexes. The false-positive rate and specificity were decreased.Conclusion The combined detection of prothrombin time and C-reactive protein can improve the diagnosis specificity of early bacterial septicemia in children and reduce the false positive rate of diagnosis. It is helpful in the early diagnosis of the disease.

Sepsis; Prothrombin time; C-reactive protein; Diagnosis; Children

410007 長(zhǎng)沙，湖南省兒童醫(yī)院急救中心

羅蘭(1983-)，女，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師。研究方向：兒科重癥急診醫(yī)學(xué)

羅蘭，E-mail:335129775@qq.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2017.04.016

R725.5

A

1674-3865(2017)04-0324-03

2016-11-29)

臨床研究