基于階段變化理論的母乳喂養(yǎng)支持指標(biāo)體系構(gòu)建

郭娜菲，莊 薇，蔡晨婷

（同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院，上海 201204）

·論 著·

基于階段變化理論的母乳喂養(yǎng)支持指標(biāo)體系構(gòu)建

郭娜菲，莊 薇，蔡晨婷

（同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院，上海 201204）

目的 構(gòu)建科學(xué)、可持續(xù)、專業(yè)化的母乳喂養(yǎng)支持指標(biāo)體系。方法以階段變化理論為指導(dǎo)，在前期文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上初步構(gòu)建母乳喂養(yǎng)支持指標(biāo)體系，并于2016年3—6月采用便利抽樣法選取18名母乳喂養(yǎng)專家進(jìn)行問卷咨詢，確立基于階段變化理論的母乳喂養(yǎng)支持指標(biāo)體系的最終結(jié)構(gòu)及各項(xiàng)指標(biāo)。結(jié)果共實(shí)施2輪專家咨詢，問卷回收率均為100%，專家權(quán)威系數(shù)為0.92，各級(jí)指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.639、0.228（P均＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最終形成包括5項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)和26項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)的母乳喂養(yǎng)支持指標(biāo)體系。結(jié)論通過德爾菲法構(gòu)建的基于階段變化理論的母乳喂養(yǎng)支持指標(biāo)體系，貫穿孕期、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后全過程，可為提高母乳喂養(yǎng)率及母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間、促進(jìn)產(chǎn)婦及嬰兒健康提供一定的理論依據(jù)。

母乳喂養(yǎng)支持體系；階段變化理論；德爾菲法

世界衛(wèi)生組織（WHO）及聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)倡導(dǎo)，在生命的最初6個(gè)月應(yīng)對(duì)嬰兒進(jìn)行純母乳喂養(yǎng)，以實(shí)現(xiàn)最佳生長(zhǎng)、發(fā)育和健康［1］。我國(guó)國(guó)務(wù)院發(fā)布的《中國(guó)兒童發(fā)展綱要（2011—2020年）》提出，0～6個(gè)月嬰兒純母乳喂養(yǎng)率應(yīng)達(dá)到50%以上［2］。然而，美國(guó)疾病預(yù)防和控制中心（CDC）2014年的母乳喂養(yǎng)報(bào)告指出，美國(guó)6個(gè)月內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)率為18.8%［3］。報(bào)道顯示，我國(guó)2008—2012年期間的嬰兒6個(gè)月的純母乳喂養(yǎng)率僅為28.0%［4］。目前，國(guó)內(nèi)外雖通過專業(yè)母乳喂養(yǎng)組織、醫(yī)院、社區(qū)等均可獲得母乳喂養(yǎng)支持，但母乳喂養(yǎng)支持體系僅是針對(duì)某一階段的孕產(chǎn)婦，缺乏延續(xù)性；且母乳喂養(yǎng)相關(guān)指導(dǎo)千篇一律，缺乏特異性；教育內(nèi)容缺乏新穎性，與國(guó)際最新母乳喂養(yǎng)知識(shí)存在一定差距［5-7］；這些因素都會(huì)影響母乳喂養(yǎng)的效果。而人的行為改變是一個(gè)連續(xù)的過程，理想的母乳喂養(yǎng)支持應(yīng)貫穿整個(gè)孕期。該研究目的在于以階段變化理論為指導(dǎo)，構(gòu)建一套科學(xué)、可持續(xù)、專業(yè)化的母乳喂養(yǎng)支持指標(biāo)體系，為進(jìn)一步支持母乳喂養(yǎng)提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采取便利抽樣法，于2016年3—6月，在上海市5所醫(yī)院和2個(gè)母乳喂養(yǎng)機(jī)構(gòu)選擇從事產(chǎn)科護(hù)理、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)的專家18名。納入標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖庐a(chǎn)科護(hù)理、乳腺科護(hù)理或母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)工作，具有10年及以上相關(guān)領(lǐng)域工作經(jīng)驗(yàn)；②具有本科及以上學(xué)歷、中級(jí)及以上職稱；③自愿參與此次研究。18名專家年齡34～59歲，其中，30～40歲7名，占38.9%；41～50歲9名，占50.0%；51～60歲 2名，占11.1%。職稱：高級(jí)職稱7名，占38.9%；副高級(jí)職稱4名，占22.2%；中級(jí)職稱7名，占28.9%。學(xué)歷：博士6名，占33.3%；碩士2名，占11.1%；本科10名，占55.6%。

1.2 方法

1.2.1 前期理論研究及概念界定

1.2.1.1 母乳喂養(yǎng)支持體系的概念 母乳喂養(yǎng)支持體系旨在幫助和鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)［8］，包括3個(gè)方面：①專業(yè)支持：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員提供專業(yè)支持，包括注冊(cè)護(hù)士、高級(jí)實(shí)踐護(hù)士、醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師等；②個(gè)人支持：是指產(chǎn)婦通過個(gè)人關(guān)系獲得的支持，包括同伴、家庭、朋友等；③其他支持：來自鄰居、宗教團(tuán)體等的支持。此次研究中，支持體系的構(gòu)建主要通過專業(yè)支持及促進(jìn)個(gè)人支持，以幫助孕產(chǎn)婦及其家庭構(gòu)建良好的母乳喂養(yǎng)行為。

1.2.1.2 階段變化理論的引入 跨理論模型／階段變化理論（transtheoretical model，stages of change）由Prochaska和Diclemente在1983年提出，該模型的理論依據(jù)為：人的行為變化是一個(gè)過程而不是一個(gè)事件，而且每個(gè)做出行為改變的個(gè)人都有不同的需求和動(dòng)機(jī)［9］。該模型由變化階段（stages of change）、均衡決策（decisional balance）、變化過程（processes of change）和自我效能（self-efficacy）4個(gè)因素組成。其中，變化階段理論是該理論最主要的核心組成部分，認(rèn)為行為的變化經(jīng)歷了6個(gè)階段：即前預(yù)期階段（precontemplation）、預(yù)期階段（contemplation）、準(zhǔn)備階段（preparation）、行動(dòng)階段（action）、維 持 階 段 （maintenance）和 終 極 階 段（termination）［10］。此次研究中，因母乳喂養(yǎng)僅是一個(gè)階段性的生理過程，故不考慮終極階段?；谙嚓P(guān)理論，構(gòu)建母乳喂養(yǎng)支持指標(biāo)體系的5階段理論模型框架，將母乳喂養(yǎng)行為的建立和變化分為5個(gè)階段，見表1。

表1 基于階段變化理論的母乳喂養(yǎng)支持指標(biāo)體系理論框架

1.2.2 成立研究小組 由主任護(hù)師、副主任護(hù)師、主管護(hù)師各1名，國(guó)際泌乳顧問1名，研究生2名組成研究小組。在前期研究的基礎(chǔ)上制定專家咨詢表，并根據(jù)研究目的和專家遴選條件確定咨詢專家，在專家知情同意的基礎(chǔ)上，通過郵件或信函的方式開展咨詢，并對(duì)專家咨詢的結(jié)果進(jìn)行整合、分析和討論。

1.2.3 形成專家咨詢表 研究小組在前期文獻(xiàn)研究和質(zhì)性研究的基礎(chǔ)上，以階段變化理論為指導(dǎo)框架，參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、母乳喂養(yǎng)相關(guān)教材以及專家訪談結(jié)果，結(jié)合國(guó)內(nèi)臨床實(shí)際情況，在充分考慮科學(xué)性和可行性的基礎(chǔ)上初步構(gòu)建“基于階段變化理論的母乳喂養(yǎng)支持指標(biāo)體系”，并在此基礎(chǔ)上形成專家咨詢表。咨詢表包括3個(gè)部分：①咨詢基本情況說明。向咨詢專家介紹此次研究的背景、內(nèi)容及咨詢目的，并注明咨詢表回復(fù)的截止日期；②咨詢表正文。即研究前期形成的“基于階段變化理論的母乳喂養(yǎng)支持指標(biāo)體系”，包括5項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)和24項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，由專家根據(jù)各條目的重要程度選擇1～5分；③專家基本情況。包括性別、年齡、職稱、工作職務(wù)、從事母乳喂養(yǎng)相關(guān)工作的年限以及聯(lián)系方式，及對(duì)咨詢項(xiàng)目的熟悉程度和判斷依據(jù)。

1.2.4 專家咨詢的實(shí)施 2016年3—6月對(duì)18名專家進(jìn)行咨詢，兩輪咨詢后，專家意見趨于一致，初步確立“基于階段變化理論的母乳喂養(yǎng)支持指標(biāo)體系”。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 雙人對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入、校對(duì)和分析，用Excel 2013和SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入，以問卷回收率表示專家的積極程度；以權(quán)威系數(shù)表示專家的權(quán)威程度；以專家對(duì)各條目重要性評(píng)分的均數(shù)表示專家意見的集中程度；以變異系數(shù)、肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)表示專家意見協(xié)調(diào)程度。

2 結(jié)果

2.1 專家積極程度 此次研究?jī)奢唽＜易稍兎謩e均發(fā)放問卷18份，全部收回，有效回收率均為100%。共有12名（66.7%）專家提出了17條修改意見，專家對(duì)該次研究的積極性較高。

2.2 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威系數(shù)（Cr）通過熟悉程度權(quán)（q1）、學(xué)術(shù)水平權(quán)（q2）和專家判斷依據(jù)權(quán)（q3）計(jì)算得出，公式為：咨詢專家個(gè)人權(quán)威系數(shù)＝Σn／n＝（q1＋q2＋q3）／3。熟悉程度權(quán)分為5個(gè)等級(jí)：很熟悉、較熟悉、一般、了解、不了解，分別賦值 1.0、0.8、0.5、0.2和0；學(xué)術(shù)水平權(quán)通過咨詢專家的技術(shù)職稱進(jìn)行判定，初級(jí)、中級(jí)、副高級(jí)、高級(jí)職稱分別賦值 0.5、0.7、0.9和1.0；根據(jù)權(quán)量化值判斷依據(jù)（見表2）進(jìn)行評(píng)分。此次研究的專家權(quán)威系數(shù)在0.76～1.00之間，專家的群體權(quán)威系數(shù)為0.92。常規(guī)認(rèn)為專家的權(quán)威系數(shù)大于0.70是可接受的信度，因此本研究中專家的權(quán)威程度比較高，咨詢結(jié)果可信性強(qiáng)。

表2 專家判斷依據(jù)及其影響程度量化值

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 一、二級(jí)指標(biāo)第二輪咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)均優(yōu)于第一輪。見表3。

表3 兩輪指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)χ2檢驗(yàn)結(jié)果

2.4 母乳喂養(yǎng)支持體系關(guān)鍵指標(biāo)的確定 經(jīng)過兩輪專家咨詢，專家共提出17條建議，采納8條。在指標(biāo)篩選過程中，納入重要性評(píng)分大于4.0且變異系數(shù)小于0.2的條目，同時(shí)考慮專家的反饋意見和實(shí)際操作的可行性。將“前預(yù)期階段”的干預(yù)時(shí)間定為“孕早期，6周至建卡當(dāng)周”；將“預(yù)期階段”的干預(yù)時(shí)間定為“孕中期，建卡至28周”。在各階段支持內(nèi)容中，將原“前預(yù)期階段”的“母乳喂養(yǎng)的適用人群”和“母乳與免疫”調(diào)整至“預(yù)期階段”；將原“預(yù)期階段”中的“孕期乳房的護(hù)理”和“泌乳原理及泌乳分期”調(diào)整至“準(zhǔn)備階段”；在“行動(dòng)階段”加入“新生兒低血糖的預(yù)防”；在“維持階段”加入“乳腺炎的防治”。最終確定的基于階段變化理論的母乳喂養(yǎng)支持指標(biāo)體系包括5項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)和26項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，見表4。

表4 基于階段變化理論的母乳喂養(yǎng)支持指標(biāo)體系

3 討論

3.1 建立基于階段變化理論的母乳喂養(yǎng)支持指標(biāo)體系的必要性 增加母乳喂養(yǎng)率、延長(zhǎng)母乳喂養(yǎng)時(shí)間是世界性的公共衛(wèi)生問題，而專業(yè)的母乳喂養(yǎng)支持是達(dá)成這一目標(biāo)的關(guān)鍵［11-12］。母乳喂養(yǎng)是與生俱來的本能行為，同時(shí)也是一種可以通過后天學(xué)習(xí)獲得的行為，人的行為改變是一個(gè)連續(xù)的過程，因此促進(jìn)母乳喂養(yǎng)應(yīng)該將干預(yù)時(shí)間提前至孕早期，而不僅僅局限于圍產(chǎn)期。該研究將階段變化理論引入母乳喂養(yǎng)支持指標(biāo)體系的構(gòu)建，為該理論模式進(jìn)一步在母嬰護(hù)理健康行為中的應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)；在臨床實(shí)踐中，通過形成貫穿“產(chǎn)前-產(chǎn)時(shí)-產(chǎn)后”的系統(tǒng)、專業(yè)、規(guī)范的母乳喂養(yǎng)支持指標(biāo)體系，可為提高母乳喂養(yǎng)率以及母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間、促進(jìn)產(chǎn)婦及嬰兒健康提供一定的理論依據(jù)。

3.2 構(gòu)建基于階段變化理論的母乳喂養(yǎng)支持指標(biāo)體系的科學(xué)性 此次研究在前期文獻(xiàn)及理論學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上形成理論框架，通過專家會(huì)議論證，初步形成母乳喂養(yǎng)支持指標(biāo)體系，并通過專家咨詢對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)一步明確和優(yōu)化。兩輪專家咨詢問卷回收率均為100%，反映了專家具有較高的積極性；所遴選專家均具有一定代表，熟悉母乳喂養(yǎng)及相關(guān)護(hù)理領(lǐng)域，專家的權(quán)威系數(shù)均在0.70以上，能夠?qū)ρ芯績(jī)?nèi)容提出有價(jià)值的建議和判斷；兩輪專家咨詢中的協(xié)調(diào)系數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，專家意見結(jié)果可信，具有較好的趨同性。

3.3 推廣基于階段變化理論的母乳喂養(yǎng)支持指標(biāo)體系的可行性 為推廣母乳喂養(yǎng)支持體系，應(yīng)從完善制度建設(shè)、加強(qiáng)人才培養(yǎng)、拓寬宣教途徑3個(gè)方面著手。①制度支持?？蓪⒛溉槲桂B(yǎng)率和純母乳喂養(yǎng)率作為護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)母乳喂養(yǎng)的重視程度；同時(shí)，應(yīng)積極建立和完善母乳喂養(yǎng)專業(yè)人員分級(jí)培養(yǎng)、分級(jí)管理制度，通過培訓(xùn)、崗位設(shè)置等保障母乳喂養(yǎng)專業(yè)人員隊(duì)伍的穩(wěn)定性。②人員培訓(xùn)。需加強(qiáng)產(chǎn)科、兒科人員母乳喂養(yǎng)基本知識(shí)和技能的培訓(xùn)，整體提升醫(yī)護(hù)人員的母乳喂養(yǎng)水平；此外，還應(yīng)加強(qiáng)母乳喂專業(yè)人才培養(yǎng)，鼓勵(lì)具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的高年資護(hù)士參加國(guó)際泌乳顧問注冊(cè)考試，以培養(yǎng)和儲(chǔ)備專業(yè)人才。③加強(qiáng)宣傳。一方面，打破時(shí)間限制，使母乳喂養(yǎng)支持不再局限于住院期間，通過發(fā)放宣教資料、建立微信公眾號(hào)、開設(shè)母乳喂養(yǎng)門診等多種途徑，將母乳喂養(yǎng)支持拓展到產(chǎn)前，延續(xù)至產(chǎn)后；另一方面打破地域限制，使母乳喂養(yǎng)支持不僅局限于醫(yī)院產(chǎn)科病房?jī)?nèi)，還可與孕婦學(xué)校、社區(qū)聯(lián)動(dòng)，進(jìn)行多維度的推廣和促進(jìn)。

3.4 探討基于階段變化理論的母乳喂養(yǎng)支持指標(biāo)體系的局限性 專業(yè)母乳喂養(yǎng)支持的提供需要專業(yè)人員和團(tuán)隊(duì)，此次研究通過專家咨詢形成的支持指標(biāo)體系中包括支持對(duì)象、支持時(shí)間以及內(nèi)容，尚未對(duì)實(shí)施團(tuán)隊(duì)的組織構(gòu)架、人員數(shù)量以及相關(guān)人員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)、管理等進(jìn)行探討；且研究目前形成的支持指標(biāo)體系內(nèi)容僅是一個(gè)框架，各階段的具體支持內(nèi)容及表現(xiàn)形式還需在循證的基礎(chǔ)上進(jìn)一步研究和完善。

［1］Gartner LM，Morton J，Lawrence RA，et al.Breastfeeding and the use of human milk［J］.Pediatrics，2005，115（2）：496-506.

［2］中華人民共和國(guó)中央人民政府.國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)中國(guó)婦女發(fā)展綱要和中國(guó)兒童發(fā)展綱要的通知［EB／OL］.［2011-07-30］.http：／／www.gov.cn／zwgk／2011-08／08／content＿1920457.htm.

［3］CDC.Breastfeeding Report Card United States／2014［EB／OL］.http：／／www.cdc.gov／breastfeeding.

［4］UNICEF.Children’s Rights＆Emergency Relief Organization［EB／OL］.https：／／www.unicef.org／.

［5］于瑩，王燕.助產(chǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)母乳喂養(yǎng)自我效能的影響［J］.中國(guó)婦幼保健，2014，29（25）：4136-4138.

［6］黃海燕，徐旭娟，沈美云，等.親情一責(zé)任交互式護(hù)理模式對(duì)初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能的影響［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18（11）：1269-1271.

［7］余慧，吳娜，莊薇.初產(chǎn)婦參與母乳喂養(yǎng)咨詢門診體驗(yàn)的質(zhì)性研究［J］.上海護(hù)理，2013，13（4）：5-8.

［8］Szucs KA，Miracle DJ，Rosenman MB.Breastfeeding knowledge，attitudes，and practices among providers in a medical home［J］.Breastfeed Med，2009，4（1）：31-42.

［9］Skouteris H，Nagle C，F(xiàn)owler M，et al.Interventions designed to promote exclusive breastfeeding in high-income countries：a systematic review［J］.Breastfeed Med，2014，9（3）：113-127.

［10］張士瓊，李俊.產(chǎn)后門診支持對(duì)4個(gè)月內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)的影響［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2012，19（11）：57-58.

［11］AAKP.Breastfeeding，F(xiàn)amily Physicians Supporting（Position Paper）［EB／OL］.http：／／www.aafp.org／about／policies／all／breastfeeding-support.html.

［12］EU Project on Promotion of Breastfeeding in Europe.Protection，promotion and support of breastfeeding in Europe：a blueprint for action［M］.Luxembourg：European Commission Directorate Public Health and Risk Assessment，2008.

（本文編輯：裴 艷）

Construction of a breastfeeding support system based on transtheoretical model

（First Maternal and Infant Hospital Affiliated to Tongji University，Shanghai201204，China）

GUO Na-fei，ZHUANG W ei，CAIChen-ting

ObjectiveTo explore a breastfeeding support system based on transtheoreticalmodel.MethodsDelphimethod was used to consult18 breastfeeding specialists in Shanghai from March to June 2016.ResultsThe questionnaire response rates of the two rounds of expert consultation were both 100%，the expert authority coefficientwas 0.92 and the coordination coefficients were 0.639 and 0.228（P＜0.05）.The breastfeeding support system developed by this method contained 5 first-grade indicators，26 second-grade indicators.ConclusionThe established breastfeeding support system based on transtheoreticalmodel is scientific and easy to be applied during pregnancy，childbirth and postpartum.It could provide a theoretical basis for improvement in breastfeeding rate and duration，promotematernal and infant health.

Breastfeeding support system；Transtheoreticalmodel；Delphimethod

R473.71

A

1009-8399（2017）04-0013-04

2016-12-26

郭娜菲（1989—），女，護(hù)師，碩士，主要從事產(chǎn)科臨床護(hù)理工作。

莊 薇（1962—），女，主任護(hù)師，本科，主要從事護(hù)理管理工作。

上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研課題（201540345）。