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    要優(yōu)化環(huán)境更要提升內(nèi)功

    2020-12-24 15:46:15王卓群
    中國農(nóng)民合作社 2020年12期
    關(guān)鍵詞:健康險保險公司

    □文/ 王卓群

    商業(yè)健康保險(以下簡稱健康險)作為多層次醫(yī)療保障體系中的重要環(huán)節(jié),近年來在取得較快發(fā)展的同時,也存在諸多問題。

    首先,在多層次醫(yī)療保障體系中沒能充分發(fā)揮應(yīng)有作用。具體表現(xiàn)在:一是覆蓋率不足,2018年中國保險行業(yè)協(xié)會的數(shù)據(jù)顯示,受訪群體購買健康險的比例不足10%;二是健康險受各地醫(yī)保政策影響較大,部分基本醫(yī)保報銷水平較高的地區(qū)對健康險產(chǎn)生擠出效應(yīng);三是一些保險公司在承接政府業(yè)務(wù)時采取委托經(jīng)辦的形式,無需風(fēng)險定價,未能充分發(fā)揮保險作用。

    其次,健康險盈利能力不足。目前市場上多數(shù)保險公司健康險業(yè)務(wù)賠付率大于80%,部分甚至超過100%,加上人力、系統(tǒng)和稅費等各項成本,難以做到“保本微利”。此情況是多方面因素導(dǎo)致的:一是保險公司在醫(yī)療體系中較為弱勢,難以形成有效的費用管控,無法抑制費用逐年上漲;二是理賠糾紛時社會輿論普遍偏向被保險人,保險公司常被迫通融賠付;三是政府及大型企業(yè)客戶議價能力強(qiáng),保險公司出于保費沖動或積累客戶資源考慮低價承接業(yè)務(wù),賠付情況不理想;四是保險公司數(shù)據(jù)較少,核保定價大多基于自身承保經(jīng)驗,承保經(jīng)驗弱的公司難以準(zhǔn)確預(yù)判風(fēng)險,易出現(xiàn)超賠。

    第三,險種結(jié)構(gòu)不合理,業(yè)務(wù)潛力未被充分開發(fā)。根據(jù)2019年中國銀保監(jiān)會發(fā)布的新版《健康保險管理辦法》(以下簡稱《辦法》),健康險包含醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護(hù)理保險以及醫(yī)療意外保險五類,但目前市場上疾病保險、短期醫(yī)療保險的險種數(shù)量和保費收入占絕大部分,且內(nèi)容大同小異。

    第四,行業(yè)邊界不清,市場存在不合理競爭。目前健康險經(jīng)營邊界不清,健康險、財險、壽險、養(yǎng)老險等各類公司均可經(jīng)營短期健康險,服務(wù)同質(zhì)化嚴(yán)重,價格戰(zhàn)情況普遍。相較其他公司獲取客戶后可通過其他業(yè)務(wù)合作彌補健康險業(yè)務(wù)虧損,專業(yè)健康險公司受經(jīng)營范圍限制開展后續(xù)合作機(jī)會較少,競爭被動,長期來看不利于行業(yè)發(fā)展。

    隨著保費規(guī)模和社會影響不斷提高,政府也在持續(xù)關(guān)注健康險市場發(fā)展,近年來不斷通過出臺各項政策文件推動行業(yè)發(fā)展,但無論是行業(yè)外部政策還是商保公司自身,都還需要進(jìn)一步完善優(yōu)化。

    先看政策方面,一是應(yīng)繼續(xù)加大對健康險的正面宣傳,消除社會偏見,提升市場認(rèn)知;二是明確基本醫(yī)?!氨;尽痹瓌t,為健康險發(fā)展留下必要空間;三是推進(jìn)定點醫(yī)院與商保機(jī)構(gòu)合作,逐步消除數(shù)據(jù)壁壘,共同構(gòu)建醫(yī)療大數(shù)據(jù)、做好費用管控;四是加大稅收優(yōu)惠支持力度,進(jìn)一步提高企業(yè)和個人稅前列支、稅前扣除額度,簡化個人申請稅收優(yōu)惠手續(xù),提高參保率;五是持續(xù)做好監(jiān)管,一方面要避免市場出現(xiàn)惡意競爭,另一方面按照《辦法》要求保險公司對健康險業(yè)務(wù)單獨核算。

    再看保險公司自身,一是必須堅持合規(guī)經(jīng)營,保障行業(yè)長期健康發(fā)展;二是加大產(chǎn)品探索,不斷根據(jù)市場需求變化豐富完善產(chǎn)品體系;三是提升風(fēng)險識別能力,優(yōu)化產(chǎn)品、核保定價模型,堅持以“保本微利”為目標(biāo)的長期可持續(xù)性經(jīng)營;四是加大科技賦能應(yīng)用,簡化流程,在提高效率的同時降低成本,提升盈利能力;五是加快健康管理服務(wù)融合,打造差異化服務(wù),滿足日益多樣的個性化健康需求,形成市場良性競爭。

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