中藥治療骨折后便秘臨床文獻的Meta分析

孫 奎，吳俊哲，周興茂，嚴堅強，池科德，王偉群

（廣東省中山市中醫(yī)院骨一科，廣東 中山 528400）

中藥治療骨折后便秘臨床文獻的Meta分析

孫 奎，吳俊哲，周興茂，嚴堅強，池科德，王偉群

（廣東省中山市中醫(yī)院骨一科，廣東 中山 528400）

目的 運用循證醫(yī)學方法，對中藥治療骨折后便秘的臨床療效及安全性進行系統評價和Meta分析。方法 全面收集中藥治療骨折后便秘的臨床試驗資料，在嚴格質量評價基礎上利用Cochrane協作網提供的Revman5.2軟件對符合納入標準的多個臨床研究結果的總體臨床療效進行隨機效應模型的Meta分析，并用森林圖分析治療情況；進行敏感性分析；用漏斗圖分析是否存在發(fā)表性偏倚。結果 顯示中藥治療骨折后便秘的合并效應量RR合并=1.44，其95%可信區(qū)間（95%CI）為1.53[1.35，1.73]，合并效應量的檢驗（test for overall effect）Z=6.75，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 臨床中應用中藥治療骨折后便秘具有一定的療效，但納入文獻研究的漏斗圖提示存在偏倚，由于納入分析的研究文獻質量差異較大，欲得出相關有效的并可廣泛推廣的結論，尚需進行設計更為嚴格、嚴謹的臨床隨機對照試驗加以研究。

中醫(yī)藥療法；骨折后便秘；系統評價；Meta分析

骨折早期及術后常出現嚴重的腹脹、便秘癥狀，不但降低了骨折的治療效果，且對于合并心、腦血管疾病的患者來說，便秘常是加重病情的誘發(fā)因素，其所帶給患者的痛苦往往甚于創(chuàng)傷本身。中藥治療骨折后便秘是祖國傳統醫(yī)學的特色之一，臨床研究中，關于中醫(yī)藥治療骨折后便秘的臨床研究報道較多，為進一步分析中醫(yī)藥對骨折后便秘治療的臨床有效性及安全性，作者對國內期刊公開發(fā)表的臨床研究文獻進行了系統評價及Meta分析?，F報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

以中藥治療骨折后便秘為主題并公開發(fā)表于2000年1月～2016年11月國內生物醫(yī)學期刊的臨床研究文獻。

1.2 方法

1.2.1 文獻檢索策略

在中國期刊網全文數據庫醫(yī)藥衛(wèi)生輯（2000～2016）中以“骨折”、“便秘”、“骨折后便秘”、“中藥療法”、“中醫(yī)療法”為主題詞進行檢索。

1.2.2 納入標準

（1）以中藥內服和/或外敷和/或灌腸治療骨折后便秘為主要干預措施的臨床隨機對照試驗或臨床對照試驗；（2）納入研究對象有明確的骨折病史及骨折后便秘，骨折經x檢查或CT檢查證實；（3）納入研究的組間有較好的均衡性及可比性；（4）研究文獻有明確的臨床療效評定標準。

1.2.3 排除標準

（1）病例報道；（2）治療組或對照組中應用推拿按摩、針灸、艾灸等其他輔助治療措施者；（3）敘述性研究；（4）綜述性文獻；（5）重復發(fā)表的文獻。

1.3 文獻評價

在參考Jadad評分表[1]基礎上由6位作者獨立評價分析所有檢出的納入研究文獻，完成提取相關資料的工作。

1.4 統計學方法

采用Revman 5.2統計學軟件對數據進行分析；計數資料以x2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 文獻情況分析

共檢索出372篇符合檢索主題詞的臨床研究文獻，通過文獻的標題、研究摘要，初步篩選出25篇研究文獻，進一步閱讀文獻全文，13篇文獻被排除，排除原因包括：2篇[2-3]干預措施中有本研究排除標準的混雜因素存在；1篇[4]文獻采用了兩次不同實驗的數據進行疊加分析，可信度較差；1篇[5]文獻中分組方式為隨機分配，但研究數據中試驗組、對照組病例數相差較大，試驗結論經作者進一步統計顯示試驗數據無統計學意義；1篇[6]文獻實驗例數過少，無統計學意義；8篇[5，7-13]文獻中實驗組與對照組中均有中藥的治療，無法進行評價；最終12篇[14-25]文獻被納入研究，總計909例患者。

2.2 文獻質量評價（見表1）

2.3 療效評價

2.3.1 有效率：所有納入研究均報告了有效率，共有6個研究[15，17-19，24-25]將中藥與西藥對比提示，中藥與西藥治療骨折后便秘的療效，差異有統計學意義（P＜0.05）。見圖1。3個研究[16，21-22]將中藥與膳食治療相比較，Meta分析結果顯示，中藥治療骨質后便秘的療效優(yōu)于膳食治療，差異有統計學意義（P＜0.05）。見圖2。對中藥治療與灌腸相比較[14，20，23]的研究Meta分析結果顯示，中藥治療骨折后便秘療效優(yōu)于灌腸治療差異有統計學意義（P＜0.05）。見圖3。

2.3.2 不良事件

所有文獻均未報導中藥或西藥治療的不良事件。

表1 納入研究文獻基本特征

圖1 中藥與西藥對比治療骨折后便秘療效比較的Meta分析

圖2 中藥與膳食治療對比治療骨折后便秘療效比較的Meta分析

圖3 中藥與灌腸對比治療骨折后便秘療效比較的Meta分析

2.4 敏感性分析

隨機效應模型分析結果，差異有統計學意義（P＜0.05）。與固定效應模型結果，差異有統計學意義（P＜0.05）；基本一致，提示Meta分析結果可信。

2.5 漏斗圖及結果分析

根據12篇納入文獻研究情況，完成漏斗圖（圖4），漏斗圖結果顯示圖形不對稱，所納入文獻絕大部分為中文資料，存在語種偏倚的可能較小；雖然相似研究的Meta分析結果顯示研究間無統計學異質性，但中醫(yī)方藥的劑型、藥物劑量、各觀察者測量指標、研究病例的隨訪時間及發(fā)表性偏倚等因素可能是導致臨床和方法學異質性的潛在原因。

圖4 中藥治療骨折后便秘臨床文獻Meta分析漏斗圖

3 討 論

通過對納入文獻的分析，方法學質量普遍較低是納入研究文獻的共同點，主要表現在：（1）隨機化操作不理想：臨床試驗中缺少對混雜、偏倚因素的控制存在，隨機化操作質量不高，降低了統計檢驗效能幾統計結果的可信度。如12篇文獻中雖提到了“隨機”二字，但沒有具體描述隨機的研究方法，因而其研究統計結果的可信度值得懷疑；（2）無盲法：12篇文獻均未描述出是否應用盲法進行操作。這可能與中藥的特殊性有關，無論是口服中藥湯劑還是中藥外敷，對試驗盲法的實施都存在相當的難度。（3）12篇文獻中均未描述或統計退出與失訪的情況，在臨床研究中，此類方法學重大的失誤對研究結果的真實性以及可信度造成了嚴重影響。

中藥對骨折后便秘的臨床治療效果在諸多文獻中有報道，但縱觀相關研究文獻，以回顧性病例分析及非隨機對照試驗為主，缺少前瞻性的臨床研究。本文所納入的12篇文獻，均為臨床隨機對照試驗，中藥治療組與非中藥治療組進行對比，其差異具有統計學意義。結合Meta分析森林圖可以看出，無論是中藥內服，還是外敷，對骨折后便秘均有一定的治療作用。

本文所納入的12篇文獻中均未報道中藥的不良反應。通過研究發(fā)現，某些中藥存在肝損害、腎損害、胃腸道損害等不良反應，特別是隨著近幾年來對中藥研究的不斷深入，中藥不良反應的報道也日益增多，由于絕大部分文獻均未觀察不良反應，所以尚不能對應用中藥治療骨折后便秘的安全性進行評價。

不同的藥物對不同類型的便秘具有不同的治療效果，在臨床試驗中選用對照藥物時需充分考慮這一影響結果可靠性的因素。因某些藥物可能導致嚴重的心血管并發(fā)癥，目前國內外已停止使用如西沙必利、替加色羅等藥物的臨床應用，對此類信息的關注有助于選擇正確的對照藥物，避免不良事件的發(fā)生。乳果糖、聚乙二醇-3350用于治療急性便秘，并提醒臨床醫(yī)生，臨床治療便秘時應當實行個體化原則。

綜上所述，中藥對治療骨折后便秘具有一定的臨床療效，但漏斗圖提示偏倚存在，盡管文獻研究結果提示中藥治療骨折后便秘的總體有效率均高于西藥及其它對照藥物，單個研究的統計結果也提示中藥的療效不低于其它對照藥，但因研究本身和評價標準均存在方法學上的瑕疵，降低了本研究證據的強度及可信度，加之臨床試驗中干預措施的復雜性，目前對中藥對治療骨折后便秘尚無法得出具體可靠的臨床結論，欲得出公認的結論并推廣，尚有待進行設計更為嚴格、嚴謹的試驗加以證實。

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本文編輯：趙小龍

Analysis of the meta-analysis of the clinical literature of constipation after fracture

SUN Kui,WU Jun-zhe,ZHOU Xing-mao,YAN Jian-qiang,CHI Ke-de,WANG Wei-qun

(Zhongshan Hospital of Traditional Chinese Medicine, Guangdong Zhongshan 528400, China)

Objective To evaluate the efficacy and safety of Traditional Chinese Medicine on constipation after fracture.Methods A comprehensive collection of information on clinical trials about traditional Chinese medicine in treating constipation after fracture,use the Revman 5.2 software provided by the Cochrane Collaboration toanalysis the results of multiple studies,forest plot is used to analyze the treatment efficacy, the funnel chart is used to analyze the existence of publication bias.Results The RR=1.44,95% and its 95%CI were 1.53 [1.35,1.73],the test for overall effect Z=6.75,P＜0.05.Conclusion Traditional Chinese Medicine for constipation after fracture is effective and safety;asymmetric funnel chart shape,suggests the presence of publication bias.However,the heterogeneity among the included studies was large,it is needed to design multicenter, double-blind,and strictly randomized test controlled trails,to validate these conclusions and to further confirm the clinical curative effect.

TCM therapy;Constipation after fracture;System evaluation;Meta analysis

R683

A

ISSN.2095-8242.2017.24.4559.04