納米炭混懸注射液示蹤前哨淋巴結(jié)對宮頸癌淋巴結(jié)清掃及病理結(jié)果的影響

張 亞 何麗萍

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納米炭混懸注射液示蹤前哨淋巴結(jié)對宮頸癌淋巴結(jié)清掃及病理結(jié)果的影響

張 亞 何麗萍

目的 探究納米碳混懸注射液在宮頸癌手術(shù)治療中對前哨淋巴結(jié)的示蹤以及對淋巴結(jié)清掃及病理結(jié)果的影響。方法 選取宮頸癌患者58例，隨機(jī)分為示蹤組和對照組。示蹤組進(jìn)行納米碳混懸溶液注射，兩組患者均行宮頸癌根治術(shù)(廣泛子宮全切除術(shù)+雙側(cè)盆腔淋巴及清除術(shù))。比較兩組患者的淋巴結(jié)清掃情況和病理組織學(xué)檢查結(jié)果。結(jié)果 術(shù)中肉眼觀察示蹤組患者的盆腔淋巴結(jié)均有黑染，示蹤成功率為100%；對前哨淋巴結(jié)(包括髂內(nèi)和閉孔淋巴結(jié))的示蹤成功率為93.10%；納米碳混懸溶液對前哨淋巴結(jié)的黑染率比對其他部位(髂外和髂總)淋巴結(jié)的黑染率高(P<0.05)。兩組患者手術(shù)時長、術(shù)中出血量以及淋巴結(jié)清掃數(shù)比較無顯著差別(P>0.05)。術(shù)后病理結(jié)果顯示：示蹤組4例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均為前哨淋巴結(jié)，其中3例有黑染；對照組2例患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均為前哨淋巴結(jié)。結(jié)論 納米碳混懸溶液能有效示蹤宮頸癌前哨淋巴結(jié)，是1種安全高效的淋巴結(jié)示蹤劑。

納米炭混懸注射液；宮頸癌；前哨淋巴結(jié)

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1380～1382)

宮頸癌是常見的女性生殖系統(tǒng)腫瘤。據(jù)統(tǒng)計，85%的宮頸癌病例發(fā)生在發(fā)展中國家，且88%的死亡病例也是發(fā)生在發(fā)展中國家[1]。本研究通過對比探究納米混懸注射液在示蹤前哨淋巴結(jié)中的作用，分析其對于術(shù)中淋巴結(jié)清掃的作用和術(shù)后病理結(jié)果的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2014年6月至2015年12月在我院進(jìn)行治療的宮頸癌患者58例，分為示蹤組和對照組。示蹤組患者29例，年齡32～65歲，平均年齡(42.36±7.21)歲；組織學(xué)類型：宮頸鱗狀細(xì)胞癌22例，宮頸腺癌5例，宮頸腺鱗癌2例；FIGO 2009臨床分期[2]：ⅠB1期17例，ⅠB2期6例，ⅡA1期3例，ⅡA2期2例，ⅡB1期1例。對照組29例，來自與示蹤組患者同期患者，年齡33～66歲，平均年齡(43.10±6.98)歲；組織學(xué)類型：宮頸鱗狀細(xì)胞癌23例，宮頸腺癌4例，宮頸腺鱗癌2例；FIGO 2009臨床分期：ⅠB1期18例，ⅠB2期5例，ⅡA1期4例，ⅡA2期1例，ⅡB1期1例。兩組患者均行廣泛全子宮切除+雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)，所有患者均無絕對手術(shù)禁忌癥。

1.2 操作與方法

1.2.1 納米碳混懸注射液注射 囑咐示蹤組患者排空膀胱，取截石位，常規(guī)消毒后，暴露宮頸，再次消毒，使用1 ml一次性無菌注射器在患者宮頸3、6、9、12點(diǎn)上分別注射0.5 ml納米碳混懸注射液，注射深度約為1 cm，注射時間大于3 min，避免直接注射在腫瘤瘤體上。若腫瘤體積大，注射點(diǎn)可選擇在腫瘤周圍的肉眼正常組織上對3、6、9、12點(diǎn)進(jìn)行注射。注射后對注射點(diǎn)進(jìn)行局部壓迫，避免注射液滲漏。示蹤組所有患者的納米碳混懸注射液的注射均由同一技術(shù)熟練的醫(yī)師進(jìn)行操作。

1.2.2 手術(shù)與病理 兩組患者均在腹腔鏡下或經(jīng)腹行宮頸癌根治術(shù)，對子宮進(jìn)行廣泛切除，行盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)。示蹤組行淋巴結(jié)清掃時注意對黑染的淋巴結(jié)進(jìn)行觀察和識別且加以標(biāo)識。術(shù)后對手術(shù)切除的子宮、盆腔淋巴結(jié)、腹主動脈淋巴結(jié)進(jìn)行組織學(xué)檢查。注意對示蹤組黑染淋巴結(jié)進(jìn)行計數(shù)和記錄。所有病理組織學(xué)檢查操作均由同一操作熟練的病理科醫(yī)師操作。

1.2.3 結(jié)果評價 根據(jù)術(shù)中的觀察和術(shù)后病理組織學(xué)檢查對示蹤結(jié)果進(jìn)行評價：①術(shù)中肉眼見盆腔內(nèi)黑染淋巴結(jié)定為納米碳混懸溶液示蹤成功；②髂內(nèi)和閉孔淋巴結(jié)見黑染定為前哨淋巴結(jié)示蹤成功；③病理計數(shù)黑染的淋巴結(jié)部位以及個數(shù)，鏡下組織學(xué)檢查見淋巴竇組織細(xì)胞質(zhì)內(nèi)細(xì)微的黑色素顆粒，根據(jù)鏡下特點(diǎn)判斷轉(zhuǎn)移并計數(shù)其個數(shù)以及部位。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者淋巴結(jié)示蹤情況

示蹤組術(shù)中肉眼觀察29例淋巴結(jié)均有黑染，其中最多可見5處以上部位全黑染，最少則有1個部位全黑染，示蹤成功率為100%。示蹤組27例患者可見前哨淋巴結(jié)黑染，前哨淋巴結(jié)示蹤成功率為93.10%。組織學(xué)檢查可見267枚前哨淋巴結(jié)，黑染的前哨淋巴結(jié)121枚，平均每例(4.17±3.25)枚；黑染的髂外淋巴結(jié)32枚、髂總淋巴結(jié)31枚，平均每例(2.17±2.01)枚。前哨淋巴結(jié)黑染數(shù)目顯著高于髂外、髂總淋巴結(jié)(P<0.05)。

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較

示蹤組和對照組患者平均手術(shù)時間、術(shù)中平均出血量以及平均淋巴結(jié)清掃數(shù)比較，均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

2.3 兩組術(shù)后檢出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

示蹤組4例患者術(shù)后組織學(xué)檢查檢出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均來自單側(cè)的前哨淋巴結(jié)，其中3例患者的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)黑染。對照組2例患者術(shù)后組織學(xué)檢查檢查淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，均來自單側(cè)的前哨淋巴結(jié)。

2.4 納米碳混懸溶液對病理結(jié)果的影響

示蹤組患者均在術(shù)中找到了腫瘤組織，腫瘤周邊有黑染，但不影響術(shù)中對腫瘤位置和范圍的判斷，對病理組織學(xué)檢查也未造成影響。黑染的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在鏡下仍可找到腫瘤異型性細(xì)胞，未對診斷造成影響。

3 討論

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，是世界范圍性的危害女性健康的惡性疾病之一[3]。研究表明，宮頸癌與HPV感染密切相關(guān)[4]，初次性生活年齡≤20歲、懷孕且分娩次數(shù)≥3次、性伴侶>3個等均為宮頸癌發(fā)病的危險因素[5-6]。目前，國際上許多國家已經(jīng)積極進(jìn)行宮頸癌的篩查，在降低宮頸癌的死亡率上有顯著效果[7]。宮頸癌的轉(zhuǎn)移途徑是直接蔓延和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，影響宮頸癌患者預(yù)后的重要因素是有無盆腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，其也是影響宮頸癌患者的手術(shù)范圍和術(shù)后輔助治療方案的重要依據(jù)[8]。前哨淋巴結(jié)是指腫瘤部位淋巴引流的“第一站”淋巴結(jié)，也是最在發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)[9]。應(yīng)根據(jù)前哨淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移的病理組織學(xué)檢查決定術(shù)中是否需要進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)的清掃。目前此推斷在臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用于皮膚癌[10]、大腸癌[11]、乳腺癌[12]、外陰腫瘤[13]等的手術(shù)治療當(dāng)中。有學(xué)者認(rèn)為，在80%早期宮頸癌患者中前哨淋巴結(jié)是唯一包含隱匿轉(zhuǎn)移灶的淋巴結(jié)[14]。

本研究通過使用納米碳混懸注射液示蹤宮頸癌患者的前哨淋巴結(jié)，探究其對淋巴結(jié)清掃情況和對病理結(jié)果的影響。示蹤組的術(shù)中肉眼觀察示蹤組患者的盆腔淋巴結(jié)均有黑染，示蹤成功率為100%；對前哨淋巴結(jié)(包括髂內(nèi)和閉孔淋巴結(jié))的示蹤成功率為93.10%。且納米碳對于患者前哨淋巴結(jié)的黑染數(shù)目顯著比其他部位淋巴結(jié)的黑染數(shù)高，提示納米碳對前哨淋巴結(jié)的示蹤具有一定的特異性，可特異地示蹤前哨淋巴結(jié)。示蹤組和對照組對比發(fā)現(xiàn)，使用納米碳混懸注射液未對手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清除數(shù)造成顯著的差異。雖納米碳混懸注射液對腫瘤瘤體周圍和淋巴結(jié)造成黑染，但未對腫瘤的識別和術(shù)中的切除、術(shù)后切除病理組織和淋巴結(jié)的組織學(xué)檢查診斷造成影響。注射納米碳混懸注射液的患者在注射的過程中，部分患者訴下腹的脹痛感，但均可耐受，待停止注射后均可自行恢復(fù)。

第一代淋巴示蹤劑以亞甲藍(lán)印度墨水為代表，能有效失蹤前哨淋巴結(jié)，但其顆粒較大，彌散性能低，趨向性差，逐漸被新的示蹤劑取代。第二代示蹤劑以活性炭為代表，其改進(jìn)了第一代示蹤劑的趨向性差的問題，但有顆粒分布不均勻而導(dǎo)致淋巴染色布均一的缺點(diǎn)。第三代示蹤劑以納米碳混懸溶液為代表，是目前效果最優(yōu)的示蹤劑，能進(jìn)入淋巴系統(tǒng)并且被巨噬細(xì)胞吞噬后聚集于淋巴結(jié)中，使得淋巴結(jié)呈現(xiàn)黑色染色[15]。相關(guān)的研究表明，腫瘤的體積約小，納米碳混懸注射液示蹤前哨淋巴結(jié)的可行性和安全性就越高[16]。

綜上所述，納米碳混懸注射液可有效示蹤宮頸器患者的前哨淋巴結(jié)，且其對患者的手術(shù)時長、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃情況以及術(shù)后病理結(jié)果均無顯著的影響，是1種安全、高效的宮頸癌前哨淋巴結(jié)示蹤劑。

[1] Ferlay J,Shin HR,Bray F,et al.Estimates of worldwide burden of cancer in 2008:GLOBOCAN 2008〔J〕.Int J Cancer，2010,127(12):2893-2917.

[2] 周 暉,盧淮武,彭永排,等.《2015年NCCN宮頸癌臨床實(shí)踐指南》解讀〔J〕.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2015,30(3):185-191.

[3] 侯彩英,宮榮杰,姚元慶.宮頸癌的治療進(jìn)展〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2011,11(21):4182-4186.

[4] 梁東霞,張彥娜.宮頸癌與hpv關(guān)系的研究進(jìn)展〔J〕.實(shí)用癌癥雜志,2010,25(2):202-205.

[5] 彭 燦,劉婷婷.宮頸癌的病因?qū)W研究〔J〕.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2012,14(16):179-180.

[6] 張興亮,許 俐,王志萍.宮頸癌相關(guān)危險因素致病風(fēng)險的Meta分析〔J〕.山東大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2012，50(1):155-160.

[7] 趙同香,鄧小虹,韓歷麗.宮頸癌篩查狀況及評價指標(biāo)研究進(jìn)展〔J〕.中華疾病控制雜志,2013,17(8):715-717.

[8] Leong SP.Role of selective sentinel lymph node dissection in head and neck melanoma〔J〕.J Surg Oncol，2011,104(4):361-368.

[9] 楊林青.亞甲藍(lán)和納米炭在腹腔鏡手術(shù)中宮頸癌前哨淋巴結(jié)活檢的對比研究〔D〕.天津醫(yī)科大學(xué),2014.

[10] Neves RI,Reynolds BQ,Hazard SW,et al.Increased post-operative complications with methylene blue versus lymphazurin in sentinel lymph node biopsies for skin cancers〔J〕.J Surg Oncol，2011,103(5):421-425.

[11] Ceranic MS,Kecmanovic DM,Pavlov MJ,et al.Validation and feasibility of ex vivo sentinel lymph node "mapping" by methylene blue in colorectal cancer〔J〕.Hepatogastroenterology，2010,57(102-103):1113-1118.

[12] 陳 智,覃慶洪,練 斌,等.納米炭混懸液與美藍(lán)在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中的應(yīng)用研究〔J〕.實(shí)用癌癥雜志,2015,30(9):1320-1323.

[13] Devaja O,Mehra G,Coutts M,et al.A prospective study of sentinel lymph node detection in vulval carcinoma:is it time for a change in clinical practice?〔J〕.Int J Gynecol Cancer，2011,21(3):559-564.

[14] Eiriksson LR,Covens A.Sentinel lymph node mapping in cervical cancer:the future?〔J〕.BJOG，2012,119(2):129-133.

[15] 崔麗梅.前哨淋巴結(jié)檢測在宮頸癌診療中的臨床意義〔D〕.青島大學(xué),2015.

[16] Darlin L,Persson J,Bossmar T,et al.The sentinel node concept in early cervical cancer performs well in tumors smaller than 2 cm〔J〕.Gynecol Oncol，2010,117(2):266-269.

(編輯：吳小紅)

Intraoperative Application of Nano Carbon Suspension Injection Sentinel Lymph Pair of Cervical Cancer Patients with Lymph Node Dissection and Influence of Pathologic Results

ZHANG Ya,HE Liping.

Guizhou Tumor Hospital Affiliated to Guizhou Medical University,Guiyang,550000

Objective To explore the effect of nano carbon suspension injection in the treatment of cervical cancer on the sentinel lymph node and the situation of lymph node dissection.Methods 58 cases of cervical cancer were selected and randomly divided into 2 groups:the tracer group and the control group.The tracer group was injected with nano carbon suspension solution,and 2 groups of patients were treated with radical hysterectomy(extensive hysterectomy and bilateral pelvic lymph nodes and removal).The results of lymph node dissection and histological examination were compared between the 2 groups,and the effect of nano carbon suspension was evaluated in the lymph node of cervical cancer.Results Intraoperative visual observation tracer group of patients with pelvic lymph nodes were stained black,tracing the success rate was 100%.The sentinel lymph node(including internal iliac and obturator lymph nodes) of the tracer success rate was 93.10%;nano carbon mixed suspension solution of sentinel lymph node of the black dye number than in other parts of the body(iliac and external iliac total) lymph nodes stained black number(P<0.05).Two groups of patients with operation time,intraoperative bleeding and lymph nodes compared with no significant difference(P>0.05).The postoperative pathological results showed that 4 cases had lymph node metastasis,which were located in sentinel lymph nodes,and 3 cases were black stained;2 patients of the control group with lymph node metastasis,were from sentinel lymph node.Conclusion Nano carbon suspension solution can effectively trace the sentinel lymph node of cervical cancer,and it is a safe and efficient lymph node tracer.

Nano carbon suspension solution;Cervical cancer;Sentinel lymph node

貴州省科技廳基金項(xiàng)目[編號：黔科合LH字(2014)7141]

550000 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬貴州省腫瘤醫(yī)院

何麗萍

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.08.048

R737.33

A

1001-5930(2017)08-1380-03

2016-08-24

2017-04-25)