以食管胃黏膜下血腫為主要表現(xiàn)的賁門胃底癌1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王 鈞 謝 艷 姚 茹

中國(guó)人民解放軍第451醫(yī)院消化內(nèi)科(710054)

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·病例分析與個(gè)案報(bào)道·

以食管胃黏膜下血腫為主要表現(xiàn)的賁門胃底癌1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王 鈞*謝 艷 姚 茹

中國(guó)人民解放軍第451醫(yī)院消化內(nèi)科(710054)

食管； 胃； 血腫； 胃腫瘤

病例：患者女性，60歲，以“頭暈、胸骨后不適2 h，嘔血1 h”于2012-07-23入院。入院前2 h進(jìn)食檳榔后感頭暈，伴胸骨后不適，無(wú)心前區(qū)壓榨樣疼痛和大汗淋漓，伴惡心，無(wú)嘔吐，自測(cè)血壓190/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。急診查心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，心肌酶譜正常，心梗三項(xiàng)(肌鈣蛋白、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶)陰性，予降壓治療后頭暈緩解，但胸骨后不適加重，呈燒灼樣疼痛，向背部放射，予抑酸治療后無(wú)緩解。入院前1 h出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為咖啡色胃內(nèi)容物，約200 mL，隱血陽(yáng)性，遂以“上消化道出血”收住入院。既往史：高血壓病史30年，間斷口服卡托普利片等降壓藥物，血壓控制欠佳。

入院體檢：體溫37.3 ℃，脈搏102次/min，呼吸22次/min，血壓150/80 mm Hg，查體無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。血常規(guī)：白細(xì)胞10.92×109/L，中性粒細(xì)胞88.7%，血紅蛋白97 g/L。肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血清腫瘤標(biāo)記物均正常。胸部CT：食管中下段和賁門胃底黏膜見(jiàn)占位性病變(性質(zhì)待定)(圖1)。

急診胃鏡檢查：距門齒22 cm處至賁門胃底可見(jiàn)彌漫性青藍(lán)色黏膜隆起，占據(jù)管腔1/2，部分黏膜表面可見(jiàn)紅色征，為避免引起大出血而未取活檢(圖2)；內(nèi)鏡診斷：食管賁門胃底黏膜隆起性病變，多考慮為黏膜下血腫合并出血。予禁飲食、抑酸、止血、補(bǔ)液等常規(guī)治療后未再嘔血。2 d后復(fù)查胃鏡：原病變范圍明顯縮小，部分黏膜表面可見(jiàn)豆腐渣樣白苔附著，考慮為壞死組織，賁門胃底可見(jiàn)不規(guī)則黏膜隆起，表面破潰，上覆陳舊性血痂和黏液(圖3)；內(nèi)鏡診斷：食管賁門胃底血腫，賁門胃底腫瘤不除外。此次檢查因患者躁動(dòng)不配合而仍未取活檢。繼續(xù)治療2 d后再次復(fù)查胃鏡：原青藍(lán)色黏膜隆起消失，可見(jiàn)縱行黏膜凹陷，表面白苔較前次檢查明顯減少，賁門胃底病變清晰可見(jiàn)(圖4)；內(nèi)鏡診斷：食管賁門胃底血腫恢復(fù)期，胃癌？食管病變活檢病理：慢性炎癥，伴出血、壞死；賁門胃底病變活檢病理： 高分化腺癌。經(jīng)外科會(huì)診后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，術(shù)后病理與內(nèi)鏡活檢病理一致?；颊唠S訪至今，無(wú)特殊不適。

A：食管中下段；B：賁門胃底

A：食管上段；B：賁門胃底

討論：食管黏膜下血腫由Williams[1]于1957年首次報(bào)道，曾稱食管血腫、食管壁內(nèi)血腫，其病因包括異物刺激、嘔吐、凝血功能異常、創(chuàng)傷、主動(dòng)脈相關(guān)疾病、特發(fā)性等，臨床上常表現(xiàn)為突發(fā)胸痛，可伴吞咽困難、嘔血等癥狀，是臨床上胸痛、嘔血的少見(jiàn)病因之一[2]。

本病例以進(jìn)食檳榔后感頭暈、胸骨后不適起病，經(jīng)心電圖、心肌酶譜、心梗三項(xiàng)、胸部CT等檢查排除心肌梗死、心絞痛、主動(dòng)脈夾層等。患者有明確高血壓病史，發(fā)病時(shí)血壓明顯偏高，加之進(jìn)食檳榔因異物刺激致惡心、嘔吐，可能是發(fā)生黏膜下血腫的誘因。既往文獻(xiàn)報(bào)道引起食管胃黏膜下血腫的異物包括魚骨、假牙等[3]，由進(jìn)食檳榔引起者國(guó)內(nèi)尚無(wú)報(bào)道。本病例嘔血量不大，故考慮嘔血系黏膜下血腫所致，賁門胃底占位性病變破裂出血可能性不大。經(jīng)積極治療后出血停止，血腫吸收，賁門胃底隆起性病變顯示清楚，活檢病理證實(shí)為胃癌。故以突發(fā)嘔血為表現(xiàn)的黏膜下血腫病例經(jīng)治療出血停止后需復(fù)查胃鏡，以避免漏診初次檢查時(shí)被血腫掩蓋的病變。

食管胃黏膜下血腫的檢查方法包括胃鏡、CT、上消化道鋇餐、內(nèi)鏡超聲等。胃鏡下病變多表現(xiàn)為青藍(lán)色黏膜隆起，呈連續(xù)性或間隔分布。上消化道鋇餐多用于不能耐受胃鏡檢查者。CT檢查可見(jiàn)邊界清晰的偏心性食管壁或胃壁增厚、局部管腔狹窄，可根據(jù)血腫密度判斷其形成時(shí)間。該病的治療以禁食、抑酸、止血等保守治療為主，經(jīng)治療后血腫多可經(jīng)破潰處吸收，部分血腫可形成潰瘍，經(jīng)治療后多可痊愈。

食管黏膜下血腫臨床少見(jiàn)。有學(xué)者綜合分析了我國(guó)食管血腫的相關(guān)報(bào)道，共有98例，發(fā)病年齡為8～80歲，平均36歲，主要癥狀包括胸痛、嘔血、上腹痛等[2]。同時(shí)存在食管和胃黏膜下血腫的病例十分罕見(jiàn)。有日本學(xué)者對(duì)1982～2009年間報(bào)道的日本食管血腫患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，總計(jì)79例中僅有8例此類病例[3]。有報(bào)道1例患者因嘔血入院，胃鏡檢查考慮為食管癌，經(jīng)治療后復(fù)查胃鏡確診為食管黏膜下血腫[4]。未見(jiàn)與本病例類似的以食管胃黏膜下血腫為主要表現(xiàn)而最終診斷為賁門胃底癌的報(bào)道。

可引起或表現(xiàn)為食管胃黏膜下血腫的因素較多，主要包括：①自發(fā)性血腫：多發(fā)生于凝血機(jī)制障礙患者，如接受抗血栓藥物治療、血液透析以及血小板減少性紫癜患者等。胃鏡下可見(jiàn)與食管縱軸平行的藍(lán)紫色囊狀食管黏膜下隆起，表面不光滑，嚴(yán)重者阻塞食管腔。②食管黏膜表層剝脫癥[5]：是一種臨床上少見(jiàn)的食管良性疾病，胃鏡檢查可見(jiàn)黏膜部分或全部剝脫缺如，剝脫處有糜爛滲血，可有膜狀物殘留。③食管賁門黏膜撕裂綜合征(Mallory-Weiss綜合征)：可由外傷或嘔吐誘發(fā)，出血多不伴疼痛，胃鏡下表現(xiàn)為黏膜或黏膜肌層撕裂甚至潰瘍形成，可與食管黏膜下血腫并發(fā)[6]，且可能是后者的誘發(fā)因素。④食管穿孔：食管賁門黏膜撕裂加重可形成食管壁內(nèi)穿孔，內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為食管黏膜下血腫[7]，繼續(xù)加重可發(fā)生食管破裂。⑤胸主動(dòng)脈食管瘺[8]：多發(fā)生于胸主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤、食管惡性腫瘤、食管異物、胸部創(chuàng)傷等情況下，增強(qiáng)CT下可表現(xiàn)為食管腔內(nèi)造影劑填充，食管鋇餐或胃鏡下可見(jiàn)瘺口近端或遠(yuǎn)端黏膜下血腫，患者常因嘔血量大致死。⑥門靜脈高壓食管靜脈曲張：患者多有肝硬化病史，胃鏡下表現(xiàn)為迂曲、串珠狀、結(jié)節(jié)狀隆起血管，出血量一般較大。⑦醫(yī)源性因素：內(nèi)鏡檢查、活檢、食管狹窄探條或球囊擴(kuò)張術(shù)、食管靜脈曲張硬化劑注射、鼻飼插管等導(dǎo)致的損傷均可能引起食管胃黏膜下血腫。

本例患者的食管胃黏膜下血腫經(jīng)積極保守治療后吸收，復(fù)查胃鏡發(fā)現(xiàn)原先被血腫病變掩蓋的賁門胃底癌，予手術(shù)治療后患者恢復(fù)良好。對(duì)于臨床表現(xiàn)為食管胃黏膜下血腫的疾病，應(yīng)注意鑒別診斷并及時(shí)復(fù)查，避免出現(xiàn)誤診或漏診。

1 Williams B. Case report; oesophageal laceration following remote trauma[J]. Br J Radiol, 1957, 30 (360): 666-668.

2 朱國(guó)玲，王巍峰，范開春，等. 胃鏡聯(lián)合超聲胃鏡診斷食管、胃底黏膜下血腫1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào), 2012, 33 (8): 897-899.

3 Koike J, Matsushima M, Teraoka H, et al. A case of submucosal hematoma of the esophagus and stomach, possibly caused by fish bone ingestion[J]. Tokai J Exp Clin Med, 2010, 35 (1): 46-56.

4 Tay YK, Tay JY, Dandie L, et al. Intramural hematoma of the esophagus mimicking hemorrhaging esophageal cancer[J]. Ann Gastroenterol, 2013, 26 (1): 74-76.

5 于冰，唐星火，韋榮芬，等. 表層剝脫性食管炎二例[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2011, 28 (12): 713-714.

6 Ganeshram KN, Harrisson P. Two cases of submucosal haematoma of the oesophagus and Mallory-Weiss tear[J]. Int J Clin Pract, 2002, 56 (3): 225-226.

7 Choi H, Yan Kang H, Song IH. Intramural perforation with hematoma of the esophagus[J]. Clin Res Hepatol Gastroenterol, 2012, 36 (2): 101-102.

8 Maher MM, Murphy J, Dervan P, et al. Aorto-oesophageal fistula presenting as a submucosal oesophageal haematoma[J]. Br J Radiol, 1998, 71 (849): 972-974.

(2017-02-07收稿；2017-03-16修回)

Gastric Cardia-fundic Cancer Mainly Manifesting as Esophageal-gastric Submucosal Hematoma: Report of A Case and Review of Literature

WANG Jun, XIE Yan, YAO Ru.

Department of Gastroenterology, No. 451 Hospital of Chinese PLA, Xian (710054)

Esophagus; Stomach; Hematoma; Stomach Neoplasms

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.07.016

*Email: wangjundoctor@aliyun.com