腹壁巨大切口疝一期并腸造口還納修補治療體會

李昂 黃丹 魏欣 曹志新 楊傳永

·論著·

腹壁巨大切口疝一期并腸造口還納修補治療體會

李昂 黃丹 魏欣 曹志新 楊傳永

目的 總結(jié)腹壁巨大切口疝一期并腸造口還納修補的治療體會，探討存在污染風(fēng)險切口一期疝修補的可行性。方法 腹壁巨大切口疝并腸道單腔造口患者7例，均行一期腸造口還納和切口疝無張力修補術(shù)，其中置入補片4例。結(jié)果 術(shù)后均3～5天排氣，原造口處切口感染2例，排便不規(guī)律6例，術(shù)后半年出現(xiàn)不全性腸梗阻1例，原造口處皮膚凹陷5例，均無腸瘺、腹腔間隔室綜合征等并發(fā)癥。平均住院時間(22±5)天，現(xiàn)隨訪1年，均訴滿意。結(jié)論 腸造口還納并腹壁巨大切口疝一期手術(shù)安全可行，有一定污染風(fēng)險的切口并不是一期疝修補以及補片應(yīng)用的絕對禁忌證。

造口還納； 切口疝； 一期修補

腹壁切口疝(incisional hernia，IH)常常因嵌頓疝、巨大切口疝或嚴重影響生活質(zhì)量等而選擇手術(shù)治療。臨床上對于腹壁疝的治療，一直遵循不行一期修補術(shù)的原則。隨著醫(yī)療水平的提高，有污染風(fēng)險的切口并不是一期修補以及應(yīng)用補片的絕對禁忌證。我們對7例腹壁巨大切口疝合并腸單腔造口患者均行一期切口疝修補和造口還納，隨訪1年，臨床效果滿意。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

對象與方法

一、對象

2014年10月～2015年10月收治腹壁巨大切口疝并腸道單腔造口患者7例，其中男5例，女2例，年齡50～65歲，平均年齡57.7歲。腹部切口疝大小10.0 cm×8.0 cm～15.0 cm×12.0 cm。結(jié)直腸腫瘤6例，其中結(jié)腸脾曲腫瘤并梗阻2例，乙狀結(jié)腸腫瘤并梗阻2例，直腸腫瘤梗阻并腸道支架置放失敗1例，直腸癌Dixon術(shù)后吻合口瘺1例，腸道血管畸形1例。均系急診手術(shù)。7例患者的臨床資料見表1。

二、方法

7例患者均成功完成一期造口還納及腹壁切口疝無張力修補，其中4例置入巴德不可吸收型補片。 手術(shù)概要：封閉造口，使用切口保護膜，均沿原手術(shù)切口進腹，游離遠端腸管及造口，腸管吻合后行切口疝修補，采用組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)(component separation technique，CST)充分松解側(cè)腹壁肌腱膜組織，術(shù)中評估腹壁缺損范圍?？衫瓟n縫合者，采用雙十號線切口全層減張縫合，以1-0可吸收縫線間斷縫合腹直肌前后鞘及周圍腹膜組織；缺損范圍較大者，采用巴德不可吸收型補片行腹膜內(nèi)置網(wǎng)修補，修補網(wǎng)片超過缺損緣約5 cm并牢固縫合補片周邊。7例均于雙側(cè)腹直肌后鞘與肌肉間留置負壓引流球各1根，術(shù)畢切口加壓包扎。

表1 7例患者基本情況

結(jié) 果

患者恢復(fù)順利，術(shù)后均3～5天排氣，術(shù)后7例疝修補切口均無出現(xiàn)感染，其中2例(28.5%)原造口處切口感染。排便不規(guī)律6例(85.7%)，術(shù)后半年出現(xiàn)不全性腸梗阻1例(14.3%)。原造口處皮膚凹陷5例(71.4%)。無腸瘺、補片排斥、腹腔間隔室綜合征等并發(fā)癥。平均住院時間(22±5)天?，F(xiàn)隨訪1年余無復(fù)發(fā)。

討 論

腹部手術(shù)術(shù)后切口疝的發(fā)生率約為2.0%～11.0%[1]，發(fā)病率高低取決于是否存在危險因素。切口感染的切口疝發(fā)病率為23%[2]，是未感染者的5倍(23%∶4.5%)[3]。急診手術(shù)增加術(shù)后切口疝發(fā)生率。本組7例均系急診手術(shù)。急診手術(shù)關(guān)腹應(yīng)更加認真。巨大切口疝(large incisional hernia，LIH)發(fā)病率占IH的15.0%～47.0%，而直徑≥15 cm者占11.0%[4-5]。國內(nèi)外對LIH的定義尚未統(tǒng)一，參照歐洲疝學(xué)會及復(fù)雜腹壁疝的標準，IH疝環(huán)直徑≥10 cm或疝與腹腔容積比≥15.0%～20.0%作為LIH的診斷標準[4]。

一直以來，切口疝在合并有腸瘺、腸造口或需要行腸段切除等污染手術(shù)狀態(tài)下，往往沿用傳統(tǒng)的單純修補術(shù)或分期手術(shù)。事實上，合并污染風(fēng)險的手術(shù)并不是一期疝修補的絕對禁忌證。Birolini等[6]認為，具有潛在污染風(fēng)險手術(shù)同時行切口疝修補并不增加切口感染及網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥，如一期切口疝修補聯(lián)合闌尾切除術(shù)，膽囊切除術(shù)或腸切除術(shù)，以致后來聯(lián)合結(jié)腸相關(guān)手術(shù)比如Hartmann術(shù)后、結(jié)腸外瘺等均可取得令人滿意的結(jié)果。當然，對于急診嵌頓疝和絞窄疝，我們?nèi)匀粚⒕植磕撃[、腸穿孔和結(jié)腸切除作為使用修補材料的絕對禁忌證。

本組病例均成功實施了單腔腸造口還納及腹壁巨大切口疝修補，圍手術(shù)期注意事項及方法如下。

1.手術(shù)前：(1)單腔造口及腹腔嚴重粘連，增加了手術(shù)難度和風(fēng)險，術(shù)前須與患者家屬充分溝通。(2)了解既往病史、手術(shù)史。這對于評估手術(shù)風(fēng)險及手術(shù)難度尤為重要。(3)確定遠端腸管是否通暢，腫瘤有無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。結(jié)腸鏡檢查明確遠端腸管通暢情況，結(jié)腸氣鋇雙重造影可了解遠端腸管殘端位置。小腸結(jié)腸雙期增強CT檢查了解腹部情況；PET檢查腫瘤患者有無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，參考胃腸道腫瘤標志物(CEA、CA19-9、CA724)評估腫瘤復(fù)發(fā)情況。盡管PET和腫瘤標志物檢測均正常，也仍需告知患者術(shù)后有腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險。(4)評估患者機體狀態(tài)及呼吸功能，術(shù)前行腹帶加壓2周，目的在于使患者適應(yīng)術(shù)后狀態(tài)，減少腹腔間隔室綜合征及呼吸受限等并發(fā)癥。(5)術(shù)前嚴格腸道準備。

2.手術(shù)中：嚴格無菌操作，減少副損傷，保護切口。腹壁巨大切口疝的修補一般采取CST、置入補片等方法。CST可有效松解側(cè)腹壁肌腱膜組織來達到缺損重建的目的，雙側(cè)CST在臍水平對腹壁的松解程度最大可達20cm。本組病例均采用CST方法，對于仍無法達到無張力修補者置放補片。術(shù)中關(guān)鍵在于游離腹腔粘連。本組病例平均手術(shù)時間為(220±20)分鐘，分離粘連的時間占3/5，嚴重的腹腔粘連如纖維組織包裹腸管成團、切口下大面積粘連等均可導(dǎo)致無法還納，并且在分離過程中導(dǎo)致腸管損傷破裂等。

3.手術(shù)后：腹壁加壓包扎2周，應(yīng)用生長抑素類藥物及抗生素。

補片感染和腸瘺是最嚴重的并發(fā)癥，二者均可導(dǎo)致疝修補失敗。本組術(shù)后2例(28.5%)原造口處切口感染，可能由于造口處污染較重，縫合張力大所致。排便不規(guī)律系腸道恢復(fù)正常延續(xù)后短期不適應(yīng)，現(xiàn)隨訪1年，排便均正常。1例術(shù)后半年出現(xiàn)不全性腸梗阻，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，因腹腔粘連嚴重會影響腸道通暢度，患者須注意飲食。原造口處皮膚凹陷系瘢痕愈合所致。隨訪1年，均無疝復(fù)發(fā)及網(wǎng)片感染，效果令人滿意。本組4例所采用的是美國巴德公司生產(chǎn)的雙層聚丙烯和單層膨體聚四氟乙烯雙面復(fù)合材料補片，一面是兩層聚丙烯編織補片，與組織有很好的相容性，而另一面是膨化聚四氟乙烯，表面光滑，炎性反應(yīng)輕，不易與臟器粘連，使用這類材料腹膜內(nèi)放置修補獲得較好效果[7]。研究證明，聚丙烯補片對于嵌頓或絞窄疝，安全有效[8]。即使術(shù)后發(fā)生感染也不一定必須取出補片，經(jīng)局部處理仍可治愈。

關(guān)于補片的置放位置，臨床上通常植入材料可置放于肌筋膜前(Onlay)、筋膜前肌后(Sublay)及腹腔內(nèi)(intraperitoncal onlay mesh，IPOM/Underlay)來進行腹壁缺損的加強或橋接修補。本組4例均采用腹腔內(nèi)置放，肉眼下縫合固定，需注意3點：(1)修補網(wǎng)片超過腹壁缺損緣5 cm固定；(2)使補片均勻平整，避免褶皺；(3)避免縫到腸管。Deerenberg等[4]認為，開放材料置入加強修補LIH的年復(fù)發(fā)風(fēng)險為0.3%～3.4%，其中Sublay與IPOM/Undeday加強修補的年復(fù)發(fā)風(fēng)險僅為0.5%。臨床上切口疝應(yīng)用Underlay方式更多一些，特別是隨著腹腔鏡疝修補的發(fā)展及應(yīng)用。當然，使用補片的目的在于無張力修補，如拉攏縫合即達到無張力則無需置放補片，以免不必要的風(fēng)險。

腸造口還納并腹壁巨大切口疝一期手術(shù)治療安全可行，存在一定污染風(fēng)險的疝修補選擇適當?shù)难a片亦不是禁忌證。腸造口并巨大切口疝患者，臨床上并不多見，尤其是單腔造口而且腹腔粘連嚴重，無疑增加了手術(shù)難度及術(shù)后腸瘺等風(fēng)險。因此，臨床上也不要一味提倡在有污染風(fēng)險下做一期疝修補及置放修補材料，必須結(jié)合病情、患者情況以及外科醫(yī)生的經(jīng)驗綜合考慮。

本組病例有限，其適用性及并發(fā)癥情況仍待大樣本的研究證明，但是可以證明的是，對于單腔腸造口病腹壁巨大切口疝，可嘗試一期手術(shù)。

[1] Bauer J，Harris M，Gorfine S，et al.Rives-Stoppa procedure for repair of large incisional hernias：experience with 57 patients[J].Hernia，2002，6(3)：120-123.

[2] Cahalane MJ，Shapiro ME，Silen W.Abdominal incision：decision or indecision[J].Lancet，1989，1(8630)：146-148.

[3] NCF Hodgson，Richard A，Truls?stbye.The search for an ideal method of abdominal fascial closure：a Meta-analysis[J].Ann Surg，2000，231(3)：436-442.

[4] Deerenberg EB，Timmermans L，Hogerzeil DP，et al.A systematic review of the surgical treatment of large incisional hernia[J].Hernia，2015，19(1)：89-101.

[5] Rosenberg J，Kehlet H，Jorgensen LN，et al.Nationwide prospective study of outcomes after elective incisional hernia repair[J].J Am Coll Surg，2013，216(2)：217-228.

[6] Birolini C.Elective colonic operation and prosthetic repair of incisional hernia：does contamination contraindicate abdominal wall prosthesis use[J]? J Am Coll Surg，2000，191(4)：366-372.

[7] Riet MV，Vrijland WW，Lange JF，et al.Mesh repair of incisional hernia：comparison of laparoscopic and open repair[J].Eur J Surg，2002，168(12)：p.684-689.

[8] Bellows CF，Alder A，Helton WS.Abdominal wall reconstruction using biological tissue grafts：present status and future opportunities[J].Expert Rev Med Devices，2006，3(5)：657-675.

(本文編輯：楊澤平)

Treatment experience of single-staged repair of large ventral incisional hernia with the ileo/colostomy closure

LIAng，HUANGDan，WEIXin，etal.

(DepartmentofGastrointestinalSurgery，TongjiHospital，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430030，China)

Objective To summarize the experience of the single-staged repair of large ventral incisional hernia with the ileo/colostomy closure，and discuss the feasibility of single-staged surgical treatment of abdominal wall hernias with possible contaminated fields.Methods A retrospective analysis of 7 cases of abdominal giant incisional hernia and ileo/colostomy patients，the single-staged surgical treatment of incisional hernia repair and stoma closure was performed，placed the patch in 4 cases.Results Postoperatively，of all patients the intestinal transit resumed on day 3～5，2 cases of superficial wound infections at primary colostomy incision，6 cases of irregular bowel movements，only one occurred an incomplete ileus after half a year，5 cases of abdominal wall sinus，neither of all occurred intestinal fistula nor abdominal interval syndrome.At the 1-year follow-up，the patients did not show any suggestive signs or symptoms of complications or recurrence.Conclusion The single-staged repair of large ventral incisional hernia with the ileo/colostomy closure is safe and feasible，certain pollution risk is not a absolute contraindication for incisional hernia repair and even with the mesh imbedded.

ileo/colostomy closure; incisional hernia; single-staged repair

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.07.015

430030 武漢，華中科技大學(xué)附屬同濟醫(yī)院胃腸外科

曹志新，Email：zxcao@tjh.tjmu.edu.cn

2016-09-25)