731張門診超說明書用藥處方點評與分析

鄭明貴，姚忠文，張紅霞，熊變娥

(黔南州人民醫(yī)院藥劑科，貴州 都勻 558000)

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731張門診超說明書用藥處方點評與分析

鄭明貴*，姚忠文，張紅霞，熊變娥

(黔南州人民醫(yī)院藥劑科，貴州 都勻 558000)

目的：了解黔南州人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)門診超說明書用藥情況，為我院制訂超說明書用藥管理規(guī)定提供依據(jù)，促進臨床合理、合法用藥。方法：隨機抽取我院2016年每月4 d門診(含急診)的紙質(zhì)處方，共41 472張，嚴格以藥品說明書為依據(jù)，對處方用藥的適應證、給藥劑量、用藥方法或給藥途徑、適宜人群等進行分析。結果：41 472張門診處方中，超說明書用藥處方731張(占1.76%)，主要類型包括：超適應證用藥、超劑量用藥、超給藥途徑或超給藥方法及超適應人群用藥；共涉及藥品29個，使用頻率排序居前3位的藥品分別為硫酸慶大霉素注射液、注射用糜蛋白酶、地塞米松注射液。結論：我院應進一步完善超說明書用藥相關管理制度，規(guī)范醫(yī)師診療行為，加強處方審核，減少不合理的超說明書用藥現(xiàn)象。

門診處方； 超說明書用藥； 調(diào)查分析

藥品說明書是經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門批準注冊的、載明藥品重要信息的法定文件，是醫(yī)師開具處方、藥師進行處方用藥適宜性審核的重要依據(jù)，其基本作用是指導安全、合理使用藥品。但在臨床用藥過程中，常出現(xiàn)超說明書用藥情況。目前，我國對“超說明書用藥”尚無統(tǒng)一概念，也沒有統(tǒng)一的管理方法[1]。2010年3月，廣東省藥學會印發(fā)的《藥品未注冊用法專家共識》指出，藥品未注冊用法是指藥品使用的適應證、給藥方法或劑量不在藥品監(jiān)督管理部門批準的說明書之內(nèi)的用法[2]，2016年5月3日又印發(fā)了《超藥品說明書用藥目錄(2016版)》[3]，以上成為超說明書用藥的行業(yè)參照之一?，F(xiàn)對黔南州人民醫(yī)院(以下簡稱“我院)2016年門診處方超說明書用藥情況進行分析，旨在促進臨床合理用藥，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者用藥安全，為醫(yī)院制訂超說明書用藥管理規(guī)定提供依據(jù)。

1 資料與方法

資料來源于我院2016年門診處方(包含急診處方)，每月隨機抽取4 d(除節(jié)假日)的紙質(zhì)處方，共41 472張。嚴格依照藥品說明書，逐張審核處方的用藥適宜性，對超說明書用藥處方按超適應證、超給藥劑量、超給藥方法或給藥途徑、超適應人群等內(nèi)容進行分析[4]。

2 結果

2.1 處方一般情況

41 472張?zhí)幏街?，超說明書用藥處方731張，占1.76%；其中超適應證用藥處方46張、超劑量處方2張、超給藥方法或超給藥途徑處方682張、超適應人群處方1張，見表1。

表1 超說明書用藥處方類型分布

2.2 使用頻率排序居前10位的藥品

超說明書用藥處方共涉及藥品29個，使用頻率排序居前10位的藥品分別為：硫酸慶大霉素注射液(118張)、注射用糜蛋白酶(101張)、地塞米松注射液(97張)、鹽酸氨溴索注射液(84張)、甲硝唑注射液(41張)、氯霉素滴眼液(37張)、注射用頭孢西丁鈉(32張)、10%葡萄糖注射液(29張)、頭孢克絡緩釋片(26張)、西咪替丁注射液(25張)。

3 討論

3.1 超適應證用藥

超適應證用藥是指將藥品用于治療藥品說明書中未列出的病癥。例如：診斷為病毒性呼吸道感染，處方開具重組人干擾素α2b注射液霧化吸入，該藥品說明書的適應證為治療某些病毒感染性疾病，如急慢性病毒性肝炎、帶狀皰疹、尖銳濕疣，但不包含病毒性呼吸道感染。但研究結果顯示，重組人干擾素α2b注射液霧化吸入治療小兒皰疹性咽峽炎效果明顯，且霧化吸入方便、無痛苦、安全性高[5]。替莫唑胺膠囊的藥品說明書適應證為新診斷的多形性膠質(zhì)母細胞瘤，臨床擴大適應證用于肺癌、乳腺癌等，肺癌腦轉移患者使用替莫唑胺可降低血癌胚抗原水平、改善肌力、穩(wěn)定顱內(nèi)病灶。西咪替丁注射液藥品說明書的適應證為消化道潰瘍，但皮膚科用于蕁麻疹、濕疹的治療，西咪替丁為組胺H2受體拮抗藥，《蕁麻疹診療指南》(2007版)推薦其可用于急性蕁麻疹[6]。甘草酸二銨藥品說明書的適應證為治療伴有丙氨酸氨基轉移酶升高的急、慢性肝炎，但臨床常用于銀屑病、濕疹的治療。研究結果顯示，在尋常性銀屑病及濕疹皮炎的常規(guī)治療基礎上加用甘草酸二銨，可明顯縮短皮損消退時間，提高治愈率[7]。

3.2 超劑量用藥

超劑量給藥即藥物劑量超過了藥品說明書中規(guī)定的劑量范圍，包括劑量過大、過小。例如：診斷為經(jīng)皮冠狀動脈介入術后，處方開具硫酸氫氯吡格雷片50 mg、1日1次、口服，該藥品說明書推薦劑量為75 mg、1日1次、口服，故此處方為用藥劑量過小。診斷為慢性肝炎，處方開具前列地爾注射液10 μg+0.9%氯化鈉注射液100 ml，1日1次、靜脈滴注，該藥品說明書規(guī)定，成人用法與用量為前列地爾1～2 ml(5～10 μg)+0.9%氯化鈉注射液10 ml(或5%的葡萄糖注射液)、1日1次、緩慢靜脈注射，故此處方為超劑量用藥。

3.3 超給藥方法或給藥途徑用藥

包括改變給藥頻次、給藥途徑、溶劑等。本調(diào)查中，該類處方數(shù)最多(682張，占93.30%)，以改變用藥途徑處方最為多見，如注射劑用于口服、霧化吸入、外用等，主要涉及硫酸慶大霉素注射液、注射用糜蛋白酶、地塞米松注射液、鹽酸氨溴索注射液等。例如：診斷為呼吸道疾病，處方開具硫酸慶大霉素注射液+注射用糜蛋白酶+地塞米松注射液超聲霧化吸入。研究結果顯示，慶大霉素治療呼吸道感染效果較好，目前尚無慶大霉素霧化劑型，故臨床以注射劑型替代，此為經(jīng)驗用藥，但慶大霉素霧化治療可導致局部藥物濃度不均勻，易引起細菌耐藥，應盡量避免。診斷為慢性結腸炎，處方開具慶大霉素注射液+甲硝唑注射液灌腸治療，利用藥物直達腸道病變部位，以達到治療目的。其中，慶大霉素對腸內(nèi)革蘭陰性桿菌的殺菌效果明顯；甲硝唑可抑制腸內(nèi)厭氧菌，混合液在腸道停留時間長，刺激性小，患者易接受，但抗菌藥物聯(lián)合用于局部，易產(chǎn)生耐藥性，治療時間不宜過長。診斷為小兒支氣管肺炎，處方開具鹽酸氨溴索注射液霧化吸入，該藥品說明書上無霧化吸入的給藥途徑，但相關臨床研究已證實其安全性和有效性[8]，故臨床常用于小兒支氣管肺炎的治療。

3.4 超適應人群用藥

超適應人群用藥即將藥品用于說明書規(guī)定外人群，如兒童、妊娠期婦女、老年人及肝、腎功能不全者等。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)1張超適應人群用藥處方，即診斷為尿道炎的16歲男性患者，處方開具鹽酸左氧氟沙星膠囊，該藥品說明書明確規(guī)定18歲以下患者禁用。

4 問題與對策

超說明書用藥通常是醫(yī)師根據(jù)自身多年經(jīng)驗和最前沿的醫(yī)學知識及文獻資料進行臨床探索所得，由于國內(nèi)目前尚無對超說明書用藥進行明確規(guī)定管理的法律、法規(guī)，且藥品說明書編寫于藥品上市之前，其更新和完善常滯后于醫(yī)學研究和實踐，導致超說明書用藥有其合理性的同時也存在用藥安全隱患和法律風險[9]。我院門診超說明書用藥問題由來已久，醫(yī)院也出臺有相關管理規(guī)定，但由于各種原因，如臨床治療需要、特殊人群用藥、藥企違規(guī)宣傳、醫(yī)師對藥物的認知程度、藥品匱乏等，使得超說明書用藥現(xiàn)象依然存在。因此，提出如下建議：(1)加強超說明書用藥管理。臨床治療確需超說明書用藥時，科室應提供權威的文獻依據(jù)，醫(yī)院藥事管理與藥物治療委員會和倫理委員會審查、備案，對于已備案的不再列入不合理用藥范疇。提交超說明書用藥申請時，必須同時提交超說明書用藥后可能出現(xiàn)的風險及應急預案，確?；颊甙踩玔10]。醫(yī)師必須注重患者的知情同意權，對于可能出現(xiàn)不良反應的超說明書用法，醫(yī)師應該告知患者預后情況及可能發(fā)生的藥品不良反應，并簽署知情同意書，并完善記錄治療過程中的不良反應及療效[11]。(2)加強門診處方審核，提高藥師業(yè)務水平。加強門診處方審核力度，定期開展超說明書用藥專項點評工作，不斷完善超說明書用藥管理，規(guī)范醫(yī)師診療行為。藥師應注重知識更新，了解醫(yī)藥學最新動態(tài)，深入臨床與醫(yī)師溝通，查閱文獻資料，不斷完善自身知識積累，提高用藥判斷能力，制定溝通、干預流程，在處方審核、調(diào)配時及時發(fā)現(xiàn)問題并干預。醫(yī)院藥師努力的目標不是杜絕超說明書用藥，而是如何規(guī)范化管理，減少不合理的超說明書用藥現(xiàn)象，提高醫(yī)院合理用藥水平[12]。

綜上所述，超說明書用藥具有一定的合理性、必要性和風險性[13]。規(guī)范、合理的超說明書用藥不僅可以提高療效，也為臨床治療開辟新的途徑；不合理的超說明書用藥不僅增加患者的治療風險和費用，也會引發(fā)醫(yī)療糾紛。醫(yī)藥學的不斷發(fā)展對藥品提出了新的要求，藥品的新作用一般是醫(yī)師臨床藥物治療過程中擴大了藥品說明書規(guī)定的范圍后發(fā)現(xiàn)的，對醫(yī)藥學的發(fā)展起到了一定的推動作用[14]。藥品說明書并不代表醫(yī)療水平的前沿，超說明書用藥也不等同于不合理用藥，建議國家出臺相應的超說明書用藥管理辦法和規(guī)定，一方面進一步發(fā)揮超說明書用藥的積極作用，明確已有循證醫(yī)學證據(jù)的超說明書用藥的合法性；另一方面對超說明書用的風險予以規(guī)制，保障患者、醫(yī)師、藥師的合法權益，促進臨床合理用藥[15]。

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Comment and Analysis on 731 Off-label Drug Use Prescriptions of Outpatient

ZHENG Minggui, YAO Zhongwen, ZHANG Hongxia, XIONG Bian’e

(Dept.of Pharmacy, People’s Hospital of Qiannan, Guizhou Duyun 558000, China)

OBJECTIVE: To investigate in off-label drug use for outpatients in People’s Hospital of Qiannan (hereinafter referred to as “our hospital”), so as to provide references for formulating administrative regulations of off-label drug use, and promote clinical rational and legal drug application. METHODS: 4 days of prescriptions of outpatient (included emergency department) in our hospital were extracted each month in 2016, a total of 41 472 prescriptions were analyzed strictly according to dispensatories in terms of drug use indications, dosage, administration methods or routes, commended users, etc. RESULTS: Of 41 472 prescriptions, there were 731 off-label drug use prescriptions (accounted for 1.76%), mainly included over-indications, over-dosage, off-routes or off-methods, off-commended users; a total of 29 drugs were involved, the top 3 were respectively gentamicin sulfate injection，chymotrypsin for Injection，dexamethasone injection. CONCLUSIONS: Relevant administrative regulations of off-label drug use should be further improved, diagnosis and treatment of clinicians should be specified and prescription examining and verifying should be reinforced, so as to reduce irrational off-label drug use.

Prescriptions of outpatient; Off label drug use; Investigation and analysis

R969.3

A

1672-2124(2017)07-0991-03

2017-03-10)

*主管藥師。 研究方向：醫(yī)院藥學。E-mail:1395408462@qq.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.07.043