一例重癥糖尿病酮癥酸中毒合并呼吸衰竭機械通氣患者的護理

尚燕春+喬紅梅+鈕安

[摘要] 報告了1例重癥糖尿病酮癥酸中毒合并呼吸衰竭機械通氣患者的護理過程。護理要點：對待糖尿病酮癥酸中毒合并呼吸衰竭、肺部感染、電解質(zhì)紊亂等多種綜合性疾病的患者，嚴密觀察病情，辨別是否存在低血鉀癥，控制血糖水平，預防并發(fā)癥的發(fā)生，提供有效的心理護理和疾病指導。經(jīng)過9 d的精心治療與護理，患者病情得到有效的控制，痊愈出院。

[關(guān)鍵詞] 糖尿??；酮癥；酸中毒；高滲性昏迷；呼吸衰竭；護理

[中圖分類號] R58 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）04（a）-0168-02

糖尿病酮癥酸中毒 （diabetic keto acidosis，DKA）是由于胰島素反調(diào)節(jié)激素增加，體內(nèi)胰島素缺乏，而導致糖和脂肪的代謝紊亂，以高酮血癥、高血糖和代謝性酸中毒為主要病變的臨床綜合征[1]， 糖尿病酮癥酸中毒起病快、變化快、病情較重，且短時間內(nèi)易并發(fā)多臟器功能衰竭， 尤其以呼吸衰竭多發(fā)， 是患者死亡的主要原因。早期識別呼吸衰竭的發(fā)生， 應用機械通氣，是治療并發(fā)呼吸衰竭的主要手段， 可提高搶救成功率， 是搶救成功的關(guān)鍵。高滲性昏迷， 是進行性意識障礙為主要癥狀的臨床綜合征 ，以高血糖、高血鈉、高血漿滲透壓、脫水為特點， 如處理不當會出現(xiàn)嚴重后果。該院成功搶救1例糖尿病酮癥酸中毒合并呼吸衰竭、高滲性昏迷患者，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 病例介紹

患者，男，27歲，以“Ⅰ型糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒診斷”由外院轉(zhuǎn)入該院急診，入院后，患者處于昏睡狀態(tài)，期間出現(xiàn)心悸，HR由155次/min上升至199次/min，心電圖“室上性心動過速”，20 h后出現(xiàn)氧飽和度下降，最低85%，伴有心率血壓下降，血氣分析：pH 6.96、PCO 295 mmHg、 PO2 413 mmHg，給予氣管插管，機械通氣治療。檢驗結(jié)果：WBC 14.05×109/L，NE 88.8%，Glu 18.3 mmol/L， K 1.5～2.5 mmol/L，尿常規(guī)：尿酮體（+++） 尿糖（+++）。診斷為：糖尿病酮癥酸中毒，低鉀血癥。給予抗感染、補液、降糖、補鉀、補堿等治療。為進一步治療轉(zhuǎn)入呼吸監(jiān)護病房。入病房后第1～2天，患者神志昏睡狀態(tài)，T 39.5℃，HR 124次/min，R 21次/min，BP 127/50 mmHg，肌力Ⅱ級。氣管插管參數(shù)IPPV ；VT：500 mL；FIO2：100%，RR 18次/min，PEEP 4 cmH2O。檢驗結(jié)果：WBC 9.43×109/L，NE 76.5%，Glu 8.6 mmol/L，K 1.63～7.89 mmol/L，Na：138～171.3 mmol/L Cl：107～137 mmol/L，血氣分析：pH 7.325，PCO2 138.0 mmHg PO2：123mmHg HCO3：16.4 mmol/L，尿常規(guī)：尿酮體（+-） 尿糖（++++）尿蛋白（+）。更改診斷為：①Ⅱ型呼吸衰竭 ②糖尿病酮癥酸中毒（DKA）③糖尿病高滲性昏迷④肺部感染 ⑤電解質(zhì)紊亂 ⑥急性腎功能不全 。給予：呼吸機輔助通氣、補液、降糖、補鉀、抗感染 治療。第3天患者神志轉(zhuǎn)為清醒，拔除氣管插管，Glu 20 mmol/L，復查肌力由Ⅱ級變?yōu)棰蠹墸笾恋?天恢復正常，Glu 9.6 mmol/L。

2 護理

2.1 高滲性昏迷的護理

糖尿病酮癥酸中毒合并高滲性昏迷是一種糖尿病嚴重的急性并發(fā)癥，其臨床特點為：嚴重的高血糖、脫水及血漿滲透壓升高，無明顯酮癥酸中毒，常有不同程度的意識障礙或昏迷，甚至威脅到生命[2]?；颊呷朐汉蟪驶杷癄顟B(tài)，護理過程中密切觀察神志變化外，還給予以下治療：①高滲狀態(tài)的補液治療：針對該情況，應用葡萄糖液體進行補液，防止血鈉、血氯進一步增高。據(jù)相關(guān)文獻報道，對于重度糖尿病酮癥酸中毒的患者，若能得到充分的胰島素治療，使血糖平穩(wěn)下降，糾正嚴重高血糖，及時補充外源葡萄糖液可以提供細胞能量，可能能減少葡萄糖異生和脂肪、蛋白質(zhì)的動員分解，更有利酸中毒的緩解和酮體的排出，同時使血漿滲透壓和血糖下降更為平穩(wěn)[3]。葡萄糖液體的合理使用，使患者由最初Na：171.3 mmol/L Cl137 mmol/L下降至Na：148.7 mmol/L Cl 109.2 mmol/L，后逐漸恢復至正常水平。在補液同時留置了中心靜脈，監(jiān)測中心靜脈壓，根據(jù)中心靜脈壓評估脫水改善及心功能情況。合理安排輸液并控制滴速，患者入院前2 d，入量3 800～4 500 mL/L。在護理過程中，根據(jù)中心靜脈壓及血壓情況適時調(diào)整輸液滴速，使心率波動在100～120次/min之間，防止入量過多過快引起肺水腫。②糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)：患者入院血鉀1.63 mmol/L，肌力Ⅱ級。在前2 d補鉀15 g/d，并及時監(jiān)測電解質(zhì)、腎功及出入量的變化，當血鉀達到7.89 mmol/L時，逐漸減少補鉀用量，在之后的補鉀治療中，患者肌力逐漸得到恢復，由Ⅱ級變?yōu)棰蠹?，神志也由昏睡狀態(tài)變?yōu)榍逍选?/p>

2.2 血糖的管理

患者初入病房時，血糖8.6 mmol/L，給予患者持續(xù)靜脈泵入胰島素4 U/h，后觀察發(fā)現(xiàn)患者血糖有上升趨勢，將胰島素調(diào)至6～8 U/h，，嚴密監(jiān)測血糖變化?；颊哐亲罡呖蛇_24.5 mmol/L，將胰島素變?yōu)?3 U/h泵入，同時觀察有無低血糖的發(fā)生。根據(jù)患者血糖隨時調(diào)整胰島素用量，于5～6 d后成功將該患者血糖控制在8.7～12.0 mmol/L。遵醫(yī)囑給予患者q2 h測血糖，出現(xiàn)血糖波動較大時隨時測量。

2.3 感染的控制

抗感染藥物的應用，使該患者由第1天T 39.5℃、NE 76.5%、WBC 9.43×109/L逐漸到第3天T37.6℃、NE 91.9%、WBC 12.3×109/L至恢復正常T 36.8℃、NE 88.6%、WBC 11×109/L，并通過胸片和痰培養(yǎng)隨時觀察感染的情況。合理用藥使感染得到控制，監(jiān)測患者痰液的性質(zhì)、量，顏色由黃白粘稠痰逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榘咨”√怠Ｔ跈C械通氣方面，定期監(jiān)測氣囊壓力，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，保持人工氣道通暢。同時觀察患者咳嗽反射，初期患者咳嗽反射弱時使用排痰機排痰，體位引流TID，。同時在護理過程中，預防呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生，并保持皮膚和會陰清潔干燥，保證患者衣服、床單的整潔和干燥，使患者感到舒適放松，防止褥瘡的發(fā)生。正確的護理方式，該患者最終未發(fā)生壓瘡和呼吸機相關(guān)性肺炎。

2.4 心理護理

該年輕患者，既往無糖尿病病史，該次發(fā)病急，病情危重，在給予氣管插管后，無法正常交流和進食，易產(chǎn)生煩躁、害怕、恐懼情緒。同時面對陌生、封閉的醫(yī)院環(huán)境、約束管理和有限的親屬探視時間，加之低血鉀使患者四肢肌力下降，活動受限，患者可能產(chǎn)生孤獨、緊張、消極、悲觀、依從性差的心理。在護理過程中，采用床旁看護的形式，加強溝通，做好疾病宣教，并將治療成功的病例講給他聽，使患者正確認識疾病并積極配合治療；加強對患者家屬的心理護理，增加探視的頻率，幫助患者消除緊張陌生的情緒；協(xié)助進行肢體鍛煉，防止肌肉萎縮，消除患者恐懼的心理；讓患者觀看電視，調(diào)整患者心態(tài)；氣管插管拔除后，及時解開約束，增加患者安全感，舒適感。

2.5 出院指導

指導患者除按時復查外，教育患者認識糖尿病酮癥酸中毒的誘因、臨床表現(xiàn)，使患者及其家屬掌握低血糖反應及酮癥酸中毒昏迷的區(qū)別和應采取的措施。指導合理飲食的重要性，定時定量進餐、戒酒，并密切監(jiān)測三餐前、餐后 2 h 血糖情況；教會患者正確注射胰島素和服用降糖藥。指導適當運動及運動時的注意事項。宣傳預防感染知識，讓患者掌握消毒隔離、碗筷消毒、常曬被褥和加強個人衛(wèi)生的重要性。

3 討論

3.1 糖尿病與感染互為因果關(guān)系

糖尿病患者抵抗力下降，容易引起某些感染。而感染又使代謝紊亂可引起或加重糖尿病。糖尿病患者并發(fā)感染的患病率，在32.7%～90.5%之間，以呼吸系統(tǒng)感染患病率最高，其次為尿路感染。感染可使糖尿病癥狀明顯，病情加重，甚至引起酮癥酸中毒等嚴重后果。

3.2 酮癥酸中毒可導致低血鉀

糖尿病酮癥酸中毒患者均有一定程度缺鉀，但由于失水血液濃縮，酸中毒，血鉀可表現(xiàn)為升高，因此初期血鉀不能反應真實情況。入院前出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等，以及入院時因補充血容量，糾正酸中毒補堿治療及應用胰島素使鉀轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)，均有可能導致低鉀。若發(fā)生嚴重低血鉀，可誘發(fā)心律失常，甚至心臟驟停。

3.3 謹慎使用堿性液體

有指南提出堿性液的嚴格應用指征，界定糾酸治療的動脈血氣pH 標準為< 6.9[4]，因為快速補充堿性藥物，會使腦脊液UH呈反常性降低，引起腦細胞酸中毒，加重昏迷。其次血UH驟然升高，使Hb與O2親合力增加，加重組織缺氧，可誘發(fā)加重腦水腫的危險。最后血PH驟然升高可促進鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，加重低鉀血癥和出現(xiàn)反跳性堿中毒。

3.4 護理體會

雖然隨著胰島素的廣泛應用，糖尿病酮癥酸中毒的死亡率已經(jīng)明顯降低。但是如果不得到及時的有效救治，其危害仍可累計多個臟器，造成患者死亡。在救治此類患者時，應充分考慮到此病的病理生理特征，對出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)能夠正確的認識及判斷，分析患者臨床表現(xiàn)的原因，總結(jié)出共性特征及個性表現(xiàn)，從而對癥進行處理，使在今后收治該類患者時能夠形成標準化流程管理，提高治療及護理的質(zhì)量。

[參考文獻]

[1] 于學忠，高文潔.急救護理學[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2002： 369-372.

[2] 施云芳.21例糖尿病高滲性昏迷臨床診療探討[J].實用糖尿病雜志，2017，12（6）：38-39.

[3] 郭行端，劉君海，張德良，等.重度糖尿病酮癥酸中毒救治體會[J].新醫(yī)學，2012，43（3）：178-180.

[4] 鞏純秀，楊秋蘭.《中華醫(yī)學會兒科學分會內(nèi)分泌遺傳代謝學組兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南》（2009 年版）解讀[J].中國實用兒科雜志，2010（11）：850-853.

（收稿日期：2017-01-02）