cTnT、NT-proBNP、Lac及APACHEⅡ評分與AECOPD伴呼吸衰竭患者預后的相關(guān)性分析

李雪翔 程景林 戚金威

●臨床研究

cTnT、NT-proBNP、Lac及APACHEⅡ評分與AECOPD伴呼吸衰竭患者預后的相關(guān)性分析

李雪翔 程景林 戚金威

目的 探討血漿肌鈣蛋白T（cTnT)、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、乳酸（Lac）水平及APACHEⅡ評分與慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）伴呼吸衰竭患者預后的關(guān)系。方法 回顧102例AECOPD伴呼吸衰竭患者臨床資料，根據(jù)預后分為好轉(zhuǎn)組73例和死亡組29例，比較兩組cTnT、NT-proBNP、Lac水平及APACHEⅡ評分的差異，分析cTnT、NT-proBNP、Lac水平及APACHEⅡ評分與AECOPD伴呼吸衰竭患者預后的關(guān)系。結(jié)果 死亡組的cTnT、NT-proBNP、Lac水平及APACHEⅡ評分均高于好轉(zhuǎn)組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；多因素logistic回歸分析顯示cTnT、NT-proBNP、Lac水平和APACHE II評分是死亡的危險因素（均P＜0.05）；Pearson相關(guān)分析提示，NT-proBNP與cTnT呈正相關(guān)（P＜0.01）。結(jié)論 cTnT、NT-proBNP、Lac水平及APACHEⅡ評分可以作為常規(guī)臨床檢測指標來判斷AECOPD伴呼吸衰竭患者的預后。

肌鈣蛋白-T N末端腦鈉肽前體 乳酸 急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ 慢性阻塞性肺疾病急性加重期

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者在急性加重期時常存在低氧血癥和（或）高碳酸血癥，嚴重者甚至出現(xiàn)呼吸衰竭，需要及時給予機械通氣治療。這類患者合并有心肌損傷往往提示預后不良，是COPD患者病死率增高的重要原因之一。急性生理與慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ)評分系統(tǒng)是目前普遍應用的危重癥患者評分系統(tǒng)，對COPD急性加重期（AECOPD）患者預后有很好的預測價值[1]。筆者選擇肌鈣蛋白T（cTnT）及氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）作為AECOPD患者心肌損傷的標記物，通過研究血漿cTnT、NT-proBNP、乳酸（Lac）水平及APACHEⅡ評分與AECOPD合并呼吸衰竭患者預后的關(guān)系，探討其預后評估的價值。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年1月至2016年12月在我院收治的102例AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者作為研究對象，男70例，女32例，年齡66～84（72.94±3.55）歲。AECOPD診斷符合2013年中華醫(yī)學會呼吸病學分會COPD學組制定的《慢性阻塞性肺疾病診療指南》診斷標準[2]。排除標準：合并心肌病、風濕性心臟病、急性心肌梗死、肺栓塞、左心功能不全、腫瘤及慢性肝病等疾病。所有患者以出院（好轉(zhuǎn)或死亡）為觀察終點。根據(jù)預后分為死亡組29例和好轉(zhuǎn)組73例。兩組患者性別、年齡及其他一般情況比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 采用回顧性研究，對入選患者取入院第1個24h靜脈血血漿cTnT、NT-proBNP及動脈血Lac值，并記錄同時間APACHEⅡ評分，如發(fā)現(xiàn)cTnT、NT-proBNP增高者注意與急性心肌梗死、左心衰竭鑒別。比較兩組間上述各指標的差異。cTnT和NT-proBNP均采用免疫化學發(fā)光法測定，實驗室參考范圍分別為0～14.0ng/ ml與0～100pg/ml。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；死亡相關(guān)危險因素的分析采用多因素logistic回歸分析,相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 好轉(zhuǎn)組和死亡組各指標的比較 死亡組的cTnT、NT-proBNP、Lac水平及APACHEⅡ評分均高于好轉(zhuǎn)組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者cTnT、NT-proBNP、Lac水平及APACHEⅡ評分的比較

2.2 多因素回歸分析 多因素logistic回歸分析顯示，cTnT、NT-proBNP、Lac和APACHEⅡ評分是患者死亡的危險因素（均P＜0.05），結(jié)果見表3。

表3 死亡相關(guān)危險因素的多因素回歸分析

2.3 NT-proBNP與cTnT的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析提示，NT-proBNP與cTnT呈正相關(guān)（r=0.57，P＜0.01）。

3 討論

COPD是一種具有氣流受限為特征的慢性氣道炎癥性疾病，急性加重期氧耗量和呼吸負荷顯著增加，當超過呼吸肌的自身代償能力時，出現(xiàn)缺氧及CO2潴留，從而引起肺血管床減少、肺動脈嚴重痙攣及血管重塑，導致肺動脈高壓，發(fā)生右心功能不全，而感染、缺氧、缺血、右心負荷增加、酸中毒等這些因素同時也影響了心肌細胞代謝功能，加速了心肌細胞的凋亡和壞死，因此AECOPD患者常合并心肌損傷及右心衰竭。cTnT是心肌細胞內(nèi)的結(jié)構(gòu)蛋白之一，作為心肌損傷的高度特異和敏感的指標，常用于診斷急性心肌梗死[3]。近年來研究發(fā)現(xiàn)cTnT增高也可作為COPD急性加重期患者心肌損傷的重要指標之一[4]。劉的劍等[5]研究發(fā)現(xiàn)AECOPD患者cTnT水平高于正常，而合并Ⅱ型呼吸衰竭患者cTnT水平又較單純AECOPD患者明顯升高。常規(guī)檢測血漿中心肌標記物，尤其是cTnT對于及時了解COPD患者心肌損害程度，改善療效有著重要的臨床意義[6]。腦鈉肽（BNP）是1988年日本學者首先從豬腦中分離出的一種腦利鈉肽，主要由心室肌合成分泌，各種原因?qū)е碌男氖邑摵珊褪冶趶埩Ω淖兯鸬男募〖毎麪坷谴碳て浞置诘闹饕獥l件[7]。近年發(fā)現(xiàn)，BNP水平的升高也存在于COPD患者，且在急性加重期明顯高于穩(wěn)定期，其原因可能為：（1）患者隨著病情進展，多有右下肺動脈橫徑、右心室流出道內(nèi)徑及右心室前壁厚度的增加及肺動脈壓升高等表現(xiàn)，使心室壓力和（或）容量負荷增加，導致心室合成和分泌BNP增多；（2）AECOPD患者多數(shù)具有缺氧表現(xiàn)，在大鼠試驗中證實缺氧刺激BNP合成和分泌；（3）AECOPD患者肺毛細血管網(wǎng)嚴重受損，而肺循環(huán)是BNP的主要代謝場所，AECOPD患者肺臟對BNP清除能力降低[8]。故BNP水平也可作為判斷COPD患者病情嚴重程度的一個指標。與BNP相比，NT-proBNP有更長的半衰期[9]，更高的血漿濃度，更低的個體變異，更好的體外穩(wěn)定性，且不受生理性節(jié)律影響，不受標本采集條件限制，不受標本類型影響，更適合臨床檢驗部門的常規(guī)檢測分析，是較理想的標記物[10]。本研究對102例AECOPD患者血漿NT-proBNP及cTnT水平進行分析,嚴格剔除急性冠脈綜合征、心力衰竭、合并有其它非冠心病性心臟疾病患者(如心肌炎、心肌病、心包炎等)、肺栓塞等病變，排除因上述相關(guān)因素引起cTnT及NT-proBNP釋放的誤差。結(jié)果顯示AECOPD死亡組NT-proBNP及cTnT水平明顯升高，與好轉(zhuǎn)組比較差異有統(tǒng)計學意義。同時本研究Pearson相關(guān)分析提示，NT-proBNP與cTnT之間呈正相關(guān)，表明了這兩者之間必然有一定的相關(guān)性。NT-proBNP陽性提示患者存在一定的心功能損害，cTnT陽性提示患者存在著早期的心肌損害，兩種標記物從不同方面反映AECOPD時心肌細胞水平的病理生理變化。

APACHEⅡ評分系統(tǒng)由急性生理評分、慢性健康狀況評分和年齡評分組成，分值范圍為0～71分，分值越高病情越重，死亡的危險性也越大，是目前最權(quán)威和最流行的危重患者評分系統(tǒng)。近年來研究發(fā)現(xiàn)APACHEⅡ評分對AECOPD伴呼吸衰竭患者的預后有很好的預測價值，APACHEⅡ評分與病死率呈正相關(guān)，且在20分以上時病情的嚴重程度和病死率明顯增加[14－15]。Lac是糖代謝的中間產(chǎn)物，當缺氧時丙酮酸不能及時氧化為Lac，同時肝、腎清除Lac能力下降，造成機體內(nèi)Lac堆積。AECOPD時肺血管床減少及缺氧嚴重，隨著病情的加重，可能出現(xiàn)Lac酸中毒[11]。動態(tài)監(jiān)測Lac水平可較準確地反映體內(nèi)缺氧代謝狀態(tài)、組織低灌注及酸堿代謝狀態(tài)，可作為一個重要的評估預后指標[12]。隨著醫(yī)學的發(fā)展，動態(tài)監(jiān)測Lac水平及乳酸清除率逐漸變成了醫(yī)學研究的熱點，肯定了Lac水平對評價病情判斷預后的重要意義[13]?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)Lac對重癥AECOPD患者的近期病情輕重有指導意義。本研究在對102例AECOPD伴呼吸衰竭患者的研究中發(fā)現(xiàn)，死亡組的APACHEⅡ評分明顯高于好轉(zhuǎn)組，死亡組的Lac水平較好轉(zhuǎn)組明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義。充分說明AECOPD伴呼吸衰竭患者進行APACHEⅡ評分及Lac檢測，可以反映患者的病情嚴重程度及對預后評估。

綜上所述，常規(guī)檢測血漿cTnT、NT-proBNP、Lac水平及進行APACHEⅡ評分可以判斷AECOPD伴呼吸衰竭患者的病情嚴重程度，及時采取有效的抗感染、糾正低氧血癥、保護心肌細胞等救治措施,對避免病情進一步惡化及改善療效和預后有重要意義。

[1] Messer B,Griffiths J,Baudouin S V,et al.The prognostic variables predictive of mortality in patients with acute exacerbation of COPD admitted to the ICU:an integrative review[J].QJM,2012, 105(2):115-126.

[2] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2013,36(4): 255-264.

[3] Bandstein N,Ljungr R,Johansson M,et al.Undetectable highsensitivity cardiac roponinT level in the emergency department and risk of myocardial infarction[J].J Am Coll Cardiol,2014, 63(23):2569-2578．

[4]張陽陽,張一清,王彤.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者檢測血漿NT-proBNP和cTnT的臨床意義[J].江蘇醫(yī)藥,2016,20(42):2227-2229.

[5]劉的劍,陳吉華.N-端腦鈉肽前體和肌鈣蛋白T檢測在慢性阻塞性肺疾病合并心肌損傷中的意義[J].國際檢驗醫(yī)學雜志,2016,37(9): 1276-1277.

[6] 宋衛(wèi)華,謝曉謙,郁超.心肌標志物檢測在慢性阻塞性肺疾病患者低氧血癥中的意義[J].檢驗醫(yī)學,2004,19(6):503-505.

[7] Yoshimura M,Yasue H,Okamura K,et al.Different secretion pattern of atrial natriuretic peptide and brain natriuretic peptide in patients with congestive heart failure[J].Circulation,1993,87(2): 464-469.

[8] 肖瑤,王浩彥.腦鈉肽與呼吸系統(tǒng)疾病[J].心肺血管病雜志,2009,28 (1):70-72.

[9]馬茹,張巧令.BNP、NT-proBNP在心血管疾病中的應用進展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2012,10(8):987-988．

[10]NT-proBNP臨床應用中國專家共識小組.NT-proBNP臨床應用中國專家共識[J].中國心血管病研究,2011,9(6):401-408．

[11]荊春明.乳酸閾測定在中重度COPD患者康復治療中的應用價值[J].山東醫(yī)藥,2007,47(23):18-19．[12] 林愛華,郭鳳梅.血管活性藥物對感染性休克患者動脈血乳酸的影響[J].齊齊哈爾醫(yī)學報,2005,26(8):888-889．

[13] 黃海東,朱杰,吳曉宇.血乳酸動態(tài)監(jiān)測在危急病人診治中的臨床應用[J].中國實驗診斷學,2010,14(8):1288-1289．

[14]方向群,黃嶸,汪健蕾,等.APACHEⅡ評分對AECOPD伴機械通氣患者預后的預測價值[J].安徽醫(yī)藥,2011,15(10):1253-1254.

[15] 孫軍浩,斯一夫.慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭的APACHEⅡ評分[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學,2007,19(2):124-126.

APACHEⅡ scores and plasma CTnT,NT-proBNP,lactate levels in prognosis of AECOPD patients with respiratory failure

LI Xuexiang,CHENG Jinglin,QI Jinwei.Department of Emergency,the Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230601,China

Cardiac troponin-T N-terminal pronatriuretic peptide Lactate APACHEⅡscore Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease

2017-01-18）

（本文編輯：嚴瑋雯）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.14.2017-144

230601 合肥，安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院急診內(nèi)科

李雪翔，E-mail：52356260@qq.com

【 Abstract】 Objective To assess the prognostic value of plasma cardiac troponint(cTnT),N-terminal pro-brain natriuretic peptide(NT-proBNP),lactate(Lac)levels and ApacheⅡ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II)scores for patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD)with respiratory failure. Methods The clinical data of 102 AECOPD patients complicated with respiratory failure admitted in our hospital were retrospectively reviewed.The plasma levels of cTnT,NT-proBNP,Lac and APACHEⅡscores of survival patients(n=73)and fatal ones(n=29)were compared,and the correlations of above variables with clinical outcomes were analyzed. Results The plasma CTnT，NT-proBNP,Lac levels and APACHEⅡscores in fatal group were all higher than those in survival group(all P＜0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that cTnT,NT-proBNP,Lac levels and APACHEII scores were significantly correlated with poor prognosis of patients(all P＜0.05).Pearson correlation analysis showed that NT-proBNP was positively correlated with cTnT(P＜0.01). Conclusion Plasma levels of cTnT,NT-proBNP,Lac and APACHEⅡscores are correlated with the clinical outcomes in AECOPD patients with respiratory failure,suggesting that these variables may be used for prognostic indicators.