陸純 袁文奕 趙玉瑾 徐建江 洪佳旭

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·臨床研究·

鼻淚道阻塞患者逆行置管手術(shù)前后眼表疾病指數(shù)變化的臨床研究△

陸純 袁文奕 趙玉瑾＊徐建江＊洪佳旭＊

目的 研究鼻淚道阻塞患者逆行置管手術(shù)前后眼表疾病指數(shù)(OSDI)的差異，并探討OSDI量表相關(guān)參數(shù)用于評(píng)價(jià)鼻淚道阻塞患者眼表癥狀及生活質(zhì)量的可行性。方法 收集2014年1月1日～6月30日來本科行鼻淚道阻塞逆行置管且排除干眼的患者60例(60眼)，分別于術(shù)前、術(shù)后2個(gè)月拔管時(shí)記錄溢淚、淚道沖洗情況，并行OSDI評(píng)分和裂隙燈顯微鏡檢查。根據(jù)術(shù)后2個(gè)月患者淚道沖洗結(jié)果，將患者分為A組(淚道沖洗通暢)和B組(淚道沖洗不通或狹通)。比較2組患者年齡、術(shù)前術(shù)后OSDI總分及各參數(shù)(眼部不適發(fā)生頻率評(píng)分、眼部不適對(duì)日常活動(dòng)影響評(píng)分、不良環(huán)境中眼部不適發(fā)生頻率評(píng)分)的差異。結(jié)果 A組患者48例，平均年齡(52.1±13.2)歲，男性7例、女性41例；B組患者12例，平均年齡(52.3±14.6)歲，均為女性；2組患者年齡間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.111，P=0.912)。A組術(shù)前、術(shù)后在OSDI總評(píng)分[(25.5±12.7)v.s. (5.1±6.5)]、OSDI表眼部不適發(fā)生頻率評(píng)分[(3.8±2.8)v.s. (0.8±1.2)]、眼部不適對(duì)日?；顒?dòng)影響評(píng)分[(1.8±1.9)v.s. (0.5±0.8)]及不良環(huán)境的眼部不適發(fā)生頻率評(píng)分[(5.2±2.1)v.s. (0.8±1.1)]方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。B組術(shù)前、術(shù)后在OSDI總評(píng)分[(30.2±7.1)v.s. (25.8±6.1)]、OSDI表眼部不適發(fā)生頻率評(píng)分[(4.3±1.9)v.s. (3.5±1.8)]、眼部不適對(duì)日?；顒?dòng)影響評(píng)分[(2.8±2.7)v.s. (2.3±1.1)]及不良環(huán)境的眼部不適發(fā)生頻率評(píng)分[(5.8±2.7)v.s. (5.0±2.1)]方面差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。結(jié)論 逆行置管術(shù)后成功的鼻淚道阻塞患者OSDI總分及各亞項(xiàng)評(píng)分均改善明顯，置管失敗患者評(píng)分則無明顯改善。OSDI量表對(duì)于定量評(píng)價(jià)鼻淚道阻塞患者眼表不適癥狀及生活質(zhì)量具有一定的臨床指導(dǎo)意義。(中國眼耳鼻喉科雜志，2017，17：261-264)

鼻淚道阻塞；逆行置管；癥狀

鼻淚道阻塞性疾病是眼科門診的常見病，炎癥、外傷、先天性發(fā)育不良等是主要發(fā)病原因?；颊叩闹饕髟V癥狀為溢淚、流淚，伴或不伴異常分泌物。由于患者的流淚無法自主控制，對(duì)于工作、學(xué)習(xí)、交際等日常生活造成巨大影響。淚道探通、鼻淚道置管、淚囊鼻腔吻合術(shù)是目前主流的治療方法，多數(shù)患者的癥狀及體征能獲得明顯改善。盡管如此，目前鼻淚道阻塞患者的癥狀描述仍然缺乏定量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)的指證主要依賴于患者的溢淚病史、淚道沖洗試驗(yàn)和淚道碘油造影結(jié)果等。

眼科領(lǐng)域適用的患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表較多，包括日?；顒?dòng)視力量表(ADVS)[1]、視功能-14量表(VF-14)[2]、國家眼科研究所視功能調(diào)查問卷(NEI-VFQ)[3]等。遺憾的是這些量表更多的是關(guān)注視力下降對(duì)患者日常生活的影響，由于淚道阻塞患者視力多不受影響，以溢淚、不適感為主要癥狀，因此難以將這些量表用于鼻淚道患者。眼表疾病指數(shù)量表(ocular surface disease index, OSDI)是眼表疾病領(lǐng)域較常運(yùn)用的眼科量表，其設(shè)計(jì)的初衷主要是針對(duì)干眼患者癥狀等眼表疾病的定量描述，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括眼部癥狀、視覺相關(guān)功能、環(huán)境刺激因子3個(gè)方面[4]。經(jīng)官方授權(quán)，林晨等[5]經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，中文版OSDI量表符合中國文化特點(diǎn)，具有理想的信度和效度，適合國人使用。盡管如此，目前國內(nèi)外仍未見將OSDI表應(yīng)用于鼻淚道阻塞患者的研究報(bào)道。由于OSDI量表更關(guān)注患者的眼表舒適度，將其應(yīng)用于定量評(píng)價(jià)鼻淚道患者的癥狀及生活質(zhì)量具有一定的應(yīng)用前景。本研究擬比較鼻淚道阻塞患者逆行置管術(shù)前、術(shù)后OSDI量表評(píng)分的差異，旨在探討OSDI量表相關(guān)參數(shù)應(yīng)用于鼻淚道阻塞患者的可行性。

1 資料與方法

1.1 資料 2014年1月1日～2014年6月30日來本科就診的擬行逆行置管手術(shù)的鼻淚道阻塞患者60例(60眼)，其中男性7例(7眼)、女性53例(53眼)；年齡21～78歲，平均(52.1±13.4)歲；病程為3個(gè)月～20余年。其中單純淚道阻塞患者45例，伴有淚囊黏液患者9例，伴有膿性分泌物6例。為排除干眼對(duì)OSDI評(píng)分可能的影響，本研究所有入選患者需術(shù)前行淚膜破裂時(shí)間(break-up time, BUT)檢查滿足>5 s以上；淚液分泌試驗(yàn)(Schirmer Ⅰ test, SⅠt)>10 mm/5 min；角結(jié)膜熒光素染色陰性。

1.2 圍手術(shù)期處理及分組 患者術(shù)前使用左氧氟沙星滴眼液(參天制藥株式會(huì)社，日本)、妥布霉素滴眼液(ALCON公司，美國)等常規(guī)抗生素控制炎癥2周以上，術(shù)前排除有手術(shù)禁忌的全身疾病、既往有行其他鼻淚道手術(shù)史、完全性鼻淚道骨性阻塞和急性淚囊炎等患者?；颊咝g(shù)前由醫(yī)師協(xié)助完成OSDI量表填寫，問卷完成時(shí)間控制在5～10 min。OSDI量表共12道問題，相對(duì)應(yīng)的每題分?jǐn)?shù)是0～4分，最終結(jié)果參照被調(diào)查者回答的題數(shù)和每題的分?jǐn)?shù)算出，即總分=所有得分的總和×25/回答問題的數(shù)目。因此，總分范圍為0～100，而眼部不適發(fā)生頻率評(píng)分為0～20分，眼部不適對(duì)日?；顒?dòng)影響評(píng)分為0～16分，不良環(huán)境的眼部不適發(fā)生頻率評(píng)分為0～12分。

手術(shù)步驟如下。①局部麻醉：用1 mL空針抽取0.6～0.8 mL 1%利多卡因，從眶的內(nèi)緣、內(nèi)眥止點(diǎn)靠內(nèi)0.5 cm左右進(jìn)針，回抽無回血后將麻醉藥注入，出針后如有出血局部壓迫2～3 min；②患者平臥位，取3 cm長、0.5 cm厚棉片，浸潤1%丁卡因和5%麻黃堿滴鼻液后填塞于患者術(shù)側(cè)總鼻道，常規(guī)消毒皮膚；③生理鹽水沖洗淚囊，驗(yàn)證患者為鼻淚道阻塞(從上淚點(diǎn)沖洗，下淚點(diǎn)反流；從下淚點(diǎn)沖洗，上淚點(diǎn)反流；淚道探針可觸及淚囊內(nèi)側(cè)骨壁)，淚點(diǎn)擴(kuò)張后用淚道探針探通淚道；④用探通導(dǎo)引針從上淚小管探通淚道并下送針芯伸入總鼻道或者下鼻道[6]，鼻窺鏡(德國STORZ公司)輔助下將針芯拉出鼻前孔，將涂典必殊眼膏的引流管牽引線穿入針芯后連同針體提拉至牽引線被拉出淚點(diǎn)，牽引線標(biāo)志結(jié)需超出淚點(diǎn)1 cm以上，將引流管(杭州圖慶醫(yī)藥科技有限公司)倒置三角形拉入淚囊后停止?fàn)坷?；⑤從上或下淚點(diǎn)沖洗淚道，剪斷多余引流管和牽引線，手術(shù)結(jié)束。術(shù)畢用妥布霉素地塞米松藥膏涂眼，并用紗布遮蓋術(shù)眼6 h。

術(shù)后隨訪及處理：術(shù)后使用左氧氟沙星滴眼液2周以上；患者術(shù)后1周定時(shí)隨訪，而后根據(jù)患者需要增加回訪次數(shù)；淚道引流管留置2個(gè)月后拔除；根據(jù)拔管術(shù)后1周內(nèi)患者再次隨訪并填寫OSDI量表，根據(jù)患者淚道沖洗結(jié)果及溢淚改善情況將患者分為A組(淚道沖洗通暢)和B組(淚道沖洗不通或狹通)進(jìn)行后續(xù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及分析，設(shè)定P<0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有顯著意義。利用χ2檢驗(yàn)分析2組淚囊分泌物性質(zhì)差異；采用非參數(shù)檢驗(yàn)Mann-Whitney法分析各組患者年齡，術(shù)前術(shù)后OSDI總分及各參數(shù)(眼部不適發(fā)生頻率評(píng)分、眼部不適對(duì)日?；顒?dòng)影響評(píng)分、不良環(huán)境中眼部不適發(fā)生頻率評(píng)分)的差異。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況分析 入選A組患者48例，平均年齡(52.1±13.2)歲，男性7例、女性41例；B組患者12例，平均年齡(52.3±14.6)歲，均為女性；2組患者年齡間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.111，P=0.912)。術(shù)前A組單純淚道阻塞患者43例，伴有淚囊黏液患者3例，膿液患者2例；術(shù)前B組單純淚道阻塞患者2例，伴有淚囊黏液患者6例，膿液患者4例；2組患者構(gòu)成比之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=27.22，P<0.001)。

2.2 患者手術(shù)前后OSDI量表參數(shù)分析 在OSDI總評(píng)分方面，A組手術(shù)前后分別為(25.5±12.7)、(5.1±6.5)分，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-7.268，P<0.001)；B組手術(shù)前后分別為(30.2±7.1)，(25.8±6.1)分，2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.476，P=0.14)。在OSDI表眼部不適發(fā)生頻率評(píng)分中，A組手術(shù)前后分別為(3.8±2.8)、(0.8±1.2)分，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-6.181，P<0.001)；B組手術(shù)前后分別為(4.3±1.9)、(3.5±1.8)分，2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.03，P=0.303)。在眼部不適對(duì)日?；顒?dòng)影響評(píng)分中，A組手術(shù)前后分別為(1.8±1.9)、(0.5±0.8)分，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.017，P<0.001)；B組手術(shù)前后分別為(2.8±2.7)、(2.3±1.1)分，2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.93，P=0.926)。在不良環(huán)境的眼部不適發(fā)生頻率評(píng)分中，A組手術(shù)前后分別為(5.2±2.1)、(0.8±1.1)分，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-7.766，P<0.001)；B組手術(shù)前后分別為(5.8±2.7)、(5.0±2.1)分，2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.319，P=0.187)。

2.3 2組間OSDI量表參數(shù)的比較 A組和B組術(shù)前OSDI總分、眼部不適發(fā)生頻率、眼部不適對(duì)日常活動(dòng)影響及不良環(huán)境的眼部不適發(fā)生頻率評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后2組OSDI評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(詳見表1)。

表1 2組患者間OSDI量表的對(duì)比分析

3 討論

溢淚以及相關(guān)的眼表不適癥狀，是鼻淚道阻塞患者最常見的主訴。因此，鼻淚道阻塞患者與其他眼病最大的不同之處主要表現(xiàn)為視力極少受影響，而以生活質(zhì)量下降最為明顯。遺憾的是，目前臨床上仍然缺乏適用于鼻淚道阻塞患者使用的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表。本研究率先探討利用眼表疾病領(lǐng)域常用的OSDI量表用于定量評(píng)價(jià)鼻淚道阻塞患者的眼表不適發(fā)生頻率、生活質(zhì)量累計(jì)程度等，對(duì)于了解這類患者的病情及疾病隨訪具有顯著的臨床意義。

鼻淚道逆行置管手術(shù)是我國眼科醫(yī)師用于治療鼻淚道阻塞患者的常見手術(shù)，因其操作相對(duì)簡單、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，更易于臨床醫(yī)師開展。張敬先等[6]利用逆行置管術(shù)治療鼻淚管阻塞及合并慢性淚囊炎患者386例，術(shù)后結(jié)果表明其治愈率在85%左右。研究者等[7-9]采用其他材料制成的導(dǎo)管經(jīng)淚道實(shí)施逆行淚道置管術(shù)治療慢性淚囊炎、鼻淚管阻塞，術(shù)后淚道沖洗通暢患者的比例也為85%～92%。本研究成功率為80%(48/60)，略低于既往研究報(bào)道的成功率，其可能原因在于本研究入組患者伴有淚囊黏液和膿液的人數(shù)為15例，占入組人群的25%，比例較高。χ2檢驗(yàn)結(jié)果表明，手術(shù)失敗組伴有淚囊黏液和膿液的患者比例顯著高于手術(shù)成功組，進(jìn)一步印證了我們的推測(cè)。

臨床醫(yī)師通常采用簡單的問診以評(píng)估患者癥狀的嚴(yán)重程度，這種主觀的評(píng)價(jià)不僅容易產(chǎn)生偏差，而且不利于其他醫(yī)師對(duì)患者病情的了解。利用成熟的且經(jīng)過驗(yàn)證的問卷或者量表對(duì)患者癥狀、生活進(jìn)行量化評(píng)分，是目前眼科研究的主流方向。它不僅有助于了解患者疾病的進(jìn)展情況，更體現(xiàn)了以人為本的人文關(guān)懷。正如之前所提到的那樣，目前臨床上并沒有嚴(yán)格適用于評(píng)價(jià)鼻淚道患者的生活質(zhì)量量表，而由于開發(fā)新量表周期長、可靠性不易得到保證，適用現(xiàn)有的眼表疾病指數(shù)量表無疑是一個(gè)較好的選擇。林晨等[5]研究表明經(jīng)過系統(tǒng)的翻譯回譯及文化調(diào)適處理后的中文版OSDI量表信度、效度較高，能夠適用于干眼等眼表疾病的臨床及科研工作研究。張佳楠等[10]進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)OSDI量表評(píng)分與BUT結(jié)果具有顯著相關(guān)性，可作為臨床診斷干眼的輔助手段。張興儒等[11]也將OSDI量表應(yīng)用于瞼板腺功能障礙與結(jié)膜松弛癥患者的眼表癥狀評(píng)分，他們發(fā)現(xiàn)伴有瞼板腺功能障礙的結(jié)膜松弛癥患者OSDI評(píng)分更高。本研究發(fā)現(xiàn)，A組術(shù)后OSDI總分及各亞評(píng)分均改善明顯，而B組則改善不明顯，證明OSDI量表能夠有效地用于評(píng)價(jià)鼻淚道阻塞患者的癥狀。同時(shí)，A組和B組在術(shù)前的OSDI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，排除了選擇性偏移的可能影響；而2組術(shù)后OSDI評(píng)分差別明顯，進(jìn)一步表明了OSDI量表應(yīng)用于鼻淚道阻塞患者癥狀及生活質(zhì)量評(píng)價(jià)具有較好的前景。

本研究在入組病例時(shí)主要考慮干眼對(duì)研究結(jié)果的可能影響，未對(duì)患者瞼板腺的結(jié)果和功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。雖然我們對(duì)各組患者術(shù)前術(shù)后情況也進(jìn)行了比較分析，揭示淚道阻塞情況的改善是影響OSDI評(píng)分的主因，但并不能完全排除瞼板腺功能障礙對(duì)本研究結(jié)果的影響。另一方面，本研究入組例數(shù)較少(僅60例)，χ2檢驗(yàn)可能存在一定的誤差。在今后的研究中，我們將進(jìn)一步擴(kuò)大病例樣本，并加強(qiáng)患者瞼板腺功能的評(píng)價(jià)，以排除其他混雜因素的干擾。

綜上所述，逆行置管術(shù)后成功的鼻淚道阻塞患者OSDI總分及各亞項(xiàng)評(píng)分均改善明顯，置管失敗患者評(píng)分則無明顯改善；2組OSDI評(píng)分在術(shù)后也存在顯著差異。OSDI量表有利于醫(yī)護(hù)人員定量評(píng)價(jià)這類患者的眼表不適程度，并幫助了解患者的生活質(zhì)量，從而指導(dǎo)相關(guān)的臨床干預(yù)措施，值得廣大臨床工作者借鑒。

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(本文編輯 諸靜英)

Assessment of ocular surface disease index in patients with nasolacrimal duct obstruction undergoing retrograde intubation

LU Chun, YUAN Wen-yi, ZHAO Yu-jin＊, XU Jian-jiang＊, HONG Jia-xu＊.

Department of Ophthalmology, Eye Ear Nose and Throat Hospital of Fudan University, Shanghai 200031, China

HONG Jia-xu,Email: jiaxu_hong@163.com

Objective To explore the changes of ocular surface disease index (OSDI) in patients with nasolacrimal duct obstruction before and after undergoing retrograde intubation, and to assess the feasibility of OSDI in evaluating the symptoms and life quality of nasal lacrimal duct obstruction patients.Methods Sixty nasolacrimal duct obstruction patients without dry eye syndrom who underwent retrograde intubation were enrolled from January 1, 2014 to June 30, 2014. Patients were followed up at baseline and 2 months after surgery. Information on epiphora, OSDI scores and slit-lamp microscope examination was recorded. Patients were divided into two groups, including group A (lacrimal passages unobstructed) and group B (lacrimal passages complete obstructed or incomplete obstructed). The chi-square and non-parametric Mann-Whitney tests were used to analyze the clinical data.Results There were 48 patients (7 males and 41 females) in group A whose mean age was (52.1±13.2) years. There were significant differences in OSDI total scores, the ocular surface discomfort frequency scoring, the daily activities limited by ocular surface discomfort scoring, and the ocular surface discomfort frequency in special situations scoring before and after surgeries in group A (P<0.05), while there was no statistically significant differences in group B (P>0.05).Conclusions Ocular surface disease index scores significantly improved in patients with nasolacrimal duct obstruction after successful retrograde intubation. However, they did not change in the failure patients. OSDI questionnaire seems to be a useful tool for evaluating the ocular discomfort quantitatively of patients and visual related life quality with nasolacrimal duct obstruction.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:261-264)

Nasolacrimal duct obstruction; Retrograde intubation; Symptoms

衛(wèi)生行業(yè)科研專項(xiàng)項(xiàng)目(201302015)；國家自然科學(xué)基金(81170817,81200658)；上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)資助項(xiàng)目(13430720400)；

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院手術(shù)室＊眼科 上海 200031

洪佳旭(Email: jiaxu_hong@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.04.009

2015-02-12)

上海市市級(jí)醫(yī)院新興前沿技術(shù)聯(lián)合攻關(guān)項(xiàng)目(SHDC12014114)