子宮動(dòng)脈栓塞與甲氨蝶呤治療不同MRI分型的剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠的療效評(píng)價(jià)

李奎 顏國輝 鄒煜

子宮動(dòng)脈栓塞與甲氨蝶呤治療不同MRI分型的剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠的療效評(píng)價(jià)

李奎 顏國輝 鄒煜

目的：探討剖宮產(chǎn)后疤痕妊娠（CSP）的MRI影像學(xué)表現(xiàn)及分型對(duì)其治療的指導(dǎo)意義，評(píng)價(jià)甲氨蝶呤（MTX）聯(lián)合刮宮及子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（UACE）聯(lián)合刮宮治療不同類型CSP的適應(yīng)證、有效性及安全性。方法：回顧性分析于我院治療且影像資料完整的CSP患者187例，其中CSP 1型57例，CSP 2型130例，根據(jù)MRI分型及治療方式的不同將患者分為4組：A1組（CSP 1型患者行MTX聯(lián)合刮宮術(shù)者）45例，B1組（CSP 1型患者行UACE聯(lián)合刮宮術(shù)）12例；A2組（CSP 2型患者行MTX聯(lián)合刮宮術(shù)者）40例，B2組（CSP 2型患者行UACE聯(lián)合刮宮術(shù)）90例。對(duì)患者術(shù)后臨床數(shù)據(jù)及隨訪結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：A1、B1兩組的刮宮術(shù)中出血量、術(shù)后第1天血β-hCG下降超過50%者的比例、肝功能異常率、子宮切除率、治療成功率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但A1組患者的住院時(shí)間明顯長于B1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A2組的刮宮術(shù)中出血量、住院時(shí)間、肝功能異常率、子宮切除率高于B2組，術(shù)后第1天血β-hCG下降超過50%者的比例、治療成功率低于B2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：MRI能夠明確CSP診斷，并準(zhǔn)確分型，對(duì)于治療方式的選擇有重要指導(dǎo)意義。UACE聯(lián)合刮宮治療CSP的效果優(yōu)于MTX聯(lián)合刮宮術(shù)，尤其是對(duì)于CSP 2型患者更能降低子宮切除率，保留生育功能，可作為CSP 2型患者的首選治療方式。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)； 甲氨蝶呤； 疤痕妊娠； 磁共振成像

疤痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指是孕囊、受精卵或胚胎著床于前次剖宮產(chǎn)疤痕處的一種特殊類型的異位妊娠，發(fā)病少見[1]。CSP早期臨床無特異性表現(xiàn)，發(fā)病前不易明確診斷，如處理不及時(shí)或處理不當(dāng)，極易引起失血性休克，嚴(yán)重者危及患者生命[2]。

因CSP發(fā)病率低，目前臨床對(duì)其診斷及治療認(rèn)識(shí)有限，在診斷方面：超聲檢查是CSP影像學(xué)診斷首選的檢查方法，相關(guān)報(bào)道較多，但有關(guān)MRI的影像學(xué)特點(diǎn)、分型及對(duì)臨床治療的指導(dǎo)意義報(bào)道較少。在治療方面：目前關(guān)于CSP的治療方法尚無統(tǒng)一規(guī)范的方案[3-4]。藥物治療所需時(shí)間長，治療過程中存在發(fā)生子宮大量出血，需切除子宮的潛在風(fēng)險(xiǎn)。外科手術(shù)創(chuàng)傷較大，主要用于無法控制的大出血及無生育要求的婦女。近年來，子宮動(dòng)脈栓塞（uterine artery embolization，UAE）聯(lián)合甲氨蝶呤（MTX）子宮動(dòng)脈化療栓塞（uterine artery chemoembolization，UACE）治療CSP取得了良好的效果，它不僅可以用于預(yù)防刮宮術(shù)中大出血，亦可以用于治療刮宮術(shù)中大出血，顯著降低了子宮切除率，保留了患者的生育功能，提示其有可能成為治療CSP的首選方案[5-6]。但關(guān)于不同MRI影像學(xué)分型CSP的治療效果的研究尚少。本研究搜集我院收治的187例CSP患者的資料，探討不同的MRI影像學(xué)表現(xiàn)及分型對(duì)其治療的指導(dǎo)意義，同時(shí)對(duì)MTX聯(lián)合刮宮及UACE聯(lián)合刮宮治療不同類型CSP的適應(yīng)證、有效性和安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

資料與方法

一、一般資料

選取2014年1月—2016年1月于我院治療的CSP患者187例，所有患者資料完整、均在我院接收MRI檢查，入院前均未在他院接受治療，無造影劑過敏、子宮破裂、失血性休克、嚴(yán)重凝血功能及心、肝、腦、肺、腎等重要臟器的嚴(yán)重合并癥。根據(jù)患者治療方式的不同，將患者分為A、B兩組。A組85例，為MTX聯(lián)合刮宮組，患者先經(jīng)肌肉注射MTX 50 mg/m2后再行超聲引導(dǎo)下刮宮術(shù)。B組102例，為UACE聯(lián)合刮宮組，患者先行UACE后再行超聲引導(dǎo)下刮宮術(shù)。兩組患者治療前一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較 （）、中位數(shù)或例（%）

表1 兩組患者的一般資料比較 （）、中位數(shù)或例（%）

注：β-hCG為β-人絨毛膜促性腺激素；CSP為疤痕妊娠。*心搏即入院時(shí)B超檢查發(fā)現(xiàn)胚囊內(nèi)的原始心臟搏動(dòng)，代表活胎。

組別 例數(shù) 年齡(歲) 距上次懷孕時(shí)間 (年) 孕次(次) 產(chǎn)次(次) 停經(jīng)時(shí)間(d) 術(shù)前β-hCG (×104IU/L) CSP腫塊長徑(cm) CSP合并心搏* 陰道流血A組 85 32.78±4.64 3.13±2.68 3.51±1.30 1.31±0.52 50.48±13.83 3.80 2.64±0.93 40（47.1） 49（57.6）B組 102 33.25±4.59 3.51±3.26 3.25±1.33 1.23±0.46 54.23±15.73 4.78 2.87±1.08 57（55.9） 71（69.6）統(tǒng)計(jì)量 t=0.706 t=0.856 t=1.350 t=1.283 t=1.716 t=1.268 Z=1.564 χ2=1.446 χ2=2.885 P值 0.481 0.393 0.179 0.201 0.088 0.206 0.119 0.229 0.089

二、CSP的診斷

CSP的診斷主要依據(jù)于以下標(biāo)準(zhǔn)[7]：（1）患者有剖宮產(chǎn)史；（2）停經(jīng)，合并或不合并陰道不規(guī)則流血；（3）血β-hCG濃度升高；（4）典型的超聲及MRI表現(xiàn)[8-9]：①妊娠物位于子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)疤痕處；②宮腔內(nèi)未見妊娠物；③宮頸形態(tài)正常，內(nèi)外口緊閉，未見妊娠組織；④妊娠物與膀胱間的子宮肌層缺失或連續(xù)性中斷。

三、CSP的MRI檢查方法及分型

1.MRI儀器及掃描方法：使用GE Signa HDxt 1.5T磁共振掃描儀。主要掃描參數(shù)：橫斷面T2加權(quán)成像(T2WI)快速自旋回波(FSE)序列：掃描野(FOV) 36 cm×36 cm，層厚/間距5.5 mm/0.5 mm；橫斷面可變?nèi)莘e加速肝臟采集序列(LAVA-Flex)：FOV36 cm×36 cm，層厚/間距5.5 mm/0.5 mm。矢狀位T2WI FSE脂肪抑制序列：FOV21 cm×21 cm，層厚/間距5 mm/0.5 mm；部分病例進(jìn)行增強(qiáng)掃描，采用釓噴酸葡胺注射液0.1 mmol/kg，經(jīng)肘靜脈注射，速度為2 ml/s，注射結(jié)束后進(jìn)行LAVA-Flex增強(qiáng)橫斷位、矢狀位及冠狀位掃描。檢查前最好飲水，使膀胱充盈。

2.MRI分型：Vial等[10]將CSP分為兩型：1型，孕囊種植在子宮疤痕處，向子宮峽部或官腔生長(即為內(nèi)生型)；2型，孕囊種植在有缺陷的剖宮產(chǎn)子宮切口疤痕深部，深入肌層，朝向膀胱及腹腔生長(即為外生型)。由我院放射科3例經(jīng)驗(yàn)豐富的診斷醫(yī)師（1名主任醫(yī)師，2名副主任醫(yī)師，均有5～10年的MRI診斷經(jīng)驗(yàn)）按照Vial標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，187例患者中CSP 1型57例，CSP 2型130例。

四、治療方法

1.MTX聯(lián)合刮宮術(shù)：A組85例患者經(jīng)肌內(nèi)注射MTX（0.1 g凍干粉MTX溶于4 ml注射用水，重溶濃度為25 g/L）50 mg/m2，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者癥狀及體征，1周后行刮宮術(shù)。刮宮術(shù)后組織常規(guī)送病理檢查。刮宮術(shù)后第1天復(fù)查血β-hCG濃度、肝腎功能及血常規(guī)。

2.UACE聯(lián)合刮宮術(shù)：B組102例CSP患者先由3名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科介入醫(yī)生（2名主治醫(yī)師和1名主任醫(yī)師，均有10年以上介入手術(shù)經(jīng)驗(yàn)）分別獨(dú)立實(shí)施治療的操作，具體操作過程：采用改良Seldinger技術(shù)行右股動(dòng)脈穿刺置管，再行雙側(cè)子宮動(dòng)脈超選擇性插管至子宮動(dòng)脈上行支，插管成功并造影證實(shí)后，分別于患者雙側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)緩慢灌注術(shù)前核定劑量的MTX（0.1g凍干粉MTX溶于20 ml注射用水，重溶濃度為5 g/L）50 mg/m2，再用明膠海綿顆粒（直徑560～710 μm，杭州艾立康公司）栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支，直至DSA造影顯示雙側(cè)子宮動(dòng)脈完全栓塞（圖1）。所有患者于UACE術(shù)后24～48 h內(nèi)行超聲引導(dǎo)下刮宮術(shù)。刮宮術(shù)后組織常規(guī)送病理檢查。刮宮術(shù)后第1天復(fù)查血β-hCG濃度、肝腎功能及血常規(guī)。

五、病例亞組分組：

187例患者中CSP 1型者57例，CSP 2型者130例，依據(jù)患者M(jìn)RI表現(xiàn)及治療方式的不同，CSP 1型患者可再分為2個(gè)亞組，即：A1組（CSP 1型患者行MTX聯(lián)合刮宮術(shù)者）45例，B1組（CSP 1型患者行UACE聯(lián)合刮宮術(shù)）12例。CSP 2型患者可再分為2個(gè)亞組，即：A2組（CSP 2型患者行MTX聯(lián)合刮宮術(shù)者）40例，B2組（CSP 2型患者行UACE聯(lián)合刮宮術(shù)）90例。

六、住院觀察指標(biāo)及出院后隨訪指標(biāo)

住院期間動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者血β-hCG濃度、肝腎功能、血常規(guī)及CSP病灶大小，同時(shí)詳細(xì)記錄患者出血量、并發(fā)癥（如：發(fā)熱、嘔吐、眩暈及疼痛等）?；颊叱鲈汉?～6個(gè)月內(nèi)每兩周復(fù)診1次，復(fù)診內(nèi)容包括：血β-hCG濃度、肝腎功能、血常規(guī)，腹部超聲檢查及臨床癥狀評(píng)估（陰道流血量、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間等）。并發(fā)癥的評(píng)價(jià)參照美國國家癌癥研究所-不良事件公共術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)第三版（NCI-CTCAE V3.0）進(jìn)行分級(jí)。

七、療效評(píng)價(jià)

治療成功的標(biāo)準(zhǔn)：治療后無嚴(yán)重并發(fā)癥（嚴(yán)重并發(fā)癥指：出血量＞500 ml，或需再次行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或子宮切除術(shù)），患者生育功能得以保留；無主訴癥狀；無發(fā)熱；無陰道流血；血β-hCG濃度恢復(fù)正常；CSP病灶完全消失。

出院標(biāo)準(zhǔn)[11]：無主訴癥狀；無發(fā)熱；無陰道流血或陰道流血明顯少于正常月經(jīng)量3日以上；血β-hCG濃度恢復(fù)正常或下降超過50%且持續(xù)下降；CSP病灶完全消失或持續(xù)縮小。

八、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，兩組計(jì)量資料如術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料如術(shù)后第1天β-hCG 下降超過50%者所占比例、肝功能異常率、子宮切除率、治療成功率等比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 疤痕妊娠患者UACE術(shù)前及術(shù)后子宮動(dòng)脈造影

結(jié) 果

一、CSP患者的MRI表現(xiàn)

CSP 1型患者M(jìn)RI多表現(xiàn)為單純囊狀影，呈類圓形、淚滴狀及啞鈴形，孕囊種植在子宮疤痕處，向子宮峽部或官腔生長，最小者長徑約為0.9 cm，最大者約2.8 cm，距離子宮前壁漿膜層0.3～0.6 cm不等，T1WI上表現(xiàn)為低信號(hào)，T2WI上表現(xiàn)為邊界清楚囊狀高信號(hào)影，增強(qiáng)后T1WI上囊壁可見環(huán)形薄壁強(qiáng)化；囊內(nèi)有時(shí)可見乳頭狀影及出血灶(圖2A)。CSP 2型MRI多表現(xiàn)為混雜包塊影，孕囊種植在有缺陷的剖宮產(chǎn)子宮切口疤痕深部，深入肌層，朝向膀胱及腹腔生長。最小者長徑約1.0 cm，最大者約7.4 cm，T1WI呈等、低混雜信號(hào)，T2WI表現(xiàn)為長T2為主混雜信號(hào)包塊，周圍肌層內(nèi)見增多迂曲的血管影，部分包塊可見T1WI高信號(hào)出血灶，增強(qiáng)掃描在T1WI上見斑片狀強(qiáng)化(圖2B)。187例中19例妊娠囊突破子宮前壁漿膜層，與膀胱分界不清，其余168例孕囊距離子宮前壁漿膜層0.1～0.6 cm不等，187例患者超聲首次檢查時(shí)，33例患者未明確診斷，超聲首次正確診斷率為82.35%（154/187），多誤診為先兆流產(chǎn)。但經(jīng)超聲復(fù)查后33例患者中有27例確診為CSP，正確診斷率達(dá)96.79%（181/187），剩余6例患者誤診為宮頸肌瘤變性。本研究MRI首次正確診斷率為94.65%（177/187），常誤診為宮頸前壁出血灶。

二、A、B組患者治療后的資料比較

A組術(shù)中出血量大于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，85例患者中21例于刮宮術(shù)中出血量超過500 ml，7例出血量超過1 500 ml；B組患者102例中13例于刮宮術(shù)中出血量超過500 ml，2例出血量超過1 500 ml。

A組的住院時(shí)間、肝功能異常率、子宮切除率高于B組，術(shù)后第1天血β-hCG下降超過50%者的比例和治療成功率低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

三、CSP 1型患者經(jīng)兩種方法治療后的資料比較

A1、B1兩組的刮宮術(shù)中出血量、術(shù)后第1天血β-hCG下降超過50%者的比例、肝功能異常率、子宮切除率、治療成功率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但A1組患者的住院時(shí)間明顯長于B1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

圖2 2種類型CSP患者的MRI圖像表現(xiàn)

表2 A、B組患者治療后的資料比較 （）、中位數(shù)或例（%）

表2 A、B組患者治療后的資料比較 （）、中位數(shù)或例（%）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(ml) 住院時(shí)間 (d) 術(shù)后第1天血β-hCG 下降超過50%者 肝功能異常者 子宮切除 治療成功A組 85 246.54 13.48±1.58 72（84.7） 15（17.6） 8（9.1） 64（75.3）B組 102 128.99 6.73±1.65 96（94.1） 3（2.9） 2（1.9） 89（87.3）統(tǒng)計(jì)量 Z=6.402 t=11.595 χ2=4.499 χ2=11.526 χ2=5.085 χ2=4.459 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.034 0.001 0.024 0.035

四、CSP 2型患者經(jīng)兩種方法治療后的資料比較

A2組的刮宮術(shù)中出血量、住院時(shí)間、肝功能異常率、子宮切除率高于B2組，術(shù)后第1天血β-hCG下降超過50%者的比例、治療成功率低于B2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表3 CSP 1型患者經(jīng)兩種方法治療后的資料比較 （）、中位數(shù)或例（%）

表3 CSP 1型患者經(jīng)兩種方法治療后的資料比較 （）、中位數(shù)或例（%）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(ml) 住院時(shí)間 (d) 術(shù)后第1天血β-hCG 下降超過50%者 肝功能異常者 子宮切除 治療成功A1組 45 129.13 13.56±1.66 42（93.33） 8（17.78） 3（6.67） 41（91.11）B1組 12 162.92 7.33±1.83 11（91.37） 1（8.33） 0（0） 11（91.67）統(tǒng)計(jì)量 Z=0.060 t=5.307 χ2=0 χ2=0.124 χ2=0.037 χ2=0 P值 0.952 ＜0.001 1 0.725 0.848 1

五、并發(fā)癥

住院期間共18例（A組15例，B組3例）患者出現(xiàn)MTX所致藥物性肝功能損害（NCI-CTCAE1級(jí)），護(hù)肝治療后好轉(zhuǎn)；19例（A組5例，B組14例）患者有輕度發(fā)熱，體溫37～39℃（NCI-CTCAE1級(jí)），對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)。UACE術(shù)后患者多出現(xiàn)輕微盆腹腔疼痛（NCI-CTCAE1級(jí)），僅有6例患者出現(xiàn)嚴(yán)重臀部及腹部疼痛NCI-CTCAE2級(jí)），予以密切觀察、對(duì)癥治療，1周內(nèi)疼痛均明顯好轉(zhuǎn)或消失。

177例保留生育功能者，術(shù)后隨訪12～18個(gè)月不等，隨訪方式包括門診復(fù)查及電話隨訪，87例患者于出院1個(gè)月后恢復(fù)月經(jīng)周期，56例患者于出院2個(gè)月后恢復(fù)月經(jīng)周期，B2組1例患者出現(xiàn)卵巢早衰及閉經(jīng)，其余患者均于出院后1年內(nèi)恢復(fù)月經(jīng)周期，月經(jīng)恢復(fù)平均時(shí)間為（2.00±1.56）個(gè)月?；颊哐?hCG濃度恢復(fù)到正常的時(shí)間為刮宮術(shù)后（20.35±5.77）d，患者CSP病灶消失時(shí)間為刮宮術(shù)后（25.20±3.56）d，隨訪期間有5例患者再次妊娠。

表4 CSP 2型患者經(jīng)兩種方法治療后的資料比較 （）、中位數(shù)或例（%）

表4 CSP 2型患者經(jīng)兩種方法治療后的資料比較 （）、中位數(shù)或例（%）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(ml) 住院時(shí)間 (d) 術(shù)后第1天血β-hCG 下降超過50%者 肝功能異常者 子宮切除 治療成功A2組 40 378.63 13.40±1.50 30（75.00） 7（17.50） 5（12.50） 23（57.50）B2組 90 124.47 6.64±1.62 85（94.44） 2（2.22） 2（2.22） 78（86.66）統(tǒng)計(jì)量 Z=5.740 t=8.950 χ2=8.441 χ2=7.800 χ2=3.902 χ2=11.962 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.004 0.005 0.048 0.001

討 論

CSP是剖宮產(chǎn)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，而體格檢查常無明顯陽性體征，早期即可導(dǎo)致難以控制的子宮大量出血，極為兇險(xiǎn)[1-3]。早期正確診斷是其正確治療的基礎(chǔ)，血β-hCG濃度有助于妊娠的診斷而無助于CSP的確診，主要用于監(jiān)測(cè)治療效果。因此，超聲或MRI檢查在CSP的診斷中起著非常重要的作用。超聲是目前診斷CSP的首選影像學(xué)方法，具有無創(chuàng)、簡便、可重復(fù)性等特點(diǎn)。但是，超聲檢查診斷CSP的特異性不強(qiáng)，難以與子宮頸妊娠及先兆流產(chǎn)鑒別診斷[12]。其次，超聲僅能根據(jù)孕囊周圍血流分布情況來間接預(yù)測(cè)其是否發(fā)生粘連或是植入，準(zhǔn)確性較差。而且，超聲很大程度上依賴于操作者的技術(shù)，易發(fā)生漏診、誤診[13]。

而MRI具有較高軟組織分辨率和多序列、多參數(shù)、多方位成像特點(diǎn)，在評(píng)估盆腔臟器結(jié)構(gòu)方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[14]。相對(duì)于超聲檢查，MRI檢查更加清晰，能夠顯示更多細(xì)節(jié)。MRI能清晰顯示妊娠囊大小、與漿膜面間的距離及生長方式等。同時(shí)MRI能準(zhǔn)確顯示異位妊娠內(nèi)部的出血情況，這是超聲檢查所不能發(fā)現(xiàn)的。此外，MRI檢查可清晰顯示孕囊在子宮前壁著床的位置及分型，病灶與周圍組織的關(guān)系，周圍血供的情況，可以為臨床治療方案選擇提供更多有用信息，并決定手術(shù)方式的選擇。本研究中187例患者首次超聲檢查正確診斷率僅為82.35%（154/187），復(fù)查超聲正確診斷率可達(dá)96.79%，與MRI首次正確診斷率94.65%（177/187）相仿。Huang等[15]報(bào)道MRI及超聲對(duì)CSP的正確診斷率分別為97.6%（41/42）和81%（34/42），重復(fù)超聲檢查后的正確診斷率為96.6%，與本研究結(jié)果相仿。因此，建議凡是可疑CSP的患者，在條件允許時(shí)均須行MRI檢查或超聲復(fù)查以明確診斷。

CSP治療的目的是清除病灶、控制出血、保留生育能力[7]。但目前仍沒有統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，臨床多采用個(gè)性化的綜合治療，根據(jù)CSP大小、病灶血供及病灶類型選擇治療方案。傳統(tǒng)治方法包括MTX化療和清宮術(shù)。MTX化療有全身用藥和超聲引導(dǎo)下孕囊內(nèi)注射兩種方式。超聲引導(dǎo)下囊內(nèi)注射MTX往往導(dǎo)致剖宮產(chǎn)后疤痕破裂，因此本研究中非UACE組患者均采用經(jīng)肌肉注射MTX全身化療的方式。MTX可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞生長，使胚胎組織壞死脫落并吸收，但治療時(shí)間長，文獻(xiàn)報(bào)道，單純使用MTX全身化療，血β-hCG濃度恢復(fù)到正常的時(shí)間需要4～16周，CSP病灶的消失則需要數(shù)月至1年，且治療過程中仍有陰道大出血的風(fēng)險(xiǎn)[16]。本研究中A組85例患者肌注MTX1周后僅40例患者的血β-hCG濃度下降至入院時(shí)的50%水平以下，同時(shí)Wu等[11]報(bào)道，MTX化療后子宮切除和術(shù)中大出血發(fā)生率達(dá)76.1%。此外盲目清宮也是CSP治療的禁忌，單純清宮術(shù)導(dǎo)致子宮切除術(shù)及大出血的概率也高達(dá)70%[17]。因此單純MTX化療和刮宮術(shù)有較高的子宮切除率及大出血的概率。

近幾年來隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展及技術(shù)革新，UAE術(shù)近年來廣泛應(yīng)用于治療CSP，取得了良好的效果。它不僅可以用于預(yù)防刮宮術(shù)中大出血，亦可以用于治療刮宮術(shù)中大出血，顯著降低了子宮切除率，保留了患者的子宮以及生育功能。UAE通過暫時(shí)性的栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈，切斷滋養(yǎng)細(xì)胞的血液供應(yīng)，使之缺血缺氧而壞死；還能在刮宮術(shù)過程中輔助止血，從而避免大出血的發(fā)生，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。更有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞侵犯至膀胱子宮間隙時(shí)，UAE是保留子宮的唯一可選擇方式[18]。UAE術(shù)中如聯(lián)合MTX動(dòng)脈灌注（UACE）則能起到化療殺傷和缺血損傷的雙重作用，研究表明，UACE術(shù)中MTX在靶器官的濃度是MTX全身化療時(shí)的9～68倍，藥物可直接作用于孕囊，使其殺胚效果提高2～22倍[10]。此外，由于UAE的栓塞作用，靶器官內(nèi)血流緩慢，進(jìn)一步延長了MTX殺胚時(shí)間，提高了藥物作用效率。因此，血管栓塞及局部藥物濃度的提高兩種作用相互協(xié)同進(jìn)一步促進(jìn)了滋養(yǎng)細(xì)胞的死亡，降低了刮宮術(shù)中及術(shù)后的出血風(fēng)險(xiǎn)，縮短了治療觀察周期。本研究中A組的住院時(shí)間、肝功能異常率、子宮切除率高于B組，術(shù)后第1天血β-hCG下降超過50%者的比例和治療成功率低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表示UACE聯(lián)合刮宮術(shù)治療CSP患者較MTX聯(lián)合刮宮術(shù)療效好，不良反應(yīng)少，驗(yàn)證了此理論。

MTX聯(lián)合刮宮術(shù)或UACE聯(lián)合刮宮術(shù)治療CSP 1型患者效果均較好，且無明顯差異，這可能是因?yàn)镃SP 1型患者孕囊未深入肌層，清宮術(shù)相對(duì)容易清除，極少有絨毛殘留。因此，對(duì)于CSP 1型患者的治療可選擇MTX聯(lián)合刮宮術(shù)或UACE聯(lián)合刮宮術(shù)，但UACE聯(lián)合刮宮術(shù)患者住院時(shí)間明顯縮短，可優(yōu)先考慮。CSP 2型患者孕囊植入較深，甚至穿透漿膜層，清宮較為困難，多有絨毛殘留，本研究采用介入治療仍無法完全避免刮宮術(shù)中大出血。UACE聯(lián)合刮宮術(shù)治療CSP 2型成功率較MTX聯(lián)合刮宮術(shù)高，能盡快減少陰道持續(xù)出血，降低β-hCG水平，而且不良反應(yīng)少，因此對(duì)于CSP 2型患者應(yīng)首先采用UACE聯(lián)合刮宮術(shù)。

值得注意的是177例患者經(jīng)12～18個(gè)月隨訪，B組1例患者出現(xiàn)卵巢早衰和絕經(jīng)癥狀，A組患者未出現(xiàn)絕經(jīng)癥狀，提示MTX經(jīng)動(dòng)脈灌注可能會(huì)提高卵巢功能損傷的概率。究其原因可能與卵巢動(dòng)脈-子宮動(dòng)脈吻合支有關(guān)。UACE時(shí)，MTX及明膠海綿顆粒均可通過吻合支，直接殺傷卵巢組織或造成卵巢血流灌注量不足，導(dǎo)致卵巢功能下降。子宮動(dòng)脈卵巢支較纖細(xì)，容易被孕囊豐富的血管所掩蓋，如果經(jīng)驗(yàn)不足，容易出現(xiàn)栓塞劑及化療藥物非靶性栓塞子宮動(dòng)脈卵巢支，影響卵巢的微環(huán)境，使卵巢功能短暫性降低甚至永久性損傷[19]。嫻熟的栓塞技術(shù)可以使UAE對(duì)卵巢的影響降至最低，栓塞時(shí)導(dǎo)管盡可能地置入子宮動(dòng)脈上行支，避開子宮動(dòng)脈卵巢支，控制MTX及明膠海綿顆粒灌注速度，避免損傷卵巢。本研究中僅1例出現(xiàn)卵巢早衰癥狀，發(fā)生率較低，或許無代表性，有必要在后續(xù)研究中增加樣本數(shù)或延長隨訪時(shí)間排除其偶發(fā)性的可能。

總之，MRI能夠明確CSP診斷，并準(zhǔn)確分型，對(duì)于治療方式的選擇有重要指導(dǎo)意義，一旦超聲提示CSP可能，可行MRI檢查以明確診斷，并按照其分型選擇合適的治療方法，以減少并發(fā)癥及術(shù)中出血量。UACE術(shù)后刮宮治療CSP的治療效果優(yōu)于MTX肌肉注射后行刮宮術(shù)，尤其是對(duì)于CSP 2型患者更能降低子宮切除率，保留生育功能，應(yīng)作為CSP 2型患者的首選治療方式。

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（本文編輯：閆娟）

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更正聲明

本刊2017年第5卷第2期第115-117頁發(fā)表的白衛(wèi)星等作者的論文《經(jīng)頸內(nèi)靜脈途徑治療腦動(dòng)靜脈畸形一例》一文中，115頁的“Onxy18膠（Microvention公司，美國）”公司名稱有誤，應(yīng)該為“Onxy-18膠（Medtronic公司，美國）”，特此更正。

本刊編輯部

2017年7月15日

Uterine artery chemoembolization and systemic methotrexate in treating cesarean scar pregnancy of different MRI types

Li Kui, Yan Guohui, Zou Yu. Department of Radiology, Women’s Hospital, School of Medicine,Zhejiang University, Hangzhou 310006, China

Zou Yu，Email：Zouyuzju@Zju.edu.cn

Objective:To study various types of MRI imagings of cesarean scar pregnancy (CSP), and to evaluate their significance in clinical application. Also, the indications, efficacy and safety of methotrexate (MTX) combined with uterine curettage and uterine artery chemoembolization (UACE) combined with curettage in the treatment of different types of CSP were as well studied.Methods:Clinical data of 187 patients with CSP treated in our hospital were retrospectively analyzed. They were divided into four groups according to different MRI types and treatments: Group A1 (CSPI patients treated by MTX combined with curettage), 45 patients; group B1( CSPI patients treated by UACE combined with curettage ), 12 patients; group A2 (CSPII patients treated by MTX combined with curettage), 40 patients; and group B2 (CSPII patients treated by UACE combined curettage), 90 patients. Their relative clinical data and follow-up results were statistically analyzed.Results:The blood loss during curettage showed no difference in both group A1 and group B1, while the number of patients with β-hCG decreased by more than 50% in the first day after curettage, and abnormal liver function rate, hysterectomy rate and treatment success rate all showed no significant difference. However, hospital stay in group A1 was much longer than in group B1, with significant difference. Group A2 and group B2 were seen a significant difference in blood loss during curettage, hospital stay, abnormal liver function rate, hysterectomy rate, decreased β-hCG decreased in the first day after curettage and treatment success rate.Conclusion:MRI can not only diagnose CSP, but also can confirm its different types, thus, it has an important clinical significance for the treatment of CSP. UACE combined with curettage hadbetter effect than MTX combined with curettage in the treatment of CSP patients, especially for CSPII patients, and it should be the first choice for the patients with CSPII.

Uterine artery embolization； Methotrexate； Cesarean scar pregnancy； Magnetic resonance imaging

2017-06-03）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.03.002

浙江省教育廳科研基金項(xiàng)目（Y201534762）

310006 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院放射科

鄒煜，Email：Zouyuzju@Zju.edu.cn