按照世界衛(wèi)生組織規(guī)則管理抗生素

究竟如何才能管好被濫用的抗生素？近日，國內(nèi)專家學者呼吁衛(wèi)計委參照世界衛(wèi)生組織最新抗生素分類原則，支持藥企研發(fā)抗耐藥抗生素，將新的安全高效、副作用小的抗耐藥抗生素（包括復方抗耐藥抗生素）等I類新藥納入醫(yī)保目錄，并按世界衛(wèi)生組織（英文簡稱：WHO）分類原則列入限制使用級。

在全球，濫用抗生素導致細菌產(chǎn)生耐藥性，

從而使抗菌藥物失效，已經(jīng)成為越來越嚴重的社會問題。

新型抗生素出現(xiàn)到耐藥細菌出現(xiàn)的時間表：

1943年青霉素大規(guī)模使用，到1945年20%的金黃葡萄球?qū)ζ洚a(chǎn)生抗性；

1947年鏈霉菌素上市，同年該藥耐藥菌出現(xiàn)；

1952年四環(huán)菌素上市，1956年其耐藥菌出現(xiàn)；

1959年甲氧西林上市，1961年其耐藥菌出現(xiàn)；

1964年頭孢噻吩上市，1966年其耐藥菌出現(xiàn)；

1967年慶大霉素上市，1970年其耐藥菌出現(xiàn)；

1981年頭孢噻肟上市，1983年其耐藥菌出現(xiàn)；

細菌與新抗生素的歷史對戰(zhàn)

細菌是這個星球上最古老的生命體之一，在它們35億年的進化史中，為了爭取自己種群的勝利，會分泌出各種對其他細菌有害的化學物質(zhì)，這種化學物質(zhì)就是抗生素。在人工制取抗生素出現(xiàn)之前，人類對細菌無計可施。不要說霍亂、肺炎、結(jié)核病這些疾病，就是被樹枝輕輕刮傷，都有可能因細菌感染而喪命。

直到1939年澳大利亞人瓦爾特·弗洛里和德國出生的鮑利斯·錢恩成功提純出青霉素，這種情況才得以改觀。不過，人類與細菌之間的抗生素大戰(zhàn)也由此拉開，因為無論多么惡劣的抗生素環(huán)境，在數(shù)以萬億計的細菌中，總會有攜帶著“優(yōu)良基因”的細菌能活下來。而這些死里逃生的細菌，可以通過分裂復制，產(chǎn)生有抗藥性、耐藥性的后代，或通過質(zhì)粒上DNA的交換使其他細菌獲得同樣的耐藥性。

研發(fā)步伐趕不上細菌進化速度

為了應對這些細菌耐藥性，人類也在不斷地研發(fā)各種不同的抗生素。但人類研發(fā)出一種新的抗生素需要長達10年時間和數(shù)億元到幾十億元的投資，而大多數(shù)細菌繁殖一代只需要20分鐘，產(chǎn)生耐藥性也只需要2年左右的時間，使得這種抗生素的療效下降，因此人類需要不斷地研發(fā)新的抗生素。

這就意味著，如果不能科學、有效地使用抗生素，將導致大量新藥剛剛進入市場療效就下降。對此，WH0以及歐美、中國的專家學者認為，細菌不斷進化是一個自然規(guī)律，但抗生素不及時足量等不合理使用或濫用使得細菌的進化變得更加迅速，特別是在動物飼料中大量添加抗生素，許多企業(yè)淘汰的、副作用大、殘留時間長、療效差但價廉的抗生素作為飼料添加劑并長期使用，這是造成細菌耐藥的最主要原因。耐藥細菌的出現(xiàn)同時也增加了患者的治療成本，延長了患者的住院時間，從而給健康系統(tǒng)帶來了很大的耐受壓力。

分類管理減緩新藥失效步伐

為應對細菌耐藥性問題，世界衛(wèi)生組織于2017年6月6日公布了抗生素分類管理清單，建議以青霉素類藥物為第一道防線，只在必要時使用其他抗生素。新版《基本藥物清單》中包含用于治療21種常見病的39種抗生素，并將它們分為“可用”Access、“慎用”Watch和“備用”Reserve三類。

1類Access可用

“可用”類藥物是治療常見感染疾病的首選或次選抗生素，可廣泛獲取，且價格實惠，令致病菌產(chǎn)生耐藥性的可能性較低，其中包括被廣泛使用的阿莫西林（青霉素類）。

2類WatCh慎用

“慎用”類抗生素只限于某些特定感染使用，包括三代頭孢菌素（如頭孢噻肟、頭孢曲松等）、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復方抗生素（如復方哌拉西林鈉等）、喹諾酮（如環(huán)丙沙星等）。

3類Reserve備用

“備用”類屬于最高級別限制使用，包括氨曲南類、四代和五代頭孢菌素、達托霉素、替加環(huán)素等，這些抗生素應被視為最后手段，WHO不希望備用的抗生素被頻繁地使用。

因此，中國的專家學者以及中國藥科大學、南京大學、中山大學、中南大學的專家教授建議國家一方面要參考WHO、FDA的政策，通過政策鼓勵、簡化審批手續(xù)等方式加快新藥的研制、上市步伐；另一方面，要與國際接軌，參照WHO的分類管理原則進行抗生素分類管理、使用。

比如，復方抗耐藥抗生素藥物由于療效顯著，毒副作用少，安全性高，質(zhì)量穩(wěn)定可控，特別是這類復方抗耐藥抗生素被長期使用，細菌對這類藥產(chǎn)生的耐藥性也很低，這類藥將是臨床上針對耐藥菌的主要克星，將成為國際和國內(nèi)臨床醫(yī)學科學工作者和臨床醫(yī)生首選的治療細菌感染的藥物。

國外通過政策傾斜等方式為抗生素新藥研制大開方便之門。如美國FDA和歐盟于2014-2016年間加快在II期臨床完成后尚沒有開展III期臨床就加速批準上市了兩個類似的復方抗耐藥抗生素，并給以特殊政策照顧支持。

在國內(nèi)，由于頭孢曲松舒巴坦、頭孢噻肟舒巴坦療效確切，副作用更少，安全性高，特別是頭孢曲松舒巴坦對WHO公布的全球十二大耐藥菌一一淋球菌有特效，得到醫(yī)護工作者的廣泛認同。該藥是中國藥科大學與HWM.Co合作創(chuàng)新的重大科研項目、發(fā)明專利，是我國研發(fā)的I類新藥，具有更高療效的抗耐藥抗生素。

為此，國內(nèi)廣大醫(yī)藥科研人員和專家學者建議衛(wèi)計委參照采納WHO的分類原則并結(jié)合我國各地區(qū)的實際情況，在調(diào)整制定各省市的抗菌藥物分級管理目錄時，將加入β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復方抗生素等I類新藥列為“限制使用級”。