超聲心動圖檢測不同年齡川崎病患兒冠狀動脈損害的研究

王 婧 張春霞 張 丹 雪 梅 張小杉 胡燕華

·臨床研究·

超聲心動圖檢測不同年齡川崎病患兒冠狀動脈損害的研究

王 婧 張春霞 張 丹 雪 梅 張小杉 胡燕華

目的應(yīng)用超聲心動圖檢查不同年齡川崎病患兒冠狀動脈損害（CAL）程度。方法選取經(jīng)臨床診斷且行超聲心動圖檢查的川崎病患兒416例，其中并發(fā)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級CAL患兒179例。根據(jù)不同年齡段分組：①分為2組：＜5歲組131例，其中Ⅱ級CAL 75例，Ⅲ級CAL 45例，Ⅳ級CAL 11例；≥5歲組48例，其中Ⅱ級CAL 35例，Ⅲ級CAL 10例，Ⅳ級CAL 3例；應(yīng)用非參數(shù)法比較2組CAL的嚴(yán)重程度。②分為3組：＜3歲組70例，其中Ⅱ級CAl 40例，Ⅲ級CAL 20例，Ⅳ級CAL 10例；3～4歲組61例，其中Ⅱ級CAL 35例，Ⅲ級CAL 25例，Ⅳ級CAL 1例；≥5歲組48例，其中Ⅱ級CAL 35例，Ⅲ級CAL 10例，Ⅳ級CAL 3例；應(yīng)用列聯(lián)表χ2檢驗(yàn)分析不同年齡段川崎病患兒CAL嚴(yán)重程度的差異，并計(jì)算列聯(lián)系數(shù)（CP），以顯示年齡與CAL不同嚴(yán)重程度的關(guān)聯(lián)性。結(jié)果川崎病伴Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級CAL的檢出率為43.03%。CAL的嚴(yán)重程度分級比較顯示＜5歲組（秩均值111.06）高于≥5歲組（秩均值32.52），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.946，P=0.000）。不同年齡段（＜3歲、3～4歲、≥5歲）川崎病患兒CAL嚴(yán)重程度的關(guān)聯(lián)性分析顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.00，P=0.02）。年齡與CAL嚴(yán)重程度呈低度關(guān)聯(lián)（CP=0.25）。結(jié)論 ＜5歲川崎病患兒Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級CAL分級例數(shù)均高于≥5歲患兒，年齡與CAL嚴(yán)重程度分級呈低度關(guān)聯(lián)。

超聲心動描記術(shù)；川崎病；冠狀動脈損害；年齡

川崎病是一種以全身血管炎為主要病變的急性發(fā)熱出疹性小兒疾病，因其常累及冠狀動脈，形成川崎病冠狀動脈損害（coronary artery lesion，CAL），引起臨床高度關(guān)注。關(guān)于川崎病CAL與患病年齡情況的研究，已有文獻(xiàn)［1］指出3歲以下男孩是CAL的高危因素，顯示不同年齡川崎病患兒CAL的患病率不同。但關(guān)于不同年齡段CAL病情嚴(yán)重程度的研究報(bào)道較少。從CAL嚴(yán)重程度的臨床分級來看，除不同程度的冠狀動脈擴(kuò)張外還包括冠狀動脈狹窄和閉塞，但需行冠狀動脈造影確定，因此超聲心動圖僅能評價(jià)冠狀動脈不同程度的擴(kuò)張。本研究應(yīng)用超聲心動圖檢查不同年齡川崎病患兒CAL程度。

資料與方法

一、研究對象

選取2011年1月至2015年12月在我院兒科行超聲心動圖檢查的川崎病患兒416例，連續(xù)選擇符合診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)，其典型和不完全型川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2007年川崎病專題討論會紀(jì)要［2］。冠狀動脈擴(kuò)張的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2012年川崎病冠狀動脈病變的臨床處理建議有關(guān)內(nèi)容［3］。排除CAL中需經(jīng)冠狀動脈造影診斷的臨床分級Ⅴ級、滲出性多形性紅斑、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎全身型、敗血癥及猩紅熱等發(fā)熱皮疹性疾病患兒。

其中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級CAL患兒179例，所有患兒及家屬均簽署知情同意書。研究分組如下：

1.不同年齡CAL嚴(yán)重程度分級比較：＜5歲組131例，其中男87例，女44例，年齡10個(gè)月～4歲10個(gè)月，平均（29.03±14.13）個(gè)月；≥5歲組48例，其中男31例，女17例，年齡5～7歲11個(gè)月，平均（79.28± 30.23）個(gè)月。

2.年齡段與CAL嚴(yán)重程度分級關(guān)聯(lián)性分析：＜3歲組70例，其中男45例，女25例，年齡10個(gè)月～2歲11個(gè)月，平均（19.08±12.13）個(gè)月。3～4歲組61例，其中男42例，女19例，年齡3歲1個(gè)月～4歲10個(gè)月，平均（47.00±7.60）個(gè)月?！?歲組48例，其中男31例，女17例，年齡5～7歲11個(gè)月，平均（79.28±30.23）個(gè)月。

二、儀器與方法

1.儀器：使用Philips iE 33、iE Elite和GE Vivid E 9、Vivid 7彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1、M5S及M4S探頭，頻率3.5～5.0 MHz和3.0～8.0 MHz。

2.超聲檢查：安靜狀態(tài)下患兒取平臥位或左側(cè)臥位，觀察心內(nèi)結(jié)構(gòu)，測量房室腔內(nèi)徑，計(jì)算心功能，觀察有無瓣膜病變、反流情況及心包積液。重點(diǎn)檢查冠狀動脈，于胸骨旁大動脈短軸切面微調(diào)探頭，使之清晰顯示左冠狀動脈主干及其分支近端，測量舒張期冠狀動脈主干內(nèi)徑及前降支和回旋支內(nèi)徑，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)探頭，充分顯示右冠狀動脈主干，測量其內(nèi)徑，并于左室長軸、心尖四腔及部分非常規(guī)切面觀察遠(yuǎn)端冠狀動脈病變，觀察冠狀動脈壁情況及是否合并血栓形成。

川崎病患病的2個(gè)月內(nèi)（恢復(fù)期），不管川崎病患兒是否合并CAL，第一個(gè)月每周行一次超聲心動圖檢查，第二個(gè)月每兩周檢查一次，以最終確定是否存在CAL，存在CAL者確定其嚴(yán)重程度。

3.CAL嚴(yán)重程度分級［3］：Ⅰ級，任何時(shí)期冠狀動脈均無擴(kuò)張；Ⅱ級，急性期冠狀動脈有輕度擴(kuò)張，病程30d內(nèi)恢復(fù)正常；Ⅲ級，出現(xiàn)冠狀動脈單個(gè)小至中型冠狀動脈瘤；Ⅳ級，出現(xiàn)巨大冠狀動脈瘤，或1支冠狀動脈內(nèi)多個(gè)動脈瘤，但無狹窄；Ⅴ級，冠狀動脈造影顯示有狹窄或閉塞。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

本研究川崎病患兒共416例，其中CALⅡ、Ⅲ、Ⅳ級患兒179例，檢出率43.03%。不同年齡川崎病患兒的超聲心動圖表現(xiàn)見圖1～3。

＜5歲組（秩均值111.06）和≥5歲組（秩均值32.52）CAL嚴(yán)重程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.946，P=0.00）。見表1。

表1 ＜5歲組和≥5歲組患兒CAL嚴(yán)重程度分級比較 例

不同年齡段（＜3歲、3～4歲、＞5歲）患兒與川崎病CAL嚴(yán)重程度的關(guān)聯(lián)性分析顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.00，P=0.02）。見表2。年齡與CAL嚴(yán)重程度呈低度關(guān)聯(lián)（CP=0.25）。

表2 不同年齡段川崎病患兒CAL嚴(yán)重程度分級的關(guān)聯(lián)性分析 例

圖1 患兒1歲3個(gè)月，超聲心動圖顯示左側(cè)冠狀動脈管擴(kuò)張（箭頭示），內(nèi)徑為4.30 mm

圖2 患兒3歲，超聲心動圖顯示右側(cè)冠狀動脈擴(kuò)張，內(nèi)徑為5.82 mm

圖3 患兒6歲，超聲心動圖顯示右側(cè)冠狀動脈擴(kuò)張，內(nèi)徑為6.10 mm

討論

CAL是川崎病的嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是冠狀動脈瘤管腔內(nèi)血栓形成或狹窄，臨床上可出現(xiàn)心肌梗死和缺血性心臟病，導(dǎo)致預(yù)后不良，甚至危及生命［4-5］，故川崎病CAL的診斷顯得尤其重要。目前冠狀動脈造影是判斷川崎病CAL最準(zhǔn)確的方法，但因其有創(chuàng)性，有一定風(fēng)險(xiǎn)，且費(fèi)用較高，不適合在小兒常規(guī)檢查中應(yīng)用。而超聲心動圖具有無創(chuàng)性，可重復(fù)性好，是目前對川崎病CAL早期診斷和追蹤復(fù)查的最佳方法。但國內(nèi)部分文獻(xiàn)［6-7］僅應(yīng)用超聲心動圖檢查，未行冠狀動脈造影，籠統(tǒng)地診斷為CAL作為研究對象，并不嚴(yán)謹(jǐn)，原因是CAL包括冠狀動脈狹窄和閉塞，需行冠狀動脈造影確定，而超聲心動圖僅能評價(jià)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級CAL，本研究中排除了冠狀動脈閉塞的患兒。

田莉等［8］建議川崎病患兒應(yīng)分別于發(fā)病1、2、3、6及12個(gè)月分別復(fù)查1次，超聲提示冠狀動脈受累率為35.8%；趙銀霞等［9］報(bào)道寧夏地區(qū)川崎病患兒檢出冠狀動脈病變?yōu)?1.6%。我院應(yīng)用超聲心動圖檢查川崎病患兒，在患病的2月個(gè)內(nèi)不管是否存在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級CAL，第一個(gè)月每周檢查一次，第二個(gè)月每兩周檢查一次，以完全準(zhǔn)確地診斷川崎病是否存在Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級CAL及存在CAL者的嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)川崎病Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級CAL的檢出率為43.03%，較其他報(bào)道檢出率偏高，究其原因可能與從川崎病開始患病后直至病程的恢復(fù)期，即發(fā)病后2個(gè)月內(nèi)多次反復(fù)檢查有關(guān)。由于川崎?、?、Ⅲ、Ⅳ級CAL在患病后3 d即可出現(xiàn)，最多發(fā)生于病程2～4周，但也可在疾病的恢復(fù)期，即2個(gè)月內(nèi)發(fā)生［4］。關(guān)于川崎?、?、Ⅲ、Ⅳ級CAL的檢出率亦與地區(qū)差異、發(fā)病后的早期診治是否及時(shí)等因素有關(guān)。因此對川崎病患兒早期多次進(jìn)行超聲心動圖檢查可以減少漏診。

本研究對年齡＜5歲組和≥5歲組川崎病患兒CAL的病情嚴(yán)重程度分級比較發(fā)現(xiàn)，＜5歲組Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級患兒數(shù)量均明顯多于≥5歲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說明＜5歲川崎病患兒易導(dǎo)致不同程度冠狀動脈擴(kuò)張，受累程度亦較≥5歲患兒嚴(yán)重，易發(fā)生冠狀動脈瘤。本組資料顯示年齡越小的川崎病患兒可能并發(fā)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級CAL的風(fēng)險(xiǎn)越大。

本研究不同年齡段患兒與川崎病CAL嚴(yán)重程度的關(guān)聯(lián)性分析顯示呈低度關(guān)聯(lián)（CP=0.25），說明年齡越小川崎?、颉ⅱ?、Ⅳ級CAL發(fā)生率高于年齡越大的患兒，與上述年齡＜5歲組和≥5歲組進(jìn)行CAL的嚴(yán)重程度比較結(jié)論一致，這可能與年齡小的患兒冠狀動脈較易受損有關(guān)。此外，年齡越小的患兒主訴能力差，部分患兒臨床表現(xiàn)隱匿，不能早期明確診斷，延誤治療造成并發(fā)CAL的發(fā)生率升高。本研究應(yīng)用超聲心動圖隨訪觀察，對不同年齡段川崎病患兒發(fā)生Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級CAL的分析也進(jìn)一步證實(shí)了年齡是CAL的預(yù)測因子之一。

綜上所述，應(yīng)用超聲心動圖檢查診斷川崎病患兒冠狀動脈病變、判斷病變程度、評估預(yù)后及追蹤復(fù)查具有非常重要的價(jià)值，特別是在川崎病病程2個(gè)月恢復(fù)期內(nèi)可以準(zhǔn)確判斷是否并發(fā)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級CAL，以及CAL的病情嚴(yán)重程度。

［1］ 王衛(wèi)平.兒科學(xué)［M］.8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：192-194.

［2］ 中華兒科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會心血管學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會免疫學(xué)組.川崎病專題討論會紀(jì)要［J］.中華兒科雜志，2007，45（11）：826-830.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會心血管組，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會免疫學(xué)組，中華兒科雜志編輯委員會.川崎病冠狀動脈病變的臨床處理建議［J］.中華兒科雜志，2012，50（10）：746-749.

［4］ PucciA，Marlimo S，TibaldiM，etal.Incomplete and atypical Kawasaki disease：a clinicopathologic paradox at high risk of sudden andunexpectedinfantdeath［J］.PediatrCardiol，2012，33（5）：802-805.

［5］ 魏亞娟，趙曉蘭，劉保民.川崎病性冠狀動脈瘤合并血栓及其并發(fā)癥的超聲研究［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（5）：465-468.

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［7］ 于莉，王一斌，喬麗娜，等.川崎病并發(fā)冠狀動脈損傷的危險(xiǎn)因素分析［J］.中國婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2015，11（2）：96-99.

［8］ 田莉，袁越，王勤，等.小兒不完全川崎病的臨床分析［J］.心肺血管病雜志，2012，31（1）：45-47.

［9］ 趙銀霞，何金虎，徐艷萍，等.兒童川崎病臨床特征及并發(fā)冠脈損害的高危因素分析［J］.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2016，38（2）：141-143.

Detection of coronary artery lesion in different ages of children with Kawasaki disease by echocardiography

WANG Jing，ZHANG Chunxia，ZHANG Dan，XUE Mei，ZHANG Xiaoshan，HU Yanhua
Department of Ultrasound，the Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University，Hohhot 010050，China

ObjectiveTo examine coronary artery lesion（CAL）in different age of children with Kawasaki disease by echocardiography.MethodsA total of 416 Kawasaki disease children were examined by echocardiography and clinical diagnosis were enrolled，179 cases of them withⅡ，Ⅲ，Ⅳlevel of CAL were divided into two groups according to the age：＜5 years old group（131 cases），including 75 cases of levelⅡCAL，45 cases of levelⅢCAL，11 cases of levelⅣCAL.≥5 years old group（48 cases），including 35 cases of levelⅡCAL，10 cases of levelⅢCAL，3 cases of levelⅣCAL.Nonparametric method was applied to compare the severity of CAL between the two groups.179 cases were further divided into three groups：＜3 years old group（70 cases），including 40 cases of levelⅡCAL，20 cases of levelⅢCAL，10 cases of levelⅣCAL.3～4 years old group（61 cases），including 35 cases of levelⅡCAL，25 cases of levelⅢCAL，1 case of levelⅣCAL.≥5 years old group（48 cases），including 35 cases of levelⅡCAL，10 cases of levelⅢCAL，3 cases of levelⅣCAL.Contingency table chi-square test was used to analyze the correlation between age and the severity of CAL.ResultsThe detection rate of Kawasaki disease withⅡ，Ⅲ，Ⅳlevel of CAL was 43.03%.The severity of CAL was compared between two groups，the severity of＜5 years old group（rank mean 111.06）was higher than≥5 years old group（rank mean 32.52），the difference was statistically significant（Z=-0.946，P=0.000）. Correlation analysis showed there was significant difference between different age（＜3 years old，3～4 years old and≥5 years old）and severity of CAL（χ2=12.00，P=0.02）.There was mild association between age and the severity of CAL（CP=0.25）.Conclusion＜5 years old Kawasaki disease children is more severe than≥5 years old children，there is mild association between age and the severity of CAL.

Echocardiography；Kawasaki disease；Coronary artery lesion；Age

R725.4；R540.45 ［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

2016-07-29）

010050 呼和浩特市，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科（王婧、張丹、雪梅、張小杉、胡燕華），兒科（張春霞）

胡燕華，Email：hyh590621@163.com