通腑飲對危重癥腹腔內(nèi)高壓癥患者腹內(nèi)壓及血清炎癥指標(biāo)變化的影響

劉 敏 谷 欣 吳 虹 桑云華

廣東省惠州市第三人民醫(yī)院，廣東 惠州 516000

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通腑飲對危重癥腹腔內(nèi)高壓癥患者腹內(nèi)壓及血清炎癥指標(biāo)變化的影響

劉 敏 谷 欣 吳 虹 桑云華

廣東省惠州市第三人民醫(yī)院，廣東 惠州 516000

目的:觀察通腑飲治療危重癥腹腔內(nèi)高壓癥的臨床效果。方法：選取IAH患者60例，按照隨機數(shù)字法分為對照組與觀察組各30例。對照組給予常規(guī)治療，觀察組給予中藥通腑飲治療，比較兩組臨床效果。結(jié)果：觀察組第1、3天IAP水平以及腹內(nèi)壓變化率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療后血清中CPR、降鈣素原及IL-8水平與治療前比較均有所好轉(zhuǎn)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且治療后觀察組血清中CPR、降鈣素原及IL-8水平優(yōu)于對照組(P<0.05)；觀察組APACHEⅡ評分及住院時間優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%，低于對照組的26.67%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：通腑飲治療危重癥IAH患者效果明顯，可有效改善患者預(yù)后，值得臨床推廣。

通腑飲；腹腔內(nèi)高壓癥；腹內(nèi)壓；炎癥指標(biāo)

腹腔內(nèi)高壓癥(Intra-AbdominalHypertension，IAH)病情危急，發(fā)展迅速，且合并癥較多，若不及時治療，腹內(nèi)壓(IntraAbdominalPressure,IAP)將對患者器官組織功能以及內(nèi)臟血流造成嚴(yán)重影響，導(dǎo)致肺臟、心血管以及腎臟等多器官功能衰竭，臨床病死率較高[1]。目前西醫(yī)對該病的治療以剖腹減壓、胃腸減壓以及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛為主，但相關(guān)研究顯示[2]，此種方法對疾病的控制以及轉(zhuǎn)歸力度較弱，臨床效果不佳。IAH病情的發(fā)生發(fā)展與胃、小腸、大腸等臟器有關(guān)，中醫(yī)辨證論治認(rèn)為其病機為氣滯濕阻、邪氣瘀滯不散而成，臨床應(yīng)以泄下攻積、理氣逐瘀為治則。有研究顯示[3-4]，通腑飲目前廣泛應(yīng)用于危重癥IAH患者的臨床治療，其作為大承氣湯的化裁方劑，具有良好的通里攻下之效，臨床效果良好，患者依從性較高。筆者采用通腑飲治療危重癥腹腔內(nèi)高壓癥，取得一定效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院ICU于2016年1月至2017年1月收治的危重癥腹腔內(nèi)高壓癥患者60例(Ⅱ級患者20例、Ⅲ級患者20例、Ⅳ級患者20例)為對象，將其按照隨機數(shù)字法分為對照組和觀察組，各30例(每組IAHⅡ、Ⅲ、Ⅳ級患者各10例)。對照組男17例，女13例，年齡24～69歲，平均(48.48±6.41)歲，其中胰腺炎5例，手術(shù)術(shù)后11例，腸梗阻3例，其它1例；觀察組男18例，女12例；年齡25～68歲，平均(46.77±6.94)歲，其中胰腺炎4例，手術(shù)術(shù)后12例，腸梗阻2例，其它2例。兩組IAH患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WSACS2013版IAH診斷標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)內(nèi)容[5]，IAP>12mmHg；②進(jìn)入ICU時間>24h；③患者對本研究知情同意；④18≤年齡≤70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎功能表現(xiàn)異?；蚓哂衅渌卮髢?nèi)科疾病者；②臨床依從性較低，無法定期遵醫(yī)囑服藥者；③治療時間<72h即死亡或轉(zhuǎn)出ICU者；④無法提供完整一般資料者；⑤對本研究藥物過敏者。⑥有骨盆骨折、血尿、神經(jīng)源性膀胱等腹內(nèi)壓測量禁忌癥者。

1.3 方法 對照組：參照《創(chuàng)傷后腹腔高壓癥/腹腔間隙綜合征診治規(guī)范》[6]中關(guān)于危重癥IAH的常規(guī)治療標(biāo)準(zhǔn)，給予胃腸減壓、剖腹減壓、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)支持等治療，采用思他寧(通用名稱：注射用生長抑素；生產(chǎn)廠家：MerckSeronoSAAubonneBranch(瑞士)，批準(zhǔn)文號：注冊證號H20090929)靜脈給藥，以250μg/h持續(xù)靜脈維持，持續(xù)治療7d。

觀察組：給予通腑飲治療，通腑飲組方：大黃15g，芒硝12g(烊化)，梔子12g，赤芍12g，丹皮12g，萊菔子(包)12g，厚樸10g，枳實12g，桃仁9g，木香9g。取500mL水，將藥材浸泡1h，大火煮開后繼續(xù)保持大火煎15min左右，至煎液200mL取出，再加熱水200mL，文火15min煎煮，取汁與首次煎液混合，采用高速中藥煎煮濃縮機將其濃縮至200mL，加入芒硝烊化，進(jìn)行保留灌腸，藥溫保持在37～39℃，并倒入無菌溶液瓶內(nèi)，連接一次性輸液器和雙腔氣囊導(dǎo)尿管，用莫非式滴管下端輸液器，盤成環(huán)狀并置于熱水袋(水溫60～66℃)下保溫，囑患者將大小便排空，取左側(cè)臥位體位，抬高臀部約10cm，將導(dǎo)尿管插入肛門約25～30cm，以80～100滴/min的點滴速度進(jìn)行灌腸(患者感覺舒適、無便意為宜)，結(jié)束后囑患者膝胸臥位20min，后改為仰臥位，墊高臀部，休息20min，囑患者盡可能忍耐，并保留2h以上。根據(jù)患者病情發(fā)展適當(dāng)調(diào)整藥量，治療期間忌生冷、忌辛辣、忌油膩，清淡飲食，合理作息。7d為1個療程，持續(xù)治療2個療程。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者IAP變化情況、炎癥指標(biāo)、臨床指標(biāo)及不良反應(yīng)發(fā)生率。①IAP變化情況：治療期間反復(fù)對患者的動脈壓進(jìn)行測量，其中IAP變化率=(第3天平均腹內(nèi)壓-第1天平均腹內(nèi)壓)/第1天平均腹內(nèi)壓×100%，統(tǒng)計兩組患者第1天、第3天以及腹內(nèi)壓變化率情況。腹內(nèi)壓測量：在無菌操作下按常規(guī)導(dǎo)尿術(shù)留置16號Foley導(dǎo)尿管，將膀胱內(nèi)尿液排空，使患者取平臥位，保持患者身體放松，將生理鹽水經(jīng)導(dǎo)管緩緩注入膀胱，注意保持生理鹽水溫度適宜，將測壓管尿管相連通，等待水柱上下波動平穩(wěn)，以恥骨聯(lián)合為零點，觀察恥骨聯(lián)合至液面高度(又稱呼氣末讀數(shù))即為IAP。②炎癥指標(biāo)：患者治療前、治療后第1、3天時對其進(jìn)行清晨空腹抽靜脈血5mL，觀察其C反應(yīng)蛋白(CPR)、降鈣素原以及白介素IL-8等炎癥指標(biāo)的水平。③臨床指標(biāo)：觀察兩組患者治療前后APACHEⅡ評分情況[7]，此評分是由三部分組成，包括APS、年齡以及GPS共12項參數(shù)，對患者反復(fù)檢測3次，取最差值，進(jìn)行統(tǒng)計，總分為各部分之和，分值最高71分，分值越高表示預(yù)后越差；同時對兩組患者的平均住院時間、死亡率等臨床指標(biāo)變化情況，并進(jìn)行統(tǒng)計分析。④不良反應(yīng)：觀察兩組患者治療后胃腸道反應(yīng)、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)的發(fā)生例數(shù)，統(tǒng)計不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組IAP變化情況 觀察組第1、3天IAP水平以及腹內(nèi)壓變化率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別例數(shù)第1天/mmHg第3天/mmHg腹內(nèi)壓變化率/%對照組3022.01±3.1619.55±4.07-13.12±3.56觀察組3018.45±3.12*14.13±3.05*-16.35±2.13*

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組治療前后CPR、降鈣素原、IL-8指標(biāo)變化情況 兩組治療后CPR、降鈣素原、IL-8水平較治療前均有所好轉(zhuǎn)(P<0.05)；觀察組治療后CPR、降鈣素原、IL-8水平優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別例數(shù) CPR/mg/L 降鈣素原/ng/L IL-8/pg/L 治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組30242.39±32.66215.48±26.47*2.15±0.431.58±0.19*32.49±4.0619.78±3.18*觀察組30236.44±35.12192.45±24.66*#2.01±0.491.04±0.12*#33.16±4.7811.26±2.32*#

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.3 兩組APACHEⅡ評分、住院時間及死亡率比較 兩組治療后APACHEⅡ評分較治療前均有所降低(P<0.05)；且治療后觀察組APACHEⅡ評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組住院時間短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者死亡率比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

組別APACHEⅡ評分/分治療前治療后住院時間/d死亡率/%觀察組(n=30)42.16±4.3223.26±4.59*#16.37±3.58#2(6.67)對照組(n=30)43.56±4.6634.26±4.15*21.47±4.947(23.33)

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組有1例發(fā)生胃腸道反應(yīng)，1例發(fā)生嘔吐現(xiàn)象，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%(2/30)；對照組有3例發(fā)生胃腸道反應(yīng)，2例嘔吐，3例有頭暈癥狀，不良反應(yīng)發(fā)生率為26.67%(8/30)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

IAH患者主要表現(xiàn)為延續(xù)或反復(fù)穩(wěn)定的IAP≥12mmHg，長期持續(xù)性的IAH將導(dǎo)致臟器功能發(fā)生障礙，即腹腔間隙綜合癥(abdominalcompartmentsynsrome,ACS)[8]。相關(guān)研究顯示[9-10]，正常成年人的IAP在0～5mmHg左右，根據(jù)IAP水平可將其分為4個等級，IAH主要與以下幾個方面有關(guān)：腹壁順應(yīng)性下降如手術(shù)、腫瘤或燒傷等；毛細(xì)血管泄露如血管損傷、酸中毒等；腹腔內(nèi)容物增如腸梗阻、胃擴張、腸扭轉(zhuǎn)或急性胰腺炎等，同時年齡因素、呼氣末正壓較高、腹膜炎等也是引起IAH的常見誘因。IAH病情嚴(yán)重，可對多種臟器造成損害，嚴(yán)重威脅患者的生命健康,需要臨床及時有效的治療延緩患者病情發(fā)展，改善預(yù)后。

IAH目前以西醫(yī)治療為主，其主要通過對IAP的持續(xù)監(jiān)測來觀察器官功能，并對腹腔壓力進(jìn)行針對性減壓，包括減少患者飲食，給予腸內(nèi)營養(yǎng)以減少腸道內(nèi)容物，同時通過進(jìn)行體液復(fù)蘇改善器官灌注，持續(xù)血液濾過等方法進(jìn)行治療，該治療方法符合2013年WSACS制定的IAH診治指南相關(guān)內(nèi)容，但指南也指出，目前西醫(yī)治療IAH具有一定局限性，臨床效果不佳，不能有效控制病情，減輕患者痛苦，提高其生活質(zhì)量[11-12]。

中醫(yī)治療IAH歷史悠久，IAH屬中醫(yī)“痞滿”、“腹痛”范疇，此病的發(fā)生發(fā)展與六腑相關(guān)，六腑屬陽，主要功能為“傳化”，水谷從口而入，則胃實腸虛，下至于腸，則腸實胃虛，即為實而不滿，瀉而不藏；其以通為用、以降為順，氣機上逆則為病，故而影響六腑通降者皆是其病因[13]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》有言：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內(nèi)”，提出對于脘腹脹滿患者，應(yīng)因勢利導(dǎo)，泄下攻積，通調(diào)六腑，使六腑功能恢復(fù)正常，氣血得以上行下達(dá)，脾胃運化水谷條暢，血氣行于脈中，津液得以有效循行，使正氣存于內(nèi)，內(nèi)邪不生。瀉下藥以大承氣湯為代表方劑，其主治陽明腑實證，可通降陽明，峻下熱結(jié)[14]。通腑飲是大承氣湯的化裁方劑，其中大黃為君藥，以泄下為主，逐瘀解毒，清熱散結(jié)；芒硝軟堅攻積，助君通暢六腑，清除瘀滯；枳實可治積滯內(nèi)停，痞滿脹痛，厚樸通降氣機，兩藥助君加強攻下療效。現(xiàn)代藥理學(xué)證實[15]，通腑飲可幫助患者理氣行血，具有良好的輔助作用，木香理氣行氣，萊菔子消食降氣、化痰止咳，赤芍清熱涼血，桃仁活血祛瘀，丹皮清退虛熱，梔子清熱解毒，諸藥合用，藥性偏寒，可治陽明腑實之熱，有通里泄下、逐瘀解毒、理氣行氣之效，幫助六腑氣機通暢，水谷通降自如。

研究結(jié)果顯示，觀察組第1、3天IAP水平、腹內(nèi)壓變化率、不良反應(yīng)發(fā)生率、APACHEⅡ評分以及住院時間均明顯低于對照組，CPR、降鈣素原以及IL-8水平變化明顯優(yōu)于對照組，提示通腑飲治療該病不僅可有效降低患者IAP水平，有利于延緩病情發(fā)展，同時還可降低炎癥發(fā)生的可能性，減少患者痛苦，且臨床不良反應(yīng)較低，安全性較高，有利于提高患者的臨床治療依從性，從而改善預(yù)后。

綜上所述，通腑飲治療危重癥IAH患者效果良好，安全性高，不良反應(yīng)較小，可有效改善臨床治療效果，減輕患者痛苦，在改善患者預(yù)后以及提高生活質(zhì)量方面具有一定的參考價值。

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劉敏(1974-)，女，漢族，本科，副主任中醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)內(nèi)科。E-mail：2194197201@qq.com

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1007-8517(2017)14-0104-04

2017-05-15 編輯：梁志慶)