加速康復(fù)外科在后腹腔鏡上尿路腫瘤根治術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用效果

王 勇 田 甜 王家強(qiáng) 張玉宏 劉炳辰 馮 毅

(吉林省人民醫(yī)院泌尿外科，吉林 長春 130021)

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加速康復(fù)外科在后腹腔鏡上尿路腫瘤根治術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用效果

王 勇 田 甜1王家強(qiáng) 張玉宏 劉炳辰 馮 毅

(吉林省人民醫(yī)院泌尿外科，吉林 長春 130021)

目的 探討加速康復(fù)外科在后腹腔鏡上尿路腫瘤根治術(shù)中臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 行后腹腔鏡上尿路腫瘤根治術(shù)的患者148例，隨機(jī)分為觀察組(80例)和對(duì)照組(68例)，觀察組圍術(shù)期給予術(shù)后加速康復(fù)外科(ERAS)流程管理，對(duì)照組給予傳統(tǒng)的圍術(shù)期管理。將兩組圍術(shù)期情況進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 觀察組術(shù)后排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯減少，術(shù)后疼痛程度明顯降低。結(jié)論 加速康復(fù)外科在后腹腔鏡上尿路腫瘤根治術(shù)中的應(yīng)用效果顯著，加快了患者的術(shù)后康復(fù)。

加速康復(fù)外科；后腹腔鏡；上尿路腫瘤

術(shù)后加速康復(fù)外科(ERAS)是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的優(yōu)化措施，減少病人心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激已到達(dá)病人快速康復(fù)的目的。其最早是由丹麥醫(yī)生Kehlt等〔1，2〕提出的，首先成功應(yīng)用于結(jié)直腸腫瘤的擇期手術(shù)中，后逐步應(yīng)用于其他各個(gè)學(xué)科，并在歐美各大醫(yī)院開展起來。目前ERAS在國內(nèi)胃腸外科開展的較好〔3〕，而在泌尿外科并沒有得到充分的認(rèn)識(shí)。我科室于2015年6月開始在圍術(shù)期開展此項(xiàng)管理流程，收到較好的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 對(duì)象 2015年6月至2016年11月行后腹腔鏡上尿路腫瘤根治術(shù)患者148例，觀察組80例，對(duì)照組68例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡45～78歲；(2)腎癌、腎盂癌及輸尿管癌；(3)擬行后腹腔鏡腎癌、腎盂癌或輸尿管癌根治性切除術(shù)；(4)術(shù)前實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查資料完整，無嚴(yán)重心、肺、腦疾病和代謝性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中有其他臟器損傷或輸血，中轉(zhuǎn)開腹；(2)既往有其他胸腹部手術(shù)病史者；(3)原發(fā)性心、肺、腦疾病或原發(fā)性肝、腎疾病，原發(fā)性糖尿病及糖耐量異常，嚴(yán)重肥胖(體質(zhì)指數(shù)>30 kg/m2)，嚴(yán)重營養(yǎng)不良(體質(zhì)指數(shù)<15 kg/m2)。觀察組與對(duì)照組性別(男/女：34/46 vs 31/37例)、年齡〔(64.94±5.45) vs (63.51±6.27)歲〕、體質(zhì)指數(shù)〔(20.4±2.1) vs (19.8±2.7)kg/m2〕、手術(shù)方式(后腹腔鏡腎癌根治性切除59 vs 51例，后腹腔鏡腎盂癌或輸尿管癌根治性切除術(shù)21 vs 17例)、手術(shù)時(shí)間〔(133.2±35.8) vs (141.8±30.7)min〕、術(shù)中出血量〔(108.6±55.1) vs (127.2±69.8)ml〕、腫瘤分期(T1:7 vs 5例，T2：62 vs 49例，T3：11 vs 14例)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)(Ⅰ級(jí)14 vs 19例，Ⅱ級(jí)45 vs 36例，Ⅲ級(jí)21 vs 13例)等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。

1.2 方法 兩組圍術(shù)期的處理方法 術(shù)前宣教：觀察組進(jìn)行加速康復(fù)外科相關(guān)健康教育，告知患者及家屬手術(shù)方案和ERAS 相關(guān)措施，術(shù)后指導(dǎo)并協(xié)助早期下床活動(dòng)。對(duì)照組無特殊宣教。飲食準(zhǔn)備：觀察組術(shù)前夜正常進(jìn)食，術(shù)前夜21時(shí)口服12.5%碳酸飲料500 ml，術(shù)晨6點(diǎn)口服溫糖水300 ml(糖尿病患者口服溫水300 ml)。對(duì)照組禁食水12 h。腸道準(zhǔn)備：觀察組術(shù)前下午15時(shí)口服乳果糖30 ml，促進(jìn)自然排便。對(duì)照組術(shù)前夜灌腸。術(shù)中麻醉：觀察組采用全身麻醉，術(shù)中使用短效麻醉藥物，盡量減少輸液和輸血。對(duì)照組正常。保溫：盡量使用保溫措施保持患者體溫。對(duì)照組無干預(yù)。引流管：減少引流管數(shù)量，使用黃膠管，術(shù)后1～3 d拔除。對(duì)照組硅膠管，術(shù)后5～8 d拔除。術(shù)后鎮(zhèn)痛方法：觀察組手術(shù)結(jié)束時(shí)切口皮下注射羅哌卡因，術(shù)后6、18、30 h應(yīng)用靜推選擇性COX-2抑制劑-帕瑞昔布鈉40 mg。對(duì)照組使用短效止痛藥度冷地肌注或靜脈止痛泵。導(dǎo)尿管：觀察組術(shù)中留置，術(shù)后1～4 d拔除。對(duì)照組術(shù)前留置，術(shù)后5～7 d拔除。早期下床活動(dòng)：觀察組鼓勵(lì)術(shù)后第1天下床活動(dòng)。對(duì)照組術(shù)后4～6 d鼓勵(lì)下床。進(jìn)食：觀察組 術(shù)后第1天進(jìn)流食。對(duì)照組排氣后方可進(jìn)流食。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組首次排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。兩組均于入院當(dāng)日和手術(shù)麻醉完全清醒后2、12、24、48 h及首次下床活動(dòng)時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估，采用視覺模擬疼痛評(píng)分法(VAS)〔4〕，0分：無痛；1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)的組間比較進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 疼痛評(píng)估兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較 術(shù)后觀察組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，見表1。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組較對(duì)照組術(shù)后排氣時(shí)間提前，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院天數(shù)縮短(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分的比較(分

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

健康、無痛的個(gè)體化宣教〔5〕可以使患者減壓，減少對(duì)手術(shù)的恐懼，尤其是對(duì)手術(shù)疼痛的恐懼。ERAS術(shù)前提倡簡單的腸道準(zhǔn)備，例如口服乳果糖，促進(jìn)患者自然排便，簡單的腸道準(zhǔn)備并不會(huì)增加術(shù)后腸道感染率和術(shù)后排便時(shí)間，而且患者更容易接受，減少對(duì)手術(shù)的恐懼和緊張心理。而傳統(tǒng)的術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備會(huì)導(dǎo)致體液丟失和電解質(zhì)紊亂〔6〕，增加患者的恐懼及導(dǎo)致血壓的波動(dòng)。此外，傳統(tǒng)圍術(shù)期管理認(rèn)為患者應(yīng)術(shù)前12 h禁食、禁水，術(shù)后待胃腸功能恢復(fù)后才可進(jìn)食。但有研究表明，術(shù)前口服糖類和適量溫水可防止術(shù)中發(fā)生低血糖，降低胰島素抵抗的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增加舒適感受，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)和排氣〔7，8〕。本研究結(jié)果與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相一致〔9，10〕。ERAS提倡微創(chuàng)手術(shù)，精準(zhǔn)操作之外，還特別注重術(shù)中體溫的保護(hù)，輸液量的限制進(jìn)入，短效麻醉用藥的應(yīng)用。有研究表明，術(shù)中低體溫可使傷口感染發(fā)生率上升2～3倍，導(dǎo)致心律失常等發(fā)生率顯著上升，甚至可導(dǎo)致患者凝血功能異常，而術(shù)中保溫可減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，有利于減少機(jī)體分解代謝，促進(jìn)患者康復(fù)〔11〕。術(shù)中過多輸液和輸血可引起心功能不全和外周組織水腫，增加術(shù)后胸、腹腔積液的形成〔12〕。長效及過多的麻醉藥物應(yīng)用，不利于患者快速蘇醒及早日康復(fù)，甚至有些患者出現(xiàn)幻聽幻視現(xiàn)象。

疼痛的治療是ERAS非常重要的環(huán)節(jié)〔13〕，充分的鎮(zhèn)痛可以有效減少應(yīng)激，促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，進(jìn)而預(yù)防下肢深靜脈血栓形成及肺不張、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。本研究結(jié)果提示聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案給患者帶來了滿意的鎮(zhèn)痛效果，使患者獲得更好休息，為術(shù)后早期下床活動(dòng)提供了有利條件。傳統(tǒng)護(hù)理也提倡術(shù)后早期下床，但由于術(shù)后鎮(zhèn)痛不充分，患者下床活動(dòng)主觀及客觀上都受到了限制，導(dǎo)致患者依從性不理想。本次研究中，醫(yī)護(hù)人員在有效鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上，對(duì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)的好處進(jìn)行了有效的宣教，減輕了患者焦慮、恐懼的負(fù)面情緒，取得積極配合，提高了患者術(shù)后下床活動(dòng)的依從性，加速了術(shù)后康復(fù)的進(jìn)程。其中ERAS理念對(duì)圍術(shù)期護(hù)理起到了非常積極的作用。

引流管的留置會(huì)增加患者的疼痛，限制患者的主觀活動(dòng)，影響腸道蠕動(dòng)，還會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)〔14，15〕，所以ERAS提倡減少引流管留置的數(shù)量，減少留置的時(shí)間，會(huì)減少患者的疼痛，便于患者早期主動(dòng)活動(dòng)，較早進(jìn)食，進(jìn)而加速康復(fù)進(jìn)程，還會(huì)提高患者對(duì)手術(shù)的滿意度。加速康復(fù)外科應(yīng)用于后腹腔鏡上尿路腫瘤根治術(shù)的圍術(shù)期管理安全有效，能夠改善患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，進(jìn)而降低住院費(fèi)用。

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〔2017-05-11修回〕

(編輯 李相軍/滕欣航)

王 勇(1978-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事泌尿系腫瘤發(fā)病機(jī)制及微創(chuàng)治療研究。

R69

A

1005-9202(2017)14-3552-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.14.077

1 吉林大學(xué)第一醫(yī)院生殖中心