老年肺癌患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素

阿旺旦增 德吉曲宗 呂廣超 王凱忠

(西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院，西藏 拉薩 850000)

?

老年肺癌患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素

阿旺旦增 德吉曲宗 呂廣超1王凱忠1

(西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院，西藏 拉薩 850000)

目的 探討肺癌術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓(LEDVT)的主要危險(xiǎn)因素。方法 采用非隨機(jī)同期對(duì)照研究方法，收集2013年3月至2015年12月在吉林大學(xué)第一醫(yī)院胸外科收入院并施行手術(shù)治療的肺癌患者108例，分為肺癌術(shù)后伴發(fā)LEDVT組36例和對(duì)照組72例，比較兩組性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、是否患糖尿病、化療情況、腫瘤分期、腫瘤病理類型以及手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血情況等多種因素。結(jié)果 兩組術(shù)后是否合并2型糖尿病(T2DM)、術(shù)前是否行化療、肺癌病理類型、肺癌分期、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間等比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Logistic二元回歸分析提示肺癌病理類型、肺癌分期、手術(shù)方式等因素與肺癌術(shù)后LEDVT發(fā)生密切相關(guān)(OR=2.307、3.105、2.102)。結(jié)論 肺腺癌、肺癌Ⅲ期、開胸手術(shù)是肺癌術(shù)后形成LEDVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；肺癌患者在術(shù)前應(yīng)評(píng)估發(fā)生LEDVT的風(fēng)險(xiǎn)，以期能早期預(yù)防、早期診斷，早期治療，從而降低肺癌患者術(shù)后發(fā)生LEDVT的概率。

下肢深靜脈血栓；肺癌

下肢深靜脈血栓(LEDVT)是惡性腫瘤患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一〔1〕。目前肺癌是我國發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤〔2〕。有研究提示，惡性腫瘤患者發(fā)生血栓的概率比正常人群高6～7倍，其發(fā)生率達(dá)4%～10%〔3〕，在尸檢中其比例達(dá)到更高的水平。其中肺癌患者并發(fā)血栓的風(fēng)險(xiǎn)比一般人群高20倍，其概率高達(dá)10%～25%〔4〕，且肺癌患者并發(fā)血栓已是肺癌致死的第二大原因，而肺癌術(shù)后患者發(fā)生血栓的概率又比未施行手術(shù)的患者高2倍〔5〕。同時(shí)在LEDVT患者中，19%～30%的患者合并有惡性腫瘤，在原發(fā)性LEDVT患者中3%～23%的患者可能患有未被檢出的腫瘤，其中有5%～11%的患者在LEDVT發(fā)生后的1～2年內(nèi)被發(fā)現(xiàn)并診斷為合并有惡性腫瘤〔6〕。本文探討老年肺癌患者術(shù)后LEDVT形成的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年3月至2015年12月在吉林大學(xué)第一醫(yī)院胸外科收入院并施行手術(shù)治療的肺癌患者108例，分為肺癌術(shù)后伴發(fā)LEDVT組36例和對(duì)照組72例；其中男64例，女44例；年齡60～79歲，平均65.7歲；體重指數(shù)(BMI)<25 kg/m262例，≥25 kg/m246例；合并2型糖尿病(T2DM)37例；術(shù)前行化療者27例，未化療者81例；術(shù)后病理確診腺癌37例，鱗癌62例，小細(xì)胞癌9例；其中Ⅰ期8例，Ⅱ期34例，Ⅲ期66例；予以開胸手術(shù)者32例，予以胸腔鏡手術(shù)者76例；手術(shù)時(shí)間<3 h 62例，≥3 h 46例；術(shù)中失血量 100～350 ml，平均169.3 ml。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后慢病理證實(shí)為肺癌，且均行完全性切除術(shù)，肺癌分期采用國際抗癌聯(lián)盟(UICC)第7版肺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)；②全部病例在術(shù)后均行下肢靜脈血管彩超。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有血栓病史者；②術(shù)前行下肢靜脈彩超表明存在LEDVT者；③術(shù)后彩超不能完全明確是否存在血栓者。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2、t檢驗(yàn)、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 單因素統(tǒng)計(jì)分析 兩組合并T2DM、術(shù)前予以新輔助化療、肺癌病理類型為腺癌、肺癌Ⅲ期、開胸手術(shù)、手術(shù)時(shí)間≥3 h等比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表1。

2.2 多因素二元Logistic回歸分析 肺腺癌、肺癌Ⅲ期、開胸手術(shù)是肺癌術(shù)后LEDVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表1 肺癌術(shù)后LEDVT發(fā)生單因素分析(n)

表2 肺癌術(shù)后影響LEDVT發(fā)生的二元Logistic回歸分析

3 討 論

文獻(xiàn)表明，血栓形成的主要危險(xiǎn)因素包括性別、年齡、體重、地域種族、惡性腫瘤及其相關(guān)治療方法以及血栓并發(fā)疾病等因素〔7〕。T2DM時(shí)患者長期處于高糖狀態(tài)，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞合成的縮血管物質(zhì)如內(nèi)皮素顯著增加，而合成的舒血管物質(zhì)如前列環(huán)素和內(nèi)皮舒張因子明顯減少，從而導(dǎo)致血管長期過度收縮，缺氧而導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損。另一方面，高血糖會(huì)抑制內(nèi)皮細(xì)胞的DNA合成，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞更替速度變慢。高血糖時(shí)血小板處于活化狀態(tài)，使血小板聚集力明顯增強(qiáng)。相關(guān)研究同時(shí)表明，高血糖可以使自由基產(chǎn)生增多而損害脂類和蛋白質(zhì)，導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)和功能改變，最終引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。 通過以上途徑機(jī)體在高糖狀態(tài)下最終發(fā)生血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和血小板的活化，并最終導(dǎo)致血栓的形成〔8〕。本研究發(fā)現(xiàn)合并T2DM使肺癌術(shù)后LEDVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高，而通過Logistic二元回歸分析無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此結(jié)果可能與所收集的患者數(shù)量較少，樣本量不足有關(guān)。

化療藥物是具有強(qiáng)烈刺激性的物質(zhì)，輸注化療藥物會(huì)導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加及血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，從而引起大量炎癥細(xì)胞的分泌；而血管損傷后裸露的血管基底膜會(huì)促進(jìn)炎癥細(xì)胞大量的黏附、聚集，從而導(dǎo)致血栓的發(fā)生，相關(guān)文獻(xiàn)資料也表明接受化療可以使惡性腫瘤患者術(shù)后發(fā)生LEDVT的概率增高2～6倍〔9〕。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前化療可以使術(shù)后LEDVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高，但Logistic二元回歸分析發(fā)現(xiàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量不足或與選擇的化療藥物以及化療方案的不同而導(dǎo)致的差異等因素有關(guān)。

惡性腫瘤患者術(shù)后發(fā)生LEDVT的主要影響因素包括腫瘤病理類型和腫瘤分期。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道表明惡性腫瘤患者合并血栓的概率達(dá)10%～15%，而中國人肺癌合并血栓的概率高達(dá)57.4%〔10〕。根據(jù)以往文獻(xiàn)，腺癌比其他類型的腫瘤更易發(fā)生血栓〔11〕。惡性腫瘤一般分期越高，發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)也越高，Prandoni等〔12〕報(bào)道晚期惡性腫瘤患者發(fā)生LEDVT的風(fēng)險(xiǎn)比早中期的患者高7倍，這種現(xiàn)象主要是由于腫瘤的進(jìn)展和轉(zhuǎn)移的發(fā)生，加重了血液的高凝狀態(tài)，導(dǎo)致更易發(fā)生血栓。本研究結(jié)果提示肺腺癌和腫瘤Ⅲ期是肺癌術(shù)后發(fā)生LEDVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

手術(shù)導(dǎo)致LEDVT發(fā)生的原因主要與手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量等因素相關(guān)。本研究結(jié)果提示開胸手術(shù)是肺癌術(shù)后形成LEDVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這主要與開胸手術(shù)時(shí)出血量較多，循環(huán)血容量減少以及開胸手術(shù)時(shí)創(chuàng)傷較大，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)從而導(dǎo)致血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)等因素相關(guān)。

肺癌患者存在高凝狀態(tài)，容易導(dǎo)致血栓的形成；而肺癌術(shù)后發(fā)生血栓的概率更高，故肺癌患者在術(shù)前應(yīng)評(píng)估發(fā)生LEDVT的風(fēng)險(xiǎn)，以便早期預(yù)防、早期診斷，早期治療，從而降低肺癌患者術(shù)后發(fā)生LEDVT的概率。

1 程 艷，蔡 欣.惡性腫瘤與血栓形成〔J〕.臨床腫瘤學(xué)雜志，2010；15(4)：376-7.

2 Chen WQ，Zheng RS，Peter D，etal.Cancer statistics in china，2015 〔J〕.CA Cancer J Clin，2016；61(1)：115-32.

3 Khorana A，F(xiàn)rancis C.Frequency risk factors and trends for venous thromboembolism among hospitalized cancer patients 〔J〕 Cancer，2007；110(10)：2339-46.

4 Chew HK，Wun T，Harvey D，etal.Incidence of venous thromboemb-olism and its effect on survival among patients with common cancers 〔J〕.Arch Inter Med，2006；166(4)：458-64.

5 Tesselaar M，Osanto S.Risk of venous thromboembolism in lung cancer 〔J〕.Curr Opin Pulm Med，2007；13(5)：362-7.

6 楊 牟，張居文.下肢靜脈疾病的診斷與治療〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：67-8.

7 王振義，李家增，阮長耿，等.血栓與止血〔M〕.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2004：511.

8 Greene DA，AFsterens ML.Neuropathy，paehogenetic consideration 〔J〕.Diabet Care，1992；15(2)：1902.

9 Di Nisio M，Porreca E.Primary prophylaxis for venous thromboembol-ism in ambulatory cancer patients receiving chemotherapy 〔J〕.Cochrane Database Syst Rev，2012；2：85.

10 趙秋紅，張 力.肺癌合并靜脈血栓栓塞癥的臨床新進(jìn)展 〔J〕.國際呼吸雜質(zhì)，2010；29(24)：1522-4.

11 Zhang Y，Yang Y.Prevalence and associations of VTE in patients with newly diagnosed lung cancer 〔J〕.Chest，2014；146(3):650-8.

12 Prandoni P，Piccioli A，Girolami A.Cancer and venous thromboembo-lism：an overview 〔J〕.Haematologica,1999；84(5)：437-45.

〔2017-01-07修回〕

(編輯 李相軍/滕欣航)

王凱忠(1968-)，男，副教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事肺癌的診斷與治療研究。

阿旺旦增(1984-)，男，講師，碩士，主要從事外科教學(xué)與科學(xué)研究。

R73

A

1005-9202(2017)14-3511-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.14.059

1 吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院胸外科