彩超在乳腺癌保乳術(shù)后放療心臟損傷檢測中的應(yīng)用

汪艾曼，邢麗菲，劉 穎，楊 瑜，安 亮，王武龍

彩超在乳腺癌保乳術(shù)后放療心臟損傷檢測中的應(yīng)用

汪艾曼1，邢麗菲1，劉 穎1，楊 瑜1，安 亮1，王武龍2

（1.包頭醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院超聲科，內(nèi)蒙古 包頭 014030；2.包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科（放療科），內(nèi)蒙古 包頭 014030）

目的 探討彩色多普勒超聲檢測早期乳腺癌患者保乳術(shù)后放療心臟損傷的應(yīng)用價(jià)值。方法 采用彩色多普勒超聲對22例早期女性左側(cè)乳腺癌患者保乳術(shù)后放療前和放療結(jié)束時進(jìn)行心臟檢查，比較放療前后心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變。主要檢測：主動脈竇內(nèi)徑、左心房前后徑、左心室舒張末內(nèi)徑、室間隔厚度、左心室壁厚度、右心房橫徑、右心室前后徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、短軸縮短率、主動脈速度、肺動脈速度、E/ A值、冠脈內(nèi)徑。結(jié)果 超聲檢查提示患者放療前后心臟的左心室射血分?jǐn)?shù)、短軸縮短率和E/A值變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余超聲指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 彩色多普勒超聲技術(shù)操作簡便、方法實(shí)用，對早期乳腺癌患者保乳術(shù)后放療心臟損傷有較好的應(yīng)用價(jià)值，值得推廣和進(jìn)一步研究。

超聲；乳腺癌；放療；心臟損傷；保乳術(shù)

乳腺癌是我國女性最常見的惡性腫瘤之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年我國女性乳腺癌發(fā)病16.9萬，是女性第二位高發(fā)的惡性腫瘤，我國女性乳腺癌死亡約4.5萬，是女性第六位最常見的惡性腫瘤死亡原因[1]。社會的發(fā)展和進(jìn)步使得女性越來越重視自己的身體健康，隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，越來越多的早期乳腺癌（Ⅰ～Ⅱ期）被發(fā)現(xiàn)和診斷。近年來，國內(nèi)外多項(xiàng)大型臨床隨機(jī)試驗(yàn)均證實(shí)，對于早期乳腺癌，保乳手術(shù)加乳腺放療與傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)相比，在生存獲益上無顯著差異[2-9]，所以保乳手術(shù)加乳腺放療業(yè)已成為早期乳腺癌患者的首選。

乳腺放療不可避免地會使心臟受到照射，左側(cè)乳腺尤其明顯。以往認(rèn)為心臟對射線具有較高的抵抗力和耐受力，但近年來的臨床實(shí)踐表明心臟的抗輻射性并非如此，胸部放療可以引起不同程度的心臟損傷[10-11]。早期乳腺癌生存期較長，如何降低心臟受照體積和劑量從而減輕心臟損傷逐漸成為臨床醫(yī)師所關(guān)注的重要課題。與此同時，如何通過影像技術(shù)和其他輔助檢查手段提高放療后心臟損傷的監(jiān)測水平成為這一課題急需解決的關(guān)鍵問題之一。本研究擬通過采用彩色多普勒超聲對22例早期女性左側(cè)乳腺癌患者保乳術(shù)后放療前和放療結(jié)束時進(jìn)行心臟檢查，比較放療前后心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，探討彩色多普勒超聲檢測早期乳腺癌患者保乳術(shù)后放療心臟損傷的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2013年3月～2015年9月間被確診的已行保乳手術(shù)且不需化療的Ⅰ期女性左側(cè)乳腺癌患者22例，全部患者既往無冠心病病史、肺心病史、心肌病史、心臟瓣膜病史、高血壓病史、糖尿病史，年齡28～55歲，平均年齡（43±11）歲。

1.2 儀器與方法

1.2.1 乳腺放療 在NeuViz Dual CT模擬定位機(jī)床上放置乳腺專用定位板，囑患者脫去上衣后仰臥其上，雙手置于頭頂，調(diào)整定位板斜坡角度使患者胸部平面盡量水平。選擇左乳頭水平確定體表標(biāo)記點(diǎn)。在患者平靜呼吸狀態(tài)下掃描，掃描范圍包括全乳及全頸部，掃描層厚為5.0 mm。掃描后將CT圖像經(jīng)由網(wǎng)絡(luò)傳至飛利浦Pinnacal3計(jì)劃系統(tǒng)中。勾畫靶區(qū)(PTV包括左乳±左鎖骨淋巴引流區(qū))和雙肺、心臟、冠狀動脈、右側(cè)乳腺、脊髓等危及器官，采用4f-IMRT技術(shù)(2個調(diào)強(qiáng)野+2個適形野)聯(lián)合電子線單野照射技術(shù)設(shè)計(jì)放療計(jì)劃，評價(jià)DVH符合要求（左肺V20＜20%，V10＜40%，平均劑量＜18 Gy；右肺V10＜5%，V5＜10%；心臟V30＜30%，V20＜30%；冠狀動脈最大劑量＜40 Gy；脊髓最大劑量＜45 Gy）后使用PTW驗(yàn)證系統(tǒng)進(jìn)行劑量驗(yàn)證，驗(yàn)證結(jié)果滿意即通過計(jì)劃。經(jīng)EPID位置驗(yàn)證無誤后，使用瑞典醫(yī)科達(dá)Precise直線加速器為患者進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放射治療。首先行左乳±左鎖骨淋巴引流區(qū)調(diào)強(qiáng)放療，放療限定:6 MV-X/IMRT/95%PTV/50 Gy/2 Gy/ 25 Fx（1次/天,5次/周）；之后行術(shù)后瘤床電子線補(bǔ)量放療，放療限定:10～12 MeV-E/10 Gy/2 Gy/5 Fx（1次/天,5次/周）。全部患者均按此計(jì)劃執(zhí)行，放療過程中密切觀察皮膚反應(yīng)及血象變化，必要時給予對癥處理。

1.2.2 超聲檢查 患者左側(cè)臥于診斷床上，脫去上衣。采用西門子SC2000型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz，囑受檢者平靜呼吸，經(jīng)胸超聲檢查心臟，主要檢測：主動脈竇內(nèi)徑、左心房前后徑、左心室舒張末內(nèi)徑、室間隔厚度、左心室壁厚度、右心房橫徑、右心室前后徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、短軸縮短率、主動脈速度、肺動脈速度、E/A值、冠脈內(nèi)徑。全部患者放療前后由同一超聲醫(yī)生分別按照上述要求進(jìn)行兩次心臟檢查，并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查提示患者放療前后心臟的左心室射血分?jǐn)?shù)變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.031）。見表1。

表1 患者放療前后心臟左心室射血分?jǐn)?shù)變化比較Table 1 Comparison ofleftventricularejection fraction before and afterradiotherapy

2.2 超聲檢查提示患者放療前后心臟的短軸縮短率變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.017）。見表2。

表2 放療前后心臟短軸縮短率變化比較Table 2 Comparison ofshortaxis shortening rate before and after radiotherapy

2.3 超聲檢查提示患者放療前后心臟的E/A值變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.042）。見表3。

表3 放療前后心臟E/A值變化比較Table 3 Comparison ofcardiac E/Achanges before and after radiotherapy

2.4 超聲檢查提示患者放療前后心臟的主動脈竇內(nèi)徑、左心房前后徑、左心室舒張末內(nèi)徑、室間隔厚度、左心室壁厚度、右心房橫徑、右心室前后徑、主動脈速度、肺動脈速度和冠脈內(nèi)徑變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

眾所周知，乳腺放療可以引起心臟損傷。心臟心包、心瓣膜、心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)和冠狀動脈均可被電離輻射累及。研究表明，放療可以心肌細(xì)胞損傷及空泡樣變，進(jìn)一步發(fā)展則可出現(xiàn)心肌細(xì)胞肌原纖維裂解丟失、膠原含量增加甚至心肌纖維化，嚴(yán)重者可出現(xiàn)臨床心力衰竭癥狀且進(jìn)行性加重[12]。因此，監(jiān)測乳腺放療所致心臟早期損傷尤為重要。

在諸多心臟損傷檢查方法中，彩色多普勒超聲仍是最常用且最簡便的方法。彩色多普勒超聲可用于評價(jià)放療所致的心臟功能、結(jié)構(gòu)和血流動力學(xué)狀態(tài)改變。放療后心臟超聲最常見改變是左心室射血分?jǐn)?shù)減低、左心室舒張末期直徑減少、左心室后壁厚度減少、二尖瓣關(guān)閉速度減慢。國內(nèi)外對此都有研究，李大海[12]對120例胸部放療后的患者進(jìn)行心臟彩超檢查顯示心臟舒張功能減低，而收縮功能無明顯變化。Franken[13]局部照射大鼠心臟，16個月后小鼠左心室射血分?jǐn)?shù)從（65±2）%下降至（46±8）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。Dogan[14]于放療前及放療后對40例胸部腫瘤患者行心臟超聲檢查，顯示放療后心臟收縮、舒張功能都減低。Gottdiener[15]對行胸部放療的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果顯示大多數(shù)患者出現(xiàn)左右心室功能不全，放療可以導(dǎo)致心肌收縮力降低，但這種單純性心肌收縮力改變，在放療后6個月大部分恢復(fù)正常，提示放療所致心臟左心室功能減退有可能是暫時性的。

本研究結(jié)果顯示，放療前、放療結(jié)束時心臟功能各項(xiàng)指標(biāo)中左心室射血分?jǐn)?shù)、短軸縮短率和E/A值變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示放療致心臟收縮、舒張功能減低。

總之，本研究顯示乳腺放療后，放射性心臟損傷發(fā)生率較高，但心臟損傷程度低，患者一般沒有明顯癥狀。但為保證放療的療效和安全性，我們必須制定嚴(yán)格的放療計(jì)劃和正常組織限量。本研究樣本量小，尚無法分層研究明確放射性心臟損傷發(fā)生的獨(dú)立影響因素，有待于今后持續(xù)性研究以解決。盡管在臨床工作中一般我們還需聯(lián)合其他手段檢測心臟損傷，但彩色多普勒超聲技術(shù)操作簡便、方法實(shí)用，對早期乳腺癌患者保乳術(shù)后放療心臟損傷有較好的應(yīng)用價(jià)值，值得推廣和進(jìn)一步研究。

[1] 鄭瑩，吳春曉，張敏璐.乳腺癌在中國的流行狀況和疾病特征[J].中國癌癥雜志,2013,23(8):561.

[2] Veronesi U,Salvadori B,Luini A,et al.Breast conservation is a safe method in patients with small cancer of the breast.Long-term results of three randomised trials on 1,973 patients[J].Eur J Cancer,1995,31A(10):1574-1579.

[3] Group E.Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer.An overview of the randomized trials. Early Breast Cancer Trialists'Collaborative Group[J].N Engl J Med,1995,333(22):1444-1455.

[4] Poggi MM,Danforth DN,Sciuto LC,et al.Eighteenyear results in the treatment of early breast carcinoma with mastectomy versus breast conservation therapy:the National Cancer Institute Randomized Trial[J].Cancer,2003,98(4):697-702.

[5] Holland R,Veling S H,Mravunac M,et al.Histologic multifocality of Tis,T1-2 breast carcinomas. Implications for clinical trials of breast-conserving surgery[J].Cancer,1985,56(5):979-990.

[6] Van Dongen JA,Voogd AC,Fentiman IS,et al.Longterm results of a randomized trial comparing breastconserving therapy with mastectomy:European Organization for Research and Treatment of Cancer 10801 trial[J].J Natl Cancer Inst,2000,92(14):1143-1150.

[7] Fisher B,Anderson S,Redmond C K,et al.Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer[J].N Engl J Med, 1995,333(22):1456-1461.

[8] Veronesi U,Cascinelli N,Mariani L,et aI.Twentyyear follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer[J].N Engl J Med,2002,347 (16):1227-1232.

[9] Fisher B,Anderson S,Bryant J,et al.Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer[J]. N Engl J Med,2002,347(16):1233-1241.

[10]Gustavsson A,Osterman B,Cavallin-stahl E,et al. A systematic overview of radiation therapy effects in non-Hodgkin's lymphoma[J].Acta Oncol,2003,42(5-6):605-619.

[11] Giraud P, Cosset JM. Radiation toxicity to the heart physiopathology and clinical data[J]. Bull Cancer,2004,91(3):147-153.

[12]李大海，姜志榮，陸海軍，等.超聲心動圖檢查評價(jià)胸部放療致腫瘤病人心臟損害的臨床價(jià)值[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2007,43(3):228-229.

[13]Franken NA,Camps function with ex vivo JA,van Ravels FJ.Comparison of in vivo cardiac performance of the rat heart after thoracic irradiation[J].Br J Radiol cardiac,1997,70(838):1004-1009.

[14]Dogan SM,Bicici HM,Bakkal H,et al.The effect of radiotherapy on cardiac function[J]. Coron Artery Dis,2012,23(3):146-154.

[15]Gottdiener JS,Katin MJ，Borer JS,et al.Late cardiac effects of therapeutic mediastinal irradiation. Assessment by echocardiography and radionuclide angiography[J].N Engl J Med,1983,308(10):569-572.

Application value ofultrasound in cardiac damage after breastconserving surgery combined with radiotherapy forbreastcancerpatients

Wang Ai-man1,Xing Li-fei1,Liu Ying1,Yang Yu1,An Liang1,Wang Wu-long2
(1.The Third Affiliated Hospitalof Baotou MedicalCollege,Baotou,Inner Mongolia,014030,China;2.The Second Affiliated Hospitalof Baotou MedicalCollege,Baotou,Inner Mongolia,014030,China)

Objective To explore the application value ofultrasound in cardiac damage afterbreastconserving surgery combined with radiotherapy for breastcancer patients.Methods After breastconserving surgery,22 cases of female patients with leftbreastcancer were examined by ultrasonography before and after radiotherapy.Compare the changes of cardiac structure and function before and after radiotherapy.Main testing contents include:aortic sinus diameter,leftatrialdiameter,leftventricular end diastolic diameter,the thickness of the interventricular septum,leftventricular wallthickness,rightatrialcross diameter,rightventriculardiameter,leftventricularshotejection fraction and minoraxis shortening and aortic velocity,velocity ofpulmonary artery,E/Avalue,coronary artery diameter.Results The changes ofleftventricular ejection fraction,shortaxis shortening rate and E/A value were statistically significant(P＜0.05)before and after radiotherapy in patients.The other indexes were not statistically significant.Conclusion Ultrasound technique is simple and practical,and ithas good application value in breastcancerpatients afterbreastconserving surgery and radiotherapy.Itis worth popularizing and further research.

Ultrasound;Breastcancer;Radiotherapy;Cardiac injury;Breastconserving surgery

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.22.025

王武龍，E-mail：13948739536@163.com