螺旋型髖臼與壓配型髖臼治療老年股骨頸骨折的早期療效對(duì)比

李宇龍,馮伯志,侯 勇,黃武開(kāi)

·臨床論著·

螺旋型髖臼與壓配型髖臼治療老年股骨頸骨折的早期療效對(duì)比

李宇龍,馮伯志,侯 勇,黃武開(kāi)

目的 比較螺旋型髖臼與壓配型髖臼治療老年股骨頸骨折患者的早期療效。方法 對(duì)30例老年股骨頸骨折患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)，根據(jù)采用髖臼假體不同將患者分為螺旋型髖臼組(15例)和壓配型髖臼組(15例)。采用Harris評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，并進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)和術(shù)后并發(fā)癥比較。 結(jié)果 30例患者均獲得隨訪，時(shí)間 8～28個(gè)月。末次隨訪時(shí)，螺旋型髖臼組在髖關(guān)節(jié)功能改善情況上高于壓配型髖臼組(P<0.05)，但兩組優(yōu)良率相似(P>0.05)；兩組影像學(xué)評(píng)價(jià)及并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論 螺旋型髖臼治療老年股骨頸骨折可獲得較好的初始穩(wěn)定性，可早期下地進(jìn)行功能鍛煉，療效滿意。

老年人;股骨頸骨折;螺旋臼;壓配臼;人工關(guān)節(jié)置換

Key wrods:aged;femoral neck fractures;spiral-type acetabulum prosthesis;press-fit acetabulum prosthesis; total hip arthroplasty

2013年1月～2015年9月，我科對(duì)30例股骨頸骨折患者分別使用壓配型髖臼和螺旋型髖臼配合解剖型股骨側(cè)假體行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)治療，早期療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：① 首次單側(cè)股骨頸骨折患者，且受傷前能獨(dú)立行走或扶拐行走; ② 有影像學(xué)指標(biāo)明確診斷為Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨頸骨折。本研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)者30例，按治療方法分為兩組：① 螺旋型髖臼組15例，男6例， 女9例，年齡60～78歲。骨折分型：Garden Ⅲ 型7例、Ⅳ型 8例。陳舊性骨折3例。合并癥：高血壓5例，糖尿病3例。② 壓配型髖臼組15例，男6例， 女9例，年齡60～78歲。骨折分型：Garden Ⅲ 型8例、Ⅳ型 7例。陳舊性骨折3例。合并癥：高血壓3例，糖尿病3例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)有合并內(nèi)科疾病的患者予以會(huì)診并及時(shí)治療，使全身狀況滿足手術(shù)要求。指導(dǎo)患者進(jìn)行心肺功能鍛煉，常規(guī)拍攝骨盆正位X線片及CT掃描，初步評(píng)估有無(wú)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及骨缺損。常規(guī)行下肢深靜脈血管彩超檢查，排除血管畸形及栓塞。術(shù)前應(yīng)用低分子肝素預(yù)防血栓，術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。

1.3 手術(shù)方法 22 例全身麻醉，8例硬膜外麻醉。手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。取標(biāo)準(zhǔn)健側(cè)臥位，采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口入路，切口起自髂后上棘外側(cè)，沿臀肌纖維走向外下，經(jīng)大轉(zhuǎn)子后緣，順股骨干延向遠(yuǎn)端，長(zhǎng)10～13 cm。沿皮膚切口，切開(kāi)闊筋膜張肌和臀肌筋膜，顯露大轉(zhuǎn)子，于大轉(zhuǎn)子后方鈍性分離臀大肌與臀中肌間隙，保護(hù)坐骨神經(jīng)，牽開(kāi)臀中肌，顯露短外旋肌群。于轉(zhuǎn)子間窩處切斷外旋肌群的附著處(梨狀肌、上孖肌、閉孔內(nèi)肌、下孖肌)，沿股骨骨膜剝離顯露小轉(zhuǎn)子，同時(shí)暴露髖關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)囊并切開(kāi)，屈膝內(nèi)收、內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)暴露骨折端，取出股骨頭，在小轉(zhuǎn)子上10～15 mm處垂直股骨頸用擺鋸行標(biāo)準(zhǔn)截骨。完全去除關(guān)節(jié)囊、髖臼盂唇及臼緣增生骨贅，Hofmann板鉤充分顯露髖臼四壁，選用合適的髖臼銼，規(guī)格由小到大，方向保持與骨盆水平面(外展角)成40°～50°角、與矢狀面(前傾角)成10°～20°角的位置，磨削髖臼至磨削面開(kāi)始均勻滲血。維持上述角度分別置入螺旋型或壓配型髖臼假體，臼杯植入過(guò)程中，切勿反復(fù)操作，盡量保留骨質(zhì)。然后置入防脫位內(nèi)襯，術(shù)中根據(jù)髖臼側(cè)骨量情況決定是否行結(jié)構(gòu)性植骨。股骨側(cè)處理：用矩形骨鑿緊貼大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)緣按前傾15°方向鑿一骨槽，后擴(kuò)髓，髓腔銼貼近股骨頸后側(cè)壁，緊貼大轉(zhuǎn)子，頂點(diǎn)指向股骨內(nèi)髁方向，由小到大逐級(jí)擴(kuò)大髓腔，壓配緊密后結(jié)合股骨頭試模復(fù)位髖關(guān)節(jié)，檢查下肢長(zhǎng)度、外展肌張力，活動(dòng)范圍，同時(shí)分別在屈曲90°和伸直位，檢查髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋穩(wěn)定性。滿意后植入同型號(hào)股骨假體和股骨頭，再次復(fù)位并檢查確認(rèn)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，關(guān)節(jié)腔內(nèi)留置負(fù)壓引流管，修復(fù)外旋肌群并逐層關(guān)閉傷口。

1.4 術(shù)后處理 常規(guī)使用抗生素及低分子肝素，預(yù)防感染及下肢深靜脈血栓?；贾３滞庹怪辛⑽淮┓佬?，指導(dǎo)患者早期踝泵主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及股四頭肌等長(zhǎng)、收縮運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第2天拔出引流管，術(shù)后第2～3天攝髖關(guān)節(jié)正位X線片，2周拆線。術(shù)后3～7 d扶雙拐下地，6～8周后改單拐行走鍛煉，3個(gè)月后棄拐完全負(fù)重行走。3個(gè)月內(nèi)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈曲0°～90°，外展0°～40°，內(nèi)旋0°～20°，外旋0°～40°，避免深蹲、屈髖內(nèi)旋等動(dòng)作。

1.5 觀察項(xiàng)目和療效評(píng)價(jià) 觀察術(shù)后并發(fā)癥和功能恢復(fù)情況。術(shù)后1、3、6個(gè)月攝X線片復(fù)查，以后每年復(fù)查1次，觀察髖臼、股骨假體位置及其變化。使用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定：≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，<70分為差。影像學(xué)檢查評(píng)估假體的位置、松動(dòng)、斷裂下沉、磨損以及假體周圍骨組織的變化情況。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 30例患者均獲得隨訪，時(shí)間 8～28個(gè)月。螺旋型髖臼組末次隨訪時(shí)Harris評(píng)分76～92分，優(yōu)良率為86.7%(13/15)；14例對(duì)手術(shù)效果表示滿意，1例認(rèn)為手術(shù)一般。壓配型髖臼組末次隨訪時(shí)Harris評(píng)分70～90分，優(yōu)良率為86.7%(13/15)；12例對(duì)手術(shù)效果表示滿意，2例認(rèn)為手術(shù)效果一般，1例表示不滿意。末次隨訪時(shí)Harris評(píng)分螺旋型髖臼組優(yōu)于壓配型髖臼組(P<0.05)，但兩組優(yōu)良率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 影像學(xué)評(píng)價(jià) 螺旋型髖臼組術(shù)后髖臼假體周圍成骨2例，髖臼假體周圍骨吸收1例，未出現(xiàn)髖臼假體周圍透亮帶或骨硬化。壓配型髖臼組置換后髖臼假體周圍成骨3例，髖臼假體周圍出現(xiàn)透亮帶1例，髖臼假體周圍骨硬化1例，髖臼假體周圍骨吸收1例。兩組影像學(xué)評(píng)價(jià)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 不良反應(yīng) 兩組患者切口均一期愈合，無(wú)術(shù)后感染病例。1例螺旋型髖臼假體患者及3例壓配型髖臼假體患者出現(xiàn)術(shù)后患髖周圍疼痛，予以非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥及休息后均得到緩解。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組典型病例 見(jiàn)圖1、2。

3 討論

3.1 THA髖臼假體的選擇 在THA中，對(duì)于髖臼側(cè)假體類型的選擇是骨水泥型還是生物型尚無(wú)定論。研究表明[1]，骨水泥的副作用是造成假體松動(dòng)的原因之一，即使是改進(jìn)的骨水泥型假體依舊有高達(dá)21.7%的假體松動(dòng)率，其中髖臼側(cè)的松動(dòng)發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于股骨側(cè)。文獻(xiàn)報(bào)道[2-3]非骨水泥生物型髖臼假體的遠(yuǎn)期生存率優(yōu)于骨水泥型髖臼假體。雖然我們尚不能完全否定骨水泥型髖臼假體，但對(duì)于首次進(jìn)行THA的患者我們多選擇生物型髖臼假體。

圖1 患者，女，68歲，左側(cè)股骨頸骨折(Garden Ⅳ型)，行左側(cè)THA，術(shù)中使用壓配型髖臼+解剖型股骨側(cè)假體生物固定 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)股骨頸骨折，骨折移位明顯，大轉(zhuǎn)子上移；B.術(shù)后2 d X線片，顯示假體安裝位置良好，股骨距鋼絲加固，雙下肢基本等長(zhǎng)；C.術(shù)后10個(gè)月X線片，顯示假體在位良好，假體植入良好，周圍骨組織無(wú)松動(dòng)及感染等變化 圖2 患者，女，67歲，右側(cè)股骨頸骨折(Garden Ⅳ型)，行右側(cè)THA，術(shù)中使用螺旋型髖臼+解剖型股骨側(cè)假體生物固定 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨頸骨折，骨折移位明顯，大轉(zhuǎn)子上移；B.術(shù)后2 d X線片，顯示假體安裝位置良好，雙下肢基本等長(zhǎng)；C.術(shù)后10個(gè)月X線片，顯示假體在位良好，假體植入良好，周圍骨組織無(wú)松動(dòng)及感染等變化

3.2 螺旋型髖臼與壓配型髖臼的比較 目前較多使用的生物型髖臼為螺旋型和壓配型，壓配型髖臼要達(dá)到牢固固定所需時(shí)間較長(zhǎng)，難以達(dá)到足夠的初始穩(wěn)定性導(dǎo)致患者術(shù)后不能早期功能鍛煉，影響髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。相較于壓配型髖臼而言，我們所使用的螺旋型髖臼的優(yōu)勢(shì)在于：① 臼頂?shù)闹苓厹p少了骨的切除，并且避免了植入時(shí)對(duì)內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的損傷，經(jīng)過(guò)特殊處理的表面粗糙度能更加促進(jìn)后期骨長(zhǎng)入與整合。② 螺旋型髖臼的雙錐面梯形及自攻螺紋設(shè)計(jì)，使之與骨質(zhì)的接觸面積增大，牢固性更高，不易發(fā)生假體旋轉(zhuǎn),假體初期穩(wěn)定性可以得到保證，可更早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，以減少術(shù)后并發(fā)癥。本研究中使用螺旋型髖臼患者除1例出現(xiàn)患髖疼痛外，其余14例患者均于術(shù)后第2天即可扶雙手杖部分負(fù)重行走。③ 對(duì)髖臼壁要求較低，只要存在髖臼環(huán)或髖臼前、后柱就可以，其表面深螺紋可以有效把持骨質(zhì)，從而減少界面間剪切應(yīng)力。④ 髖臼的雙錐面設(shè)計(jì)更加接近于解剖形狀，在骨床準(zhǔn)備時(shí)能盡量多地保留骨質(zhì)，自攻螺紋的尖端能旋穿軟骨與松質(zhì)骨相接。⑤ 術(shù)中操作時(shí)避免了直接暴力打擊，減少了髖臼骨折的風(fēng)險(xiǎn)，提高了手術(shù)的安全性。文獻(xiàn)[4-6]研究表明，螺旋型髖臼假體應(yīng)用于臨床的30年中在減少術(shù)后并發(fā)癥、提高髖臼穩(wěn)定性、減少翻修率等方面表現(xiàn)出較大的優(yōu)勢(shì)。

3.3 螺旋型髖臼的應(yīng)用體會(huì) 手術(shù)應(yīng)由高年資且技術(shù)嫻熟的醫(yī)師完成，由于部分患者存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，手術(shù)過(guò)程應(yīng)盡可能操作輕柔、避免暴力以避免不必要的骨折；術(shù)中擰入髖臼假體過(guò)程中注意好植入角度及深度，可通過(guò)底部的窗口觀察擰入深度以減少髖臼處骨質(zhì)的削磨；安裝完畢后可通過(guò)窗口觀察假體與髖臼的貼附程度，如存在間隙亦可通過(guò)植骨保證髖臼假體固定牢固。此外，螺旋形錐面髖臼存在翻修困難等問(wèn)題，對(duì)于初學(xué)者應(yīng)掌握好臨床學(xué)習(xí)曲度及應(yīng)對(duì)策略。

本組臨床結(jié)果提示，螺旋型髖臼假體可用于老年股骨頸患者的初次人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，在改善患側(cè)髖關(guān)節(jié)功能上優(yōu)于壓配型髖臼假體，早期可獲得良好的穩(wěn)定性，減少術(shù)后臥床時(shí)間，早期可下地行走及功能訓(xùn)練，明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，其早期臨床效果令人滿意，中長(zhǎng)期療效尚需進(jìn)一步隨訪觀察。

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(接收日期：2017-05-03)

Comparison of early effects of spiral-type acetabulum and press-fit acetabulum prosthesis in the treatment of elderly patients with femoral neck fracture

LIYu-long,FENGBo-zhi,HOUYong,HUANGWu-kai

(DeptofOrthopaedics,XinhuaHospitalofHuainanXinhuaMedicalGroup,Huainan,Anhui232052，China)

s: Objective To compare the early effects of spiral-type and press-fit acetabulum prosthesis in the treatment of elderly patients with femoral neck fractures. Methods The 30 elderly patients with femoral neck fracture underwent total hip arthroplasty(THA), these patients were divided into spiral-type acetabulum prosthesis group (15 cases) and press-fit acetabulum prosthesis group(15 cases).The therapeutic effect was evaluated by Harris score，radiological results, and compared complications. Results The 30 patients were followed up for 8～28 months. Spiral-type acetabulum prosthesis were better than press-fit acetabulum prosthesis in hip joint function improvement (P<0.05), but they had the similar excellent-good rate(P>0.05). There was no statistical significance in radiological evaluation and complication incidence rate with two groups(P>0.05). Conclusions The elderly patients with femoral neck fracture treated by spiral-type acetabulum prosthesis have preferable stability, early functional training can be done, prevent complication, and have satisfactory effects.

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.021

淮南新華醫(yī)療集團(tuán)新華醫(yī)院骨科,安徽 淮南 232052

李宇龍,男,主治醫(yī)師,主要從事關(guān)節(jié)外科研究,E-mail:ahliyulong@sina.com

R 683.42；R 687.4

A

1008-0287(2017)03-0322-04