黎 昕

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中心醫(yī)院 肝膽胰外科， 武漢 430014)

經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)與肝切除術(shù)治療巴塞羅那B期多發(fā)性肝細(xì)胞癌的近遠(yuǎn)期效果比較

黎 昕

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中心醫(yī)院 肝膽胰外科， 武漢 430014)

目的 對比研究經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)與肝切除術(shù)治療巴塞羅那臨床肝癌(BCLC)分期B期的多發(fā)性肝細(xì)胞癌(HCC)的近遠(yuǎn)期療效。方法 回顧性分析2010年6月-2011年6月在武漢市中心醫(yī)院接受治療的80例BCLC B期多發(fā)性HCC患者的臨床資料，其中，49例行肝切除術(shù)(LR組)，31例行TACE(TACE組)。比較2組患者術(shù)后并發(fā)癥、肝功能變化、生存時間及生存率。計(jì)量資料2組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料2組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier曲線進(jìn)行生存分析，進(jìn)一步比較采用log-rank檢驗(yàn)。結(jié)果 術(shù)后1周，LR組和TACE組的TBil、ALT、AST均較術(shù)前顯著升高(LR組：t值分別為3.181、2.181、2.955，P值分別為0.002、0.032、0.004；TACE組：t值分別為3.109、3.965、4.519，P值分別為0.003、<0.001、<0.001)，且術(shù)后LR組的AST及ALT顯著低于TACE組(t值分別為2.094、2.111，P值分別為0.040、0.038)。LR組的1、3、5年生存率分別為75.51%、51.02%、40.82%，顯著高于TACE組的61.29%、22.58%、9.68%(P值均<0.05)；LR組的中位生存時間為36.3個月，明顯長于TACE組的26.5個月(P<0.05)。LR組的復(fù)發(fā)率顯著低于TACE組(30.61% vs 67.74%，χ2=10.576，P=0.001)。結(jié)論 肝切除術(shù)治療BCLC期多發(fā)性HCC的療效優(yōu)于TACE，可提高患者總生存率并延長生存時間。

癌, 肝細(xì)胞； 化學(xué)栓塞, 治療性； 肝切除術(shù)； 治療結(jié)果

肝癌是世界范圍內(nèi)最常見的一種惡性腫瘤，其主要類型為肝細(xì)胞癌(HCC)。我國是肝病大國，發(fā)病率及病死率均較高，約占全球總病例數(shù)的50%以上[1]。目前，臨床對HCC尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的外科分期方法，歐美地區(qū)推薦巴塞羅那臨床肝癌(BCLC)分期是目前最佳的分期及診療方案，根據(jù)BCLC分期診療指南，肝切除術(shù)僅適用于極早期以及A期患者，而對于B期患者推薦經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)治療[2]。近年來，越來越多學(xué)者認(rèn)為BCLC指南中關(guān)于HCC治療的原則過于保守，且已有研究證實(shí)BCLC B期患者仍可以接受部分肝切除術(shù)。但國內(nèi)對于BCLC B期多發(fā)性HCC患者的肝部分切除預(yù)后研究報(bào)道目前尚較少，因此關(guān)于手術(shù)與TACE治療BCLC B期多發(fā)性HCC患者遠(yuǎn)期生存情況尚缺乏有力研究數(shù)據(jù)資料進(jìn)行對比評估。本研究采用回顧性研究法比較分析了TACE與肝切除術(shù)治療BCLC B期多發(fā)性HCC患者的近遠(yuǎn)期療效，旨在為臨床合理選擇治療方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取本院2010年6月-2011年6月接受治療的BCLC B期多發(fā)性HCC患者80例，其中，49例接受肝切除術(shù)治療(LR組)，31例接受TACE治療(TACE組)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)CT或MRI檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活組織檢查或術(shù)后病理檢查證實(shí)為HCC，且腫瘤數(shù)≥2個；(2)符合BCLC分期B期， Child-Pugh肝功能分級為A級；(3)單純肝部分切除術(shù)或TACE；(4)臨床資料及隨訪資料完整，患者及其家屬自愿且知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝外轉(zhuǎn)移灶者；(2)出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)、肝性腦病、形成癌栓、肝腹水以及門靜脈高壓者；(3)既往具有無水酒精注射、外科手術(shù)、射頻消融術(shù)及化療等相關(guān)治療史者；(4)臨床資料不全及失訪者。

1.3 治療方法 (1)LR組：患者取仰臥位，常規(guī)氣管插管全麻下，經(jīng)右側(cè)肋緣下或雙側(cè)肋緣下行“人”字形切口入路，探查病灶位置、數(shù)目及解剖關(guān)系等，對于肝表面不可見或無法觸及的、位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的病灶，術(shù)中配合超聲定位。將第一肝門阻斷，并將肝實(shí)質(zhì)鈍性分離，結(jié)扎斷面血管與膽管。尋找到腫瘤后予以非解剖性局部切除，切緣>1 cm。對于病灶之間距離較近者，在確保殘肝體積充分的情況下將其整塊切除，否則予以分別切除。未合并肝硬化的多發(fā)性HCC患者，切除范圍最大可達(dá)肝體積的70%；合并肝硬化、慢性肝炎以及嚴(yán)重脂肪肝者，切除范圍<50%。術(shù)畢對位縫合肝斷面。本組17例整塊切除腫瘤，另32例分別切除腫瘤。(2)TACE組：患者常規(guī)取平臥位，予以局部麻醉，采用Seldinger技術(shù)實(shí)施右股動脈穿刺，并插管至腸系膜上動脈。常規(guī)進(jìn)行數(shù)字減影血管造影以觀察門靜脈走行、有無狹窄或阻塞等，判斷有無癌栓形成。常規(guī)行腹腔動脈造影，明確腫瘤部位、數(shù)目、大小、血供等情況，超選擇插管至腫瘤動脈內(nèi)進(jìn)行緩慢灌注化療，化療藥物為奧沙利鉑或順鉑50～100 mg，表柔比星或阿霉素30～50 mg。然后對有染色腫瘤病灶使用20～40 ml碘油以及適量明膠海綿微粒栓塞，具體用量根據(jù)患者的腫瘤大小及肝功能調(diào)節(jié)。術(shù)后1個月行上腹部CT復(fù)查，重復(fù)TACE治療1次，此后3個月復(fù)查并行1次TACE治療。本組共行95次，平均3.06(1～7)次/人。

1.4 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并參照Clavein-Dindo分級[3]評價并發(fā)癥嚴(yán)重程度，分級越高，并發(fā)癥越嚴(yán)重。(2)記錄術(shù)后住院時間，并計(jì)算中位住院時間。(3)術(shù)后1周，采集外周靜脈血測定TBil、Alb、PT、ALT、AST。(4)術(shù)后如無特殊情況每3個月復(fù)查1次，2年后改為6個月復(fù)查1次，復(fù)查期間常規(guī)行CT增強(qiáng)掃描、B超及血清AFP檢查。隨訪復(fù)查截止時間為首次治療后5年，以患者死于HCC作為隨訪終點(diǎn)，存活時間>5年者按5年計(jì)算生存時間。統(tǒng)計(jì)患者的總生存時間、中位生存時間，計(jì)算1、3、5年總生存率。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2組患者的年齡、性別、腫瘤數(shù)目、腫瘤直徑、HBsAg陽性、TBil、Alb、PLT、PT比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。

2.2 術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 術(shù)后1周，2組的TBil、ALT、AST均較術(shù)前均顯著升高(P值均<0.05)，且術(shù)后LR組的AST及ALT顯著低于TACE組(t值分別為2.094、2.111，P值分別為0.040、0.038)，2組Alb及PT差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表2)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較 LR組術(shù)后肺部感染1例、肝衰竭1例、切口感染2例、膽漏2例、腹腔出血1例，總發(fā)生率為14.29%(7/49)；TACE組穿刺點(diǎn)局部血腫1例、2例肝衰竭、5例栓塞后綜合征，總發(fā)生率為25.81%(8/31)。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.654，P=0.198)，且組間并發(fā)癥嚴(yán)重程度比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.795，P=0.616)(表3)。

2.4 生存情況比較 LR組術(shù)后中位住院時間為11.5(5～27)d，中位生存時間為36.3(3～89)個月；TACE組術(shù)后中位住院時間為4.2(2～14)d，中位生存時間為26.5(3～81)個月。LR組的中位住院時間及中位生存時間明顯長于TACE組(χ2=35.921,P=0.003)。LR組的1、3、5年生存率分別為75.51%、51.02%、40.82%，TACE組依次為61.29%、22.58%、9.68%，LR組的1、3、5年生存率顯著高于TACE組(χ2值分別10.324、26.117、45.228，P值分別為0.034、0.015、0.009)(圖1)。

2.5 復(fù)發(fā)率比較 隨訪期間，LR組15例(30.61%)復(fù)發(fā)，TACE組21例(67.74%)復(fù)發(fā)，LR組的復(fù)發(fā)率顯著低于TACE組(χ2=10.576，P=0.001)。LR組15例復(fù)發(fā)病例中2例接受再次肝切除術(shù)，10例單純TACE治療，2例TACE聯(lián)合局部毀損治療；TACE組復(fù)發(fā)病例均接受TACE治療。

圖1 LR組與TACE組的Kaplan-Meier曲線比較表1 2組患者一般資料比較

指標(biāo)LR組(n=49)TACE組(n=31)統(tǒng)計(jì)值P值年齡(歲)44.98±11.2348.01±12.24t=1.1350.260性別(男/女,例)44/526/5χ2=0.6090.435腫瘤數(shù)>3個[例(%)]7(14.29)5(16.13)χ2=0.0510.822腫瘤直徑(cm)6.57±3.026.61±3.31t=0.0560.956HBsAg陽性[例(%)]47(95.92)29(93.55)χ2=0.2250.636AFP>400μg/L[例(%)]13(26.53)11(35.48)χ2=0.7250.395TBil>17.1μmol/L[例(%)]14(28.57)12(38.71)χ2=0.8900.346Alb<35g/L[例(%)]3(6.12)5(12.20)χ2=2.1120.146ALT>44U/L[例(%)]13(26.53)10(32.26)χ2=0.3040.581AST>38U/L[例(%)]27(55.10)18(58.06)χ2=0.6770.795PLT<100×109/L[例(%)]13(26.53)11(35.48)χ2=0.7250.395PT>14s[例(%)]25(51.02)15(48.39)χ2=0.0530.818

表2 2組手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較±s)

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度比較[例(%)]

3 討論

BCLC B期HCC患者腫瘤數(shù)目較多或體積較大，肝切除術(shù)后易出現(xiàn)肝儲備不足甚至發(fā)生肝衰竭，尤其是合并肝硬化的HCC患者術(shù)后具有較高的肝衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。既往對B～C期HCC患者多推薦采用TACE治療。我國HCC患病率較高，且受諸因素的影響，導(dǎo)致大部分HCC患者在就診時已經(jīng)處于中晚期，僅少數(shù)為BCLC 0期或A期，故仍有部分B～C期患者接受肝切除術(shù)治療，并未嚴(yán)格按照BCLC指南實(shí)施治療[4]。但也有學(xué)者[5]認(rèn)為，BCLC B期多發(fā)性HCC患者由于病灶體積較大、數(shù)量較多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，難以根治，術(shù)中為了將腫瘤灶完整切除而導(dǎo)致正常肝組織損失較大，容易導(dǎo)致術(shù)后肝功能失代償。

肝動脈是HCC病灶的主要血供，約占95%～99%，TACE利用碘油及明膠海綿進(jìn)行病灶末梢血管栓塞，能夠較為徹底地阻斷病灶血供，同時配合化療藥物持續(xù)作用，從理論角度而言能夠獲得良好的療效[6]。但TACE作為一種姑息性療法，用以治療多發(fā)性HCC僅對已經(jīng)形成的腫瘤血管具有栓塞功效，并不能栓塞新生血管，故難以達(dá)到徹底殺滅腫瘤的作用，病灶完全壞死率不足20%，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高[7]。即便反復(fù)治療仍難以避免腫瘤組織殘留，尤其是對于血供復(fù)雜或乏血供病灶的療效不理想，且多次TACE治療將導(dǎo)致腫瘤的微環(huán)境發(fā)生變化，進(jìn)一步增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)[8]報(bào)道顯示，BCLC B期HCC患者的TACE術(shù)后5年生存率僅為12%，其中，多發(fā)性HCC患者術(shù)后5年生存率為0，明顯低于肝切除術(shù)的37%、30%，證實(shí)了上述觀點(diǎn)。因此，大部分患者仍需接受手術(shù)治療，其關(guān)鍵在于術(shù)前做好腫瘤局部狀況、全身狀況及肝功能的評估。

肝切除術(shù)能夠切除原發(fā)腫瘤病灶、衛(wèi)星病灶以及復(fù)發(fā)高危區(qū)域肝組織，是當(dāng)前最有可能達(dá)到治愈HCC的治療手段，尤其是隨著手術(shù)技術(shù)及肝功能評估技術(shù)的日臻成熟，肝部分切除術(shù)的安全性及有效性均獲得明顯提高，已經(jīng)成為當(dāng)前治療HCC無絕對手術(shù)禁忌的主要術(shù)式，手術(shù)病死率已降低至5%以下[9]。因此，越來越多學(xué)者認(rèn)為手術(shù)仍可作為BCLC B期乃至C期患者的有效治療手段之一。雖然與單發(fā)病灶相比，多發(fā)病灶的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高且肝損傷較大，但目前已有研究資料[10]證實(shí)部分一般狀況及肝儲備功能良好的多發(fā)性HCC患者行外科手術(shù)而獲得生存改善。Zhao等[11]回顧分析顯示，162例多發(fā)性HCC患者經(jīng)外科手術(shù)治療后3年總生存率及無瘤生存率分別達(dá)66%、50%。由此可見，TACE與肝切除術(shù)均可用于BCLC B期多發(fā)性HCC的治療，但關(guān)于何種治療方式更具優(yōu)勢目前仍不明確。

本研究中，LR組的中位生存期明顯長于TACE組，且1、3、5年生存率顯著高于TACE組，尤其是3年及5年生存率優(yōu)勢更為明顯。提示在確保殘肝功能的情況下，肝切除術(shù)治療多發(fā)性HCC的療效仍優(yōu)于TACE。癌栓形成以及繼發(fā)性肝內(nèi)播散是導(dǎo)致HCC復(fù)發(fā)的主要原因，相比于TACE而言，手術(shù)能夠更為徹底地移除腫瘤病灶及可能出現(xiàn)播散的肝實(shí)質(zhì)，故總體生存率更高。Lin等[12]回顧性研究亦顯示，可切除多發(fā)性HCC的術(shù)后5年生存率可達(dá)39%，明顯優(yōu)于TACE；Yin等[13]隨機(jī)對照研究顯示，肝部分切除術(shù)治療多發(fā)性HCC的1、2、3年生存率分別達(dá)76.1%、63.5%、51.5%，明顯高于TACE的51.8%、34.8%、18.1%，且多因素Cox回歸分析顯示，性別、腫瘤數(shù)量與治療方法是影響生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以上諸多研究結(jié)論均與本研究基本一致，證實(shí)肝切除術(shù)治療BCLC B期多發(fā)性HCC的療效優(yōu)于TACE，能夠獲得更高的遠(yuǎn)期生存率。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2組均有明顯的肝損傷，術(shù)后1周2組AST、ALT等指標(biāo)均較術(shù)前明顯升高，但LR組的肝損傷程度較TACE組輕，可能是由于肝切除術(shù)雖然切除了病灶所在肝組織，但遵循非解剖性局部切除，最大限度地保留殘肝體積及功能充足，尤其對于未合并肝硬化患者，即便切除范圍達(dá)到肝臟的75%，術(shù)后殘肝仍可發(fā)揮代償作用，而TACE在殺傷或殺滅癌細(xì)胞的同時亦嚴(yán)重?fù)p傷正常肝細(xì)胞[7]。同時，LR組的復(fù)發(fā)率明顯低于TACE組，推測與手術(shù)切除病灶更為徹底、術(shù)后殘肝功能保護(hù)等有關(guān)。夏紅天等[14]研究還發(fā)現(xiàn)，與TACE相比，肝切除術(shù)對HCC患者腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子具有更強(qiáng)的抑制作用，提示肝切除術(shù)可能更有利于術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防。在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面，LR組與TACE組比較并無明顯差異，認(rèn)為肝切除術(shù)治療BCLC B期多發(fā)性HCC仍然安全有效。部分肝病治療中心研究[15]報(bào)道顯示，HCC患者在肝切除圍手術(shù)期無死亡病例，而TACE病死率約為0～9.5%，且多因肝衰竭所致。

綜上所述，肝切除術(shù)治療BCLC B期、Child-Pugh A級多發(fā)性HCC患者的近遠(yuǎn)期療效優(yōu)于TACE，尤其是遠(yuǎn)期生存優(yōu)勢更為顯著，但本研究的病例選擇較為局限，研究結(jié)果只提示在該部分患者中肝切除術(shù)的療效優(yōu)于TACE。同時，由于BCLC B期覆蓋范圍較廣，其中勢必有部分患者不具備手術(shù)切除條件，故臨床治療中仍應(yīng)結(jié)合患者的具體情況合理選擇術(shù)式，對于不宜手術(shù)或難以根治性切除患者，仍可在保肝基礎(chǔ)上實(shí)施TACE治療。

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(本文編輯：王亞南)

Short- and long-term efficacy of transarterial chemoembolization versus liver resection in treatment of patients with Barcelona stage B multiple hepatocellular carcinoma

LIXin.

(DepartmentofHepatobiliaryandPancreaticSurgery,WuhanCentralHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430014,China)

Objective To investigate the short- and long-term efficacy of transarterial chemoembolization (TACE) versus liver resection in the treatment of patients with Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) stage B multiple hepatocellular carcinoma (HCC). Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 80 patients with BCLC stage B multiple HCC who were treated from June 2010 to June 2011, and among these patients, 49 underwent liver resection (LR group) and 31 underwent TACE (TACE group). The postoperative complications, changes in liver function parameters, survival time, and 1-, 3-, and 5-year survival rates were compared between the two groups. Thet-test was used for comparison of continuous data between groups, and the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups. The Kaplan-Meier curve was used for survival analysis, The log-rank test was used for conparison between two groups. Results At 1 week after surgery, the LR group and the TACE group had significant increases in total bilirubin, alanine aminotransferase (ALT), and aspartate aminotransferase (AST) (LR group:t=3.181, 2.181, and 2.955,P=0.002, 0.032, and 0.004; TACE group:t=3.109, 3.965, and 4.519,P=0.003,P<0.001, andP<0.001), and after surgery, the LR group had significantly lower levels of AST and ALT than the TACE group (t=2.094 and 2.111,P=0.040 and 0.038). Compared with the TACE group, the LR group had significantly higher 1-, 3-, and 5-year survival rates (75.51%/51.02%/40.82% vs 61.29%/22.58%/9.68%, allP<0.05) and significantly longer median survival time (36.3 months vs 26.5 months,P<0.05). The LR group had a significantly lower recurrence rate than the TACE group (30.61% vs 67.74%,χ2=10.576,P=0.001). Conclusion Liver resection has a better effect in the treatment of patients with BCLC stage B multiple HCC than TACE and can improve overall survival and prolong survival time.

carcinoma, hepatocellular; chemoembolization, therapeutic; hepatectomy; treatment outcome

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.07.018

2016-12-16；

2017-01-05。

黎昕(1979-)，男，主治醫(yī)師，主要從事肝膽胰外科方面的研究。

R735.7

A

1001-5256(2017)07-1296-05