2015年安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床分離菌耐藥性監(jiān)測(cè)

王 健， 沈繼錄， 徐元宏， 王中新， 黃 穎

2015年安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床分離菌耐藥性監(jiān)測(cè)

王 健， 沈繼錄， 徐元宏， 王中新， 黃 穎

目的 了解安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2015年臨床分離菌的分布和耐藥情況。方法 采用紙片擴(kuò)散法和自動(dòng)化儀器進(jìn)行抗菌藥物敏感性試驗(yàn)。結(jié)果 2015年該院臨床分離菌共5 524株，其中革蘭陰性細(xì)菌3 882株，革蘭陽性細(xì)菌1 642株，分別占臨床分離菌70.3 %和29.7 %。葡萄球菌屬中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）的檢出率分別為57.6 %和83.0 %。葡萄球菌屬中未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素和利奈唑胺不敏感株。腸球菌屬中糞腸球菌和屎腸球菌的檢出率分別為46.1 %和46.8 %，并兩者均發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺不敏感株。大腸埃希菌、克雷伯菌屬和奇異變形桿菌產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌株的檢出率分別為62.0 %，32.2 %和18.8 %。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類保持較高的敏感性，對(duì)厄他培南、亞胺培南和美羅培南的耐藥率均低于22 %。結(jié)論 該院的細(xì)菌耐藥性仍對(duì)臨床的抗菌治療構(gòu)成嚴(yán)重威脅，應(yīng)加強(qiáng)耐藥性監(jiān)測(cè)并合理規(guī)范抗生素的使用。

細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)； 藥敏試驗(yàn)； 多重耐藥菌

細(xì)菌耐藥，尤其是細(xì)菌的多重耐藥、廣泛耐藥、和全耐藥現(xiàn)象愈加嚴(yán)重，給臨床的抗感染治療帶來了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。合理使用抗生素，減少耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)十分重要?，F(xiàn)將安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2015年臨床分離菌的分布以及主要細(xì)菌對(duì)抗菌藥物耐藥性的監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細(xì)菌 收集2015年1月1日－12月31日我院臨床分離菌株，剔除同一患者相同部位的同一菌株，共計(jì)5 524株。

1.1.2 抗菌藥物和培養(yǎng)基 抗菌藥物為美國BBL公司和英國OXOID公司產(chǎn)品，藥敏試驗(yàn)培養(yǎng)基為Muller-Hinton瓊脂。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗(yàn) 采用CLSI 2014版[1]推薦的紙片擴(kuò)散法或自動(dòng)化儀器法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)并判讀結(jié)果。

1.2.2 β內(nèi)酰胺酶檢測(cè) 采用CLSI[2]推薦的酶抑制劑增強(qiáng)試驗(yàn)測(cè)定大腸埃希菌、克雷伯菌屬和奇異變形桿菌中的產(chǎn)ESBL菌株。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)分析 使用WHONET5.6軟件對(duì)紙片法的抑菌圈直徑藥敏結(jié)果和儀器法最低抑菌濃度（MIC）藥敏結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布

2015年共收集臨床非重復(fù)菌株5 524株，革蘭陰性細(xì)菌占70.3 %（3 882 / 5 524）；革蘭陽性細(xì)菌占29.7 %（1 642 / 5 524），見表1。革蘭陰性細(xì)菌中腸桿菌科細(xì)菌占64.9 %（2 518 / 3 882），不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌占34.3 %（1 330 / 3 882）。革蘭陽性細(xì)菌中金葡菌占24.9 %（409 / 1 642），凝固酶陰性葡萄球菌占37.8 %（620 / 1 642），腸球菌屬占23.1 %（380 / 1 642），鏈球菌屬占13.3 %（219 / 1 642）。

分離菌在各類標(biāo)本中的分布主要來自呼吸道、尿液、各種無菌體液（胸腹水、膽汁、腦脊液等）和血液，分別占34.2 %、27.8 %、27.2 %和10.8 %。呼吸道標(biāo)本中最常見的分離菌為鮑曼不動(dòng)桿菌（20.8 %）、肺炎克雷伯菌（17.2 %）和銅綠假單胞菌（14.0 %）等；大腸埃希菌是尿液和各種無菌體液標(biāo)本中最常見菌，分別占41.7 %和25.0 %；血液中主要分離菌是凝固酶陰性葡萄球菌（37.7 %）和大腸埃希菌（18.7 %）。

2.2 主要革蘭陽性細(xì)菌對(duì)各類抗菌藥物的耐藥率

2.2.1 葡萄球菌屬 金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌中MRSA和MRCNS的檢出率分別為57.6 %和83.0 %。MRSA和MRCNS對(duì)各類抗菌藥物的耐藥率均明顯高于MSSA和MSCNS。葡菌球菌屬中未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素、利奈唑胺耐藥的菌株。葡萄球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率見表2。

2.2.2 腸球菌屬 380株腸球菌屬細(xì)菌中糞腸球菌占46.1 %，屎腸球菌占46.8 %。除了四環(huán)素外，糞腸球菌對(duì)其他各類抗菌藥物的耐藥率均低于屎腸球菌。糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)高濃度慶大霉素的耐藥率分別為46.0 %和61.6 %；對(duì)高濃度鏈霉素的耐藥率分別是32.6 %和46.0 %。檢出糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)利奈唑胺耐藥株，耐藥率分別為0.3 %和1.1 %；同時(shí)也檢出少數(shù)對(duì)萬古霉素耐藥的菌株，耐藥率均為0.6 %。見表3。

2.3 主要革蘭陰性細(xì)菌對(duì)各類抗菌藥物的耐藥率

2.3.1 腸桿菌科細(xì)菌 大腸埃希菌、克雷伯菌屬和奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBL的檢出率分別為62.0 %、32.2 %和18.8 %。產(chǎn)ESBL菌株對(duì)大部分抗菌藥物的耐藥率明顯高于非產(chǎn)ESBL株，見表4。對(duì)于3種受試的碳青霉烯類抗生素耐藥率，除克雷伯菌屬和沙雷菌屬較高外，其余腸桿菌科細(xì)菌的耐藥率均較低。腸桿菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率見表5。2.3.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 臨床該類菌占革蘭陰性桿菌的34.3 %，以鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌最為多見，分別占該類菌的41.0 %（546 / 1 330）和33.9 %（451 / 1 330）。不動(dòng)桿菌屬對(duì)于各類抗菌藥物的耐藥率明顯高于銅綠假單胞菌；不動(dòng)桿菌屬除了對(duì)四環(huán)素類（米諾環(huán)素、替加環(huán)素）有較高敏感率外，對(duì)其他抗菌藥物的敏感率均較低。洋蔥伯克霍爾德菌對(duì)替卡西林-克拉維酸的耐藥率（88.0 %）較高，而對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率（7.5 %～29.0 %）較低。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)CLSI推薦的左氧氟沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑、米諾環(huán)素的敏感率較高。見表6。

表1 2015年臨床分離菌株的分布Table 1 Distribution of clinical isolates in 2015

表3 腸球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus spp. to antimicrobial agents（ %）

3 討論

2015年本院臨床共分離出非重復(fù)菌5 524株。從分離菌的分布來看，革蘭陽性細(xì)菌中前4位分別是凝固酶陰性葡萄球菌、金葡菌、屎腸球菌和糞腸球菌；革蘭陰性細(xì)菌中前4位分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌。與2014年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[3]結(jié)果基本一致。

本次檢測(cè)結(jié)果顯示，與本院2014年MRSA（56.2 %）和MRCNS（84.2 %）的檢出率相比[4]，2015年本院MRSA（57.6 %）和MRCNS（83.0 %）的檢出率基本沒變化，而與2014年CHINET的MRSA（44.6 %）的檢出率相比卻有明顯升高[3]。MRSA和MRCNS對(duì)氨基糖苷類、β內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類和大環(huán)內(nèi)酯類等抗菌藥物耐藥率明顯高于MSSA和MSCNS。

未檢出對(duì)萬古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌屬菌株。腸球菌是醫(yī)院感染的常見病原菌之一，可引起肺炎、泌尿系感染等。我院監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示腸球菌屬中糞腸球菌除四環(huán)素外對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率低于屎腸球菌。屎腸球菌除對(duì)萬古霉素和利奈唑胺耐藥率較低外，對(duì)其他抗菌藥物耐藥率均較高。糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率較本院2014年有明顯降低。屎腸球菌和糞腸球菌出現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺耐藥或中介的少許菌株。

腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類保持較高的敏感率，其耐藥率為1.2 %～21.1 %。產(chǎn)和非產(chǎn)ESBL大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率為0.6 %～0.9 %；產(chǎn)和非產(chǎn)ESBL克雷伯菌屬對(duì)碳青霉烯類的耐藥率為1.2 %～2.6 %。產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和克雷伯菌屬對(duì)頭孢噻肟的耐藥率比頭孢他啶高，由于CTX-M型酶主要水解頭孢噻肟，而水解頭孢他啶的能力弱，因此可以判斷出我院大腸埃希菌和克雷伯菌屬產(chǎn)ESBL主要為CTX-M型酶[5]。肺炎克雷伯菌的耐藥機(jī)制主要是產(chǎn)金屬β內(nèi)酰胺酶（MBL）和碳青霉烯酶（KPC，GES或OXA型），本院腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗生素有較高敏感率，但沙雷菌屬對(duì)亞胺培南的耐藥率（13.7 %）與本院2014年相比（28.8 %）有明顯的降低，與2014年CHINET碳青霉烯類抗生素的耐藥率監(jiān)測(cè)水平相比，各類腸桿菌科細(xì)菌的耐藥率有不同程度的提升。目前多黏菌素類被認(rèn)為是治療耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）所致感染最有效的抗菌藥物，但有報(bào)道稱已發(fā)現(xiàn)對(duì)多黏菌素類耐藥的臨床菌株，應(yīng)引起重視；也有研究顯示，多黏菌素類、替加環(huán)素、磷霉素和阿米卡星對(duì)CRE抗菌活性良好[6]，聯(lián)合用藥療效優(yōu)于單一用藥，聯(lián)合碳青霉烯類治療結(jié)果顯示療效最好[7-8]。由于CRE菌株的存在，導(dǎo)致ESBL檢測(cè)結(jié)果呈假陰性。但此類菌株90 %以上同時(shí)產(chǎn)ESBL，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)向臨床解釋該結(jié)果。

表4 產(chǎn)和非產(chǎn)ESBL大腸埃希菌、克雷伯菌屬和奇異變形桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of ESBLs-producing and ESBLs-nonproducing E. coli， Klebsiella and Proteus mirabilis strains to antimicrobial agents（ %）

不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中，以銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌屬檢出率最高。鮑曼不動(dòng)桿菌的天然與獲得性多重耐藥性使其感染治療的藥物選擇極其有限，且耐藥性不斷增強(qiáng)，如由多重耐藥性發(fā)展為對(duì)臨床常用抗生素的普遍耐藥性。本次監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)不動(dòng)桿菌屬僅對(duì)四環(huán)素類（米諾環(huán)素、替加環(huán)素）有較高敏感率，除了加強(qiáng)用藥管理外，還應(yīng)加強(qiáng)新型抗菌藥物的研發(fā)。銅綠假單胞菌也是引起醫(yī)院感染的重要條件致病菌之一，是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的主要病原菌。銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類（亞胺培南和美羅培南）、氨基糖苷類和氟喹諾酮類有較高敏感率，但與2014年CHINET檢測(cè)水平[3]相比這3類抗菌藥物的耐藥率有所升高，而與我院2014年相比，耐藥率變化不大。因此，對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌引起的感染，必須采取嚴(yán)格的防控措施，加強(qiáng)其耐藥性檢測(cè)和耐藥機(jī)制研究，控制耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的暴發(fā)和傳播。國際上曾推薦替卡西林-克拉維酸用于嗜麥芽窄食單胞菌感染的治療，但近年來細(xì)菌對(duì)其耐藥率明顯增加，2015年本院的耐藥率已達(dá)41.2 %；左氧氟沙星、莫西沙星的體外抗菌活性優(yōu)于環(huán)丙沙星，然而治療過程中可產(chǎn)生快速耐藥，尤其是單藥治療時(shí)，因此一般用于聯(lián)合治療嗜麥芽窄食單胞菌感染；而米諾環(huán)素體外對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌具有較好抗菌活性，但臨床經(jīng)驗(yàn)十分有限[9]。

表5 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents（ %）

表6 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（ %）

[1] Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[S]. 20th informational supplement， 2014， M100-S24.

[2] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[S]. 20th informational supplement， 2010， M100-S20.

[3] 胡付品， 朱德妹， 汪復(fù)，等. 2014年CHINET中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J]. 中國感染與化療雜志， 2015，15（5）：401-410.

[4] 潘亞萍， 王中新， 徐元宏，等. 2014年安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J]. 中國感染與化療雜志， 2016， 16（4）：494-501.

[5] LIU W， CHEN L， LI H， et al. Novel CTX-M β-lactamase genotype distribution and spread into multiple species of Enterobactefiaceae in Changsha，Southern China[J]. J Antimicrob Chemother，2009，63（5）：895-900.

[6] DAIKOS GL， TSAOUSI S， TZOUVELEKIS LS， et al. Carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae bloodstreaminfections： lowering mortality by antibiotic combination schemes and the role of carbapenems[J]. Antimicrob Agents Chemother， 2014，58（4）：2322-2328.

[7] VAN DUIN D， KAYE KS， NEUNER EA， et al. Carbapenemresistant Enterobacteriaceae： a review of treatment and outcomes[J]. Diagn Microbiol Infect Dis，2013，75（2）：115-120.

[8] TASCINI C， TAGLIAFERRI E， GIANI T， et al. Synergistic activity of colistin plus rifampin against colistin-resistant KPC-producing Klebsiella pneumoniae.[J]. Antimicrob Agents Chemother，2013，57（8）：3990-3993.

[9] 周華， 李光輝， 卓超，等. 中國嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專家共識(shí)[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2013， 93（16）：1203-1213.

Surveillance of antibiotic resistance in the bacterial strains from the First Aff i liated Hospital of Anhui Medical University during 2015

WANG Jian, SHEN Jilu, XU Yuanhong, WANG Zhongxin, HUANG Ying. （Department of Laboratory Medicine, the First Aff i liated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022, China）

Objective To investigate the distribution and the antibiotic resistance prof i le of clinical isolates in the First Aff i liate Hospital of Anhui Medical University during 2015. Methods Antimicrobial susceptibility testing was carried out according to a unif i ed protocol using Kirby-Bauer method and automated systems. Results A total of 5 524 nonduplicate clinical isolates were collected during 2015, including gram-negative bacteria (3 882, 70.3 %), gram-positive bacteria (1 642, 29.7 %). The prevalence of methicillin-resistant isolates in Staphylococcus aureus (MRSA) and coagulase-negative Staphylococcus (MRCNS) was 57.6 % and 83.0 %, respectively. All staphylococcal isolates were susceptible to vancomycin and linezolid. E. faecalis and E. faecium accounted for 46.1 % and 46.8 % of enterococcal isolates. Some E. faecalis and E. faecium strains were nonsusceptible to vancomycin or linezolid. The prevalence of extended-spectrum lactamases (ESBLs) positive strains was 62.0 % in E. coli, 32.2 % in Klebsiella and 18.8 % in Proteus mirabilis. Enterobacteriaceae strains were still highly susceptible to carbapenem antibiotics, evidenced by lower resistance rate of Enterobacteriaceae strains to ertapenem, imipenem and meropenem (all＜22 %). Conclusions It seems that antibiotic resistance still poses a serious threat to clinical antimicrobial therapy. More attention should be paid to resistance surveillance and rational use of antibiotics.

bacterial resistance; antimicrobial susceptibility testing; multi-drug resistant bacterium

R378

A

1009-7708 ( 2017 ) 04-0421-07

10.16718/j.1009-7708.2017.04.013

2016-11-25

2017-01-21

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81171618）。

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，合肥 230022。

王?。?993—），男，碩士研究生，主要從事臨床微生物耐藥機(jī)制研究。

沈繼錄，E-mail：shenjilu@126.com。