128層螺旋CT評價心肌橋-壁冠狀動脈雙期狹窄程度及其臨床意義

1.北京市第六醫(yī)院CT室(北京 100007)

2.首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院放射科 (北京 100029)

劉 玥1王 瑞2

128層螺旋CT評價心肌橋-壁冠狀動脈雙期狹窄程度及其臨床意義

1.北京市第六醫(yī)院CT室(北京 100007)

2.首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院放射科 (北京 100029)

劉 玥1王 瑞2

目的 通過128層螺旋CT探討心肌橋-壁冠狀動脈(MB-MCA)雙期狹窄程度及臨床意義。方法 回顧性分析117例診斷為前降支MB-MCA患者的CT冠狀動脈圖像，記錄MB-MCA發(fā)生位置、類型、收縮期狹窄程度、舒張期狹窄程度，評估不同類型間雙期狹窄程度的差異、收縮期狹窄程度與壁冠狀動脈近端粥樣硬化斑塊發(fā)生率的差異；評價其中58例單純性MBMCA的舒張期狹窄程度與臨床癥狀及運動平板試驗關(guān)系。結(jié)果 117例前降支MB-MCA中，收縮期狹窄率≥50%的29例，舒張期狹窄率≥50%的14例，二者比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。117例MB-MCA中不完全型46例，完全型71例，兩型的收縮期狹窄率及舒張期狹窄率的差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。MB-MCA舒張期狹窄率較高的患者臨床表現(xiàn)及平板運動試驗陽性率高。隨著收縮期狹窄程度升高，MB-MCA近端動脈粥樣硬化病變發(fā)生率增加(P＜0.05)。結(jié)論 MCA在收縮期及舒張期皆有不同程度的狹窄，此狹窄程度與MB-MCA的類型有關(guān)。MCA的收縮期狹窄程度越高，其近端更易發(fā)生動脈粥樣硬化斑塊；MCA的舒張期狹窄會引發(fā)冠狀動脈功能學改變。

心肌橋；壁冠狀動脈；計算機體層成像；冠狀動脈粥樣硬化

冠狀動脈及其主要分支通常走形于心外膜的脂肪組織中，但有時冠狀動脈的一部分被心肌纖維所覆蓋，在心肌內(nèi)走行一段距離后又淺露于心肌表面，覆蓋在這段冠狀動脈上的心肌束稱心肌橋(myocardial bridging，MB)，位于心肌橋下的冠狀動脈稱為壁冠狀動脈(mural coronary artery，MCA)。這一復合體(MB-MCA)的典型特點是壁冠狀動脈收縮期管腔受到擠壓變窄甚至閉塞。本研究利用128層螺旋CT分別測量壁冠狀動脈的收縮期/舒張期管腔狹窄程度并結(jié)合負荷心電圖運動試驗，探討其臨床意義。

1 材料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2015年9月～2016年3月我院行128層螺旋CT冠狀動脈成像診斷前降支心肌橋-壁冠狀動脈的患者共117例，其中男68例，女49例，平均年齡(62±10)(38-88)歲，其中35例患者體檢篩查無明顯臨床癥狀，82例患者分別有胸痛、胸悶、心前區(qū)不適、心悸等癥狀，病史由8小時～10余年不等。其中58例單純性MB-MCA患者行心電圖平板運動試驗檢查。

1.2 方法

1.2.1 CT掃描方法：采用Siemens Definition AS 128層CT掃描儀完成檢查。掃描參數(shù)：管電壓120kV，130mAs/rot(電流調(diào)制技術(shù))，Pitch=0.18，掃描層厚1mm，重建層厚0.75mm，探測器128×0.6mm，球管旋轉(zhuǎn)速度0.3s/轉(zhuǎn)，矩陣512×512，掃描時間5～8s。受檢者取仰臥位，一次屏氣完成整個心臟掃描。掃描范圍：氣管隆突水平到膈下1～1.5cm，回顧性心電門控，采集范圍30%-80%R-R間期，應用Blous-tracking，興趣區(qū)設(shè)在升主動脈，閾值100HU觸發(fā)掃描。掃描有效射線劑量(mSv) (4.02±2.85)。所有患者心率都控制在70次/min以下，對心率＞70次/min的患者，給予口服倍他樂克25～50mg。

使用20G肘正中靜脈留置針，采用雙筒高壓注射器，碘海醇350注射液，注射量65～80ml，注射速率5ml/s，注射完畢生理鹽水40ml同樣速率沖刷導管。

1.2.2 冠狀動脈CTA圖像重建及評價：分別重建最佳收縮期及舒張期冠狀動脈圖像，傳至西門子工作站，通過心臟分析軟件對冠狀動脈進行觀察和評價。此過程由兩名高年資醫(yī)師共同完成。通過軸位、VR、MIP及CPR后處理技術(shù)觀察冠狀動脈與心肌的關(guān)系，確定MB-MCA診斷[1]：將MB定義為血管節(jié)段性被心肌完全包繞或環(huán)周1/2以上被心肌包繞，而其近、遠端走行在心外膜脂肪組織中，該段冠狀動脈即為MCA。確定類型[2]：壁冠狀動脈表面未完全被心肌覆蓋歸類于不完全型；壁冠狀動脈完全被心肌覆蓋歸類于完全型。狹窄程度分級：無～輕度狹窄(0%～49%)，中度狹窄(50%～69%)，重度狹窄(≥70%)。觀察MCA近端冠狀動脈有無斑塊形成。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以平均值()表示，采用t檢驗或方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

117例前降支MB-MCA中，發(fā)生于前降支近段17例(14.53%)，位于中段54例(46.15%)，近中段35例(29.91%)，遠段11例(9.40%)。②117例MCA收縮期狹窄率(36.54%±17.76)%，舒張期狹窄率(30.91%±16.45)%，二者比較有統(tǒng)計學意義(t=3.840，P=0.000)；其中收縮期狹窄率≥50%的29例，舒張期狹窄率≥50%的14例，二者比較有統(tǒng)計學意義(χ2=2.526，P=0.012)。③117例MB-MCA中不完全型46例，完全型71例，兩型的收縮期狹窄率及舒張期狹窄程度的差異均有統(tǒng)計學意義，結(jié)果見表1。④117例MB-MCA收縮期狹窄程度與MCA近端動脈粥樣硬化病變發(fā)生率有統(tǒng)計學意義，結(jié)果見表2。⑤58例行平板運動試驗的患者，因其舒張期狹窄程度分布在0%～74%之間，最大舒張期狹窄率74%，為便于更精準的分級比較，將0%～49%數(shù)據(jù)分為0%～24%及25%～49%兩級。將舒張期狹窄程度分級與MB類型、患者臨床表現(xiàn)及平板運動試驗的關(guān)系進行統(tǒng)計學分析，舒張期狹窄程度三組間比較心肌橋類型、患者臨床表現(xiàn)及平板運動試驗差異皆有統(tǒng)計學意義，結(jié)果見表3。

3 討 論

當前，冠狀動脈造影仍然作為心肌橋診斷的“金標準”，文獻[3]報道在進行選擇性冠狀動脈造影時，壁冠狀動脈于收縮期發(fā)生明顯的擠壓、變窄，而舒張期又恢復成與鄰近管腔相同的狀態(tài)，又稱“擠奶征”，并將MCA收縮期較舒張期縮窄的程度通過Nobel分級來描述。本研究發(fā)現(xiàn)，MB對MCA的影響是貫穿整個心動周期的動態(tài)過程，與冠狀動脈粥樣硬化斑塊所致的固定性狹窄不同，不但會引起收縮期冠狀動脈管腔狹窄，也會引起舒張期冠狀動脈管腔狹窄。(如圖1-6)Nobel分級是在選擇性動脈造影中以舒張期管腔回復正常狀態(tài)為標準而進行的收縮期管徑和舒張期管徑的對比，但相當一部分MCA在舒張期管徑也是縮小的，因此無法準確評估這部分MCA管徑的真實狹窄狀況[4]。筆者認為，這也是選擇性冠狀動脈造影對MB-MCA檢出率偏低的原因之一，并且不適用于螺旋CT冠狀動脈成像檢查的數(shù)據(jù)分析。螺旋CT掃描及后處理系統(tǒng)可以對心臟的R-R間期進行任意時相的圖像重建，得到收縮期和舒張期的獨立數(shù)據(jù)。在本研究中，117例MCA收縮期狹窄率(36.54%±17.76)%，舒張期狹窄率(30.91%±16.45)%，其中MCA收縮期狹窄率≥50%的29例，舒張期狹窄率≥50%的14例。因此，在心動周期的不同階段，MB-MCA系統(tǒng)會發(fā)生不同的形態(tài)學改變，從而在各個階段引發(fā)冠狀動脈血流動力學改變。

表1 117例MB-MCA的收縮期狹窄率、舒張期狹窄率與MB類型的關(guān)系

表2 117例MCA收縮期狹窄程度與MB-MCA近端粥樣硬化性斑塊發(fā)生率的關(guān)系

表3 58例單純性MB-MCA舒張期狹窄率分級與類型、臨床缺血癥狀及平板運動試驗的關(guān)系

圖1-3 不完全型心肌橋-壁冠狀動脈，近端見多發(fā)鈣化斑塊及混合斑塊，圖1軸位見壁冠狀動脈部分包埋于心肌中，圖2收縮期壁冠狀動脈呈中度狹窄，圖3舒張期壁冠狀動脈輕度狹窄。圖4-6 完全型心肌橋-壁冠狀動脈，近端見多發(fā)鈣化斑塊，圖4軸位見壁冠狀動脈完全被心肌包埋，圖5收縮期壁冠狀動脈呈中度狹窄，圖6舒張期壁冠狀動脈中度狹窄。

MCA舒張期的狹窄會不同程度地降低心肌灌注[5]。研究發(fā)現(xiàn)MB擠壓MCA導致MB-MCA復合體全程形態(tài)改變，即MCA與其近、遠段血管形成可測量角度，從而引起血流動力學改變[6]。冠狀動脈在收縮期的血流量只占整個心動周期全部冠狀動脈血流量的15%左右，因此心肌灌注主要發(fā)生在舒張期。壁冠狀動脈的受壓狹窄自收縮期持續(xù)到舒張中晚期，舒張期壁冠狀動脈的血流變化嚴重影響冠狀動脈的血流儲備。湯敏[7]等人在行冠狀動脈旁路移植術(shù)前發(fā)現(xiàn)心肌橋患者心絞痛發(fā)作時心電圖均有明顯缺血改變。本研究58例單純性MB-MCA患者，排除冠狀動脈粥樣硬化、心臟瓣膜病及心肌病等所致心肌缺血的因素，進行單一因素研究后發(fā)現(xiàn)MCA舒張期狹窄程度與心肌缺血密切相關(guān)。三組的心肌缺血癥狀及平板運動試驗有統(tǒng)計學意義，隨著舒張期狹窄程度的加重，心肌缺血的陽性發(fā)生率也隨之增高。本研究還顯示在MB-MCA分型中，完全型較不完全型引起的舒張期狹窄程度有統(tǒng)計學意義，完全型MCA舒張期狹窄率較不完全型程度加重，因此，可以認為完全型MB-MCA更易引發(fā)心肌灌注問題。有研究顯示完全型心肌橋患者在前降支心肌橋供血區(qū)域出現(xiàn)輕微或嚴重的的心肌間質(zhì)纖維化，纖維替代，心肌收縮帶壞死或者微血管密度增加[8]。

117例MB-MCA中不完全型46例，完全型71例，兩型的收縮期狹窄率及舒張期狹窄率對比均有統(tǒng)計學意義，其中完全型的兩期狹窄率都高于不完全型。說明MB對MCA的包繞形式對MCA兩期的狹窄程度均有關(guān)鍵的影響。46例不完全型MB中有5例MCA舒張期狹窄程度 反高于收縮期，完全型MB中則有4例?？紤]出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因可能是MB-MCA的全程形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變，與包繞MCA的心肌走形方向、MCA與心肌的穿行角度等因素有關(guān)，此時心肌的順應性舒張反而會壓迫MCA，造成管徑狹窄。

本研究顯示，117例MB-MCA患者中，收縮期狹窄程度分級與MCA近端冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生率有統(tǒng)計學差異，并且在狹窄程度0%～49%的93例患者中出現(xiàn)粥樣硬化的占43%，在50%～69%中發(fā)生率是68%，≥70%的患者中發(fā)生率為100%，收縮期管腔狹窄程度越重，斑塊的發(fā)生率越高。心肌橋的存在會增加鄰近冠狀動脈斑塊形成的危險因素[9]，收縮期血管的扭曲增加了心肌橋近端冠狀動脈內(nèi)膜的創(chuàng)傷，導致心肌橋近端的動脈易產(chǎn)生粥樣硬化[10]。而且完全型的MCA收縮期狹窄率平均值高于不完全型，因此完全型的MBMCA近端較不完全型更可能發(fā)生粥樣硬化病變。局限性

心肌橋多發(fā)生于前降支，同時128層螺旋CT冠狀動脈顯影中，前降支血管圖像質(zhì)量最佳，受時間分辨率影響較小，為了便于因素控制，本研究以位于前降支的MB-MCA為研究對象。2.平板運動試驗診斷心肌缺血的效能不高，接下來應采用SPECT或是負荷MRI做為判斷心肌缺血的手段會得到更為滿意的結(jié)果。

心肌橋多年被認為是良性解剖異常，但近年來研究表明，心肌橋有可能引起心絞痛、心律失常、心肌梗死等嚴重的心血管事件[11]。有病例報告心肌橋患者由于過度飲酒引發(fā)竇性心動過速，心肌缺血導致心輸出量驟減或中斷最終引發(fā)腦灌注降低發(fā)生急性暈厥[12]。MB的壓迫會引起MCA收縮期和舒張期的不同變化，兩期導致的后果既有獨立的方面，又相互作用。螺旋CT冠狀動脈成像檢查直觀評價收縮期和舒張期管徑狹窄程度。收縮期狹窄程度與MCA近端血管粥樣硬化的發(fā)生率相關(guān)，可以應用于對孤立型MBMCA患者進行有針對性的健康生活方式的指導，控制高血脂、高血壓、高血糖等高危因素，降低冠心病發(fā)病率。舒張期狹窄會直接導致心肌灌注減少、心肌缺血，但部分患者可無相應的臨床癥狀，因此應用冠狀動脈CT成像進行篩查和早期評價尤為重要，通過舒張期狹窄程度的評估對患者進行有效的動態(tài)監(jiān)測與長期隨訪，依照患者不同的心肌缺血程度進行干預性治療，以降低MBMCA引發(fā)的嚴重的心血管事件。對于伴有冠心病的MB-MCA患者，動脈斑塊引發(fā)的管腔狹窄與MCA狹窄雙重作用使原本減低的心肌灌注雪上加霜，評估雙期的狹窄程度，可以對臨床用藥、介入及手術(shù)前方案的制訂和遠期療效、術(shù)后評估提供有力的依據(jù)。

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(本文編輯： 劉龍平)

Evaluation of Stenosis of Myocardial Bridge-Mural Coronary Artery by 128-slice Spiral CT and Its Clinical Signif i cance

LIU Yue, WANG Rui. CT Room, No.6 Hospital of Beijing, Beijing 100007, China

Objective To study the degree of stenosis of myocardial bridge- mural coronary artery (MB-MCA) by 128-slice spiral CT in systolic and diastolic phases and its clinic. Methods 117 patients with MB-MCA were retrospectively analyzed in this study. We recorded the position, type, degree of MB-MCA in systolic and diastolic phase, evaluated the difference of stenosis between different types and relationship between systolic stenosis and the incidence of atherosclerotic plaque in the proximal wall of the coronary artery. The relationship between the extent of diastolic stenosis of 58 patients with simple MBMCA and the clinical symptoms and Treadmill exercise test was evaluated. Results Among the 117 patients with MB-MCA, 29 cases had a systolic stenosis rate of ≥ 50% and 14 cases had a stenosis in the diastolic (P＜0.05). In the 117 cases of MB-MCA, there were 46 cases of incomplete type and 71 cases of complete type. The stenosis was statistically significant in systolic and diastolic (P＜0.05). MB-MCA had a higher rate of diastolic stenosis in patients with clinical manifestations and Treadmill exercise test positive rate. With the increase of systolic stenosis, the incidence of proximal atherosclerosis in MB-MCA increased (P＜0.05). Conclusion MB-MCA have varying degrees of stenosis, the degree of stenosis was related to the type of MB-MCA in the systolic and diastolic phases. The higher degree of systolic stenosis of MCA, the more likely to occur at the proximal atherosclerotic plaque; stenosis of MB-MCA in diastolic can lead to coronary artery function changes.

Myocardial Bridge; Mural Coronary Artery; Computed Tomography; Coronary Atherosclerosis

R543.3；R445.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.07.024

2017-06-07

劉 玥