美托洛爾聯(lián)合泮托拉唑預(yù)防急性后循環(huán)供血區(qū)梗死致應(yīng)激性潰瘍出血的臨床觀察

魏從兵

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美托洛爾聯(lián)合泮托拉唑預(yù)防急性后循環(huán)供血區(qū)梗死致應(yīng)激性潰瘍出血的臨床觀察

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目的 探討美托洛爾聯(lián)合泮托拉唑預(yù)防急性后循環(huán)供血區(qū)梗死并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血的臨床效果。方法 以2013年6月～2016年6月本院收治的120例急性后循環(huán)供血區(qū)梗死患者作為研究對象，并隨機分為對照組、A組及B組各40例；對照組患者采用常規(guī)療法治療腦血管病，A組在對照組基礎(chǔ)上加用泮托拉唑注射液進行治療，B組在A組基礎(chǔ)上給予美托洛爾口服，3組療程均為14 d；記錄并比較3組的胃液pH變化、大便潛血率、應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率、治愈率及病死率。結(jié)果 3組患者性別、年齡等資料比較無明顯差異(P>0.05)；治療3、7及14 d 3組胃液pH存在明顯差異(P<0.05)，組間兩兩比較，治療3、7及14 d B組胃液pH(分別為3.4±0.9、4.7±1.3、5.7±1.6)顯著高于A組(2.8±0.6、3.9±1.1、4.8±1.5)及對照組(2.3±0.5、3.0±0.9、3.8±1.2)，A組胃液pH顯著高于對照組，差異均具有顯著性(P<0.05)；治療14 d內(nèi)，3組患者大便潛血發(fā)生率、應(yīng)激性潰瘍出血發(fā)生率、治愈率均存在顯著性差異(P<0.05)，組間兩兩比較，B組大便潛血發(fā)生率(20%)明顯低于A組(32.5%)及對照組(47.5%)，應(yīng)激性潰瘍出血發(fā)生率(0%)顯著低于對照組(12.5%)，治愈率(95%)明顯高于對照組(72.5%)，均有明顯差異(P<0.05)；病死率B組低于另外2組，但無明顯差異(P>0.05)。結(jié)論 美托洛爾口服聯(lián)合泮托拉唑用于預(yù)防急性后循環(huán)供血區(qū)梗死致應(yīng)激性潰瘍出血，可明顯改善胃內(nèi)酸性環(huán)境，降低大便潛血發(fā)生率及應(yīng)激性潰瘍出血發(fā)生率，顯著提高治愈率。

泮托拉唑 美托洛爾 急性后循環(huán)供血區(qū)梗死 應(yīng)激性潰瘍出血

應(yīng)激性潰瘍出血是指機體在應(yīng)急狀態(tài)下突發(fā)的胃、十二指腸急性糜爛和潰瘍出血，是后循環(huán)供血區(qū)梗死的常見嚴重并發(fā)癥之一[1]。急性后循環(huán)供血區(qū)梗死并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血起病急、病情嚴重、病死率較高[2]，它是影響腦血管病患者預(yù)后的重要因素。研究發(fā)現(xiàn)，急性后循環(huán)供血區(qū)梗死的嚴重程度及梗死部位是否與并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血具有顯著相關(guān)性[3]，且有潰瘍病史的患者更易在應(yīng)激下出現(xiàn)潰瘍出血[4]。泮托拉唑是臨床上常用于治療潰瘍出血的藥物，能改善胃部黏膜微循環(huán)，減少胃酸分泌，防止出血。美托洛爾能降低急性后循環(huán)供血區(qū)梗死患者的交感神經(jīng)興奮性，抵抗兒茶酚胺過度分泌，降低血漿兒茶酚胺濃度及其毒性，使胃部血管功能恢復(fù)正常，防止血管長期擴張、血流緩慢及淤滯而導(dǎo)致消化道黏膜糜爛壞死。本研究就美托洛爾聯(lián)合泮托拉唑降低后循環(huán)供血區(qū)梗死致應(yīng)激性潰瘍出血風(fēng)險進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以本院收治的急性后循環(huán)供血區(qū)梗死患者作為研究對象。納入標準：經(jīng)頭部DWI檢查確診為急性后循環(huán)供血區(qū)梗死[5]。排除標準：既往有消化性潰瘍病史、凝血功能異常、支氣管哮喘、心功能Ⅳ級患者、用藥前心率<55 次/min等β受體阻滯劑禁忌癥入院后12 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)嘔血、黑便、咖啡色胃液及死亡患者。 所有患者自愿參與本研究并簽署知情同意書，本研究征得單位醫(yī)學(xué)臨床試驗倫理管理委員會的審核批準。

1.2 方法 本研究為前瞻性隨機對照研究。研究自2013 年 6 月～ 2016年6月結(jié)束，研究僅對患者及資料收集分析人員設(shè)盲。

1.2.1 分組 按照患者的就診順序結(jié)合隨機數(shù)字表法將納入的研究對象隨機分為對照組、A組及B組。

1.2.2 治療 對照組采用常規(guī)療法治療腦血管病，包括脫水、降壓、降糖、穩(wěn)定斑塊、給予溶栓或抗栓等治療，A組在對照組基礎(chǔ)上加用美托洛爾，B組在A組基礎(chǔ)上加用泮托拉唑治療。

1.2.3 藥物來源 美托洛爾片(商品名為倍他樂克;生產(chǎn)廠家為阿斯利康；批準文號為國藥準字H32025391)、泮托拉唑注射液(生產(chǎn)廠家為湖南一格制藥；批準文號為H20066100)。

1.2.4 具體藥物治療方案 美托洛爾片，6.25～12.5 mg，口服，3 次/d，根據(jù)血壓、心率逐漸加量至25～50 mg 口服，3 次/d；泮托拉唑，40 mg溶于0.9%氯化鈉注射液100mL靜脈滴注，2 次/d。3組的常規(guī)治療方案相同，美托洛爾片在A組及B組中的用法相同，療程為14 d。

1.2.5 后循環(huán)供血區(qū)梗死致應(yīng)激性潰瘍出血診斷標準 所有患者入院后行吞咽功能評定上胃管觀察14 d，觀察有無黑便及咖啡色胃液，如發(fā)現(xiàn)黑便及咖啡色胃液，即將胃液和黑便做常規(guī)檢查及隱血實驗，隱血實驗(++)以上，除外食物因素及下消化道出血，則診斷為后循環(huán)供血區(qū)梗死致應(yīng)激性潰瘍出血[6]。

1.2.6 觀察指標 胃液PH、應(yīng)激性潰瘍出血發(fā)生率、病死率及藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 病例納入情況 共納入研究對象120例，其中B組40例，男17例，女23例，平均年齡45～68(56.3±10.4)歲；A組40例，男18例，女22例，平均年齡42～70(57.1±12.2)歲；對照組40例，男16例，女24例，平均年齡41～69 (56.8±11.1)歲；3組患者性別、年齡等資料比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 3組基本資料比較

2.2 3組胃液PH變化

治療前3組胃液pH比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。治療3、7及14 d 3組胃液pH存在明顯差異(P<0.05)，組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)，治療3、7及14 d B組胃液pH顯著高于A組及對照組，A組胃液pH顯著高于對照組，差異均具有顯著性(P<0.05)(表2)。

注：與對照組和A組比較，*P<0.01；與對照組比較，△P<0.05

2.3 3組治療結(jié)局的比較

治療14 d 3組患者大便潛血發(fā)生率、應(yīng)激性潰瘍出血發(fā)生率、治愈率均存在顯著性差異(P<0.05)；組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)，B組大便潛血發(fā)生率明顯低于B組及對照組，應(yīng)激性潰瘍出血發(fā)生率顯著低于對照組，治愈率明顯高于對照組，差異均明顯(P<0.05)；病死率B組低于另外2組，但無明顯差異(P>0.05)(表3)。

注：與對照組和A組比較，*P<0.01；與對照組比較，△P<0.05

3 討 論

急性后循環(huán)供血區(qū)梗死患者一旦并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血將會造成患者無法口服使用抗栓藥物，導(dǎo)致腦卒中進展等一系列并發(fā)癥并加重患者的醫(yī)療負擔。應(yīng)激性潰瘍出血一般出現(xiàn)于急性后循環(huán)供血區(qū)梗死發(fā)病后2周內(nèi)[7]，采取有效的防治措施十分重要[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，美托洛爾口服聯(lián)合泮托拉唑注射液用于急性后循環(huán)供血區(qū)梗死患者可明顯改善胃酸pH，降低應(yīng)激性潰瘍并出血的發(fā)生率。

急性后循環(huán)供血區(qū)梗死并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血多為突發(fā)起病，常伴隨多器官功能障礙[10]，且急性后循環(huán)供血區(qū)梗死本身也較為嚴重，當并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血后腦組織血容量減少，多個臟器出現(xiàn)低灌注現(xiàn)象，導(dǎo)致腦血管病惡化，若得不到及時有效的治療可能會導(dǎo)致患者死亡，這也是導(dǎo)致腦血管病患者偏癱的1個重要誘因[11]。急性后循環(huán)供血區(qū)梗死后應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生機制可能有梗死后腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、丘腦下部及腦干功能直接或間接受累、促腎上腺皮質(zhì)激素大量釋放使腎上腺皮質(zhì)激素及血兒茶酚胺水平增高、導(dǎo)致胃酸及胃蛋白酶大量分泌、異常分泌的胃泌素使胃腔內(nèi)氫離子水平增高并引起向胃黏膜層擴散、胰多肽水平升高致胃酸分泌進一步增高。理論上胃內(nèi)pH可用于衡量后循環(huán)供血區(qū)梗死后患者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的風(fēng)險[12]。本研究A組胃內(nèi)pH在治療3、7及14 d均顯著高于對照組，這提示常規(guī)治療聯(lián)合泮托拉唑注射液較單純常規(guī)治療更有利于改善胃內(nèi)酸性環(huán)境，因此更有利于預(yù)防急性后循環(huán)供血區(qū)梗死誘發(fā)的應(yīng)激性潰瘍。此外，泮托拉唑?qū)τ谕瑢貾450酶系統(tǒng)代謝的藥物不會產(chǎn)生藥代動力學(xué)、藥效學(xué)等方面的相互作用，如與氯吡格雷等藥物合用時不會影響這些藥物的代謝[13]，聯(lián)合使用更安全。

血漿兒茶酚胺水平增加引起胃血管收縮和黏膜缺血，繼而黏膜屏障受損，從而使胃黏膜失去對胃蛋白酶及氫離子抵抗力，最終引起胃腸粘膜出現(xiàn)糜爛和潰瘍，發(fā)生急性應(yīng)激性潰瘍出血。美托洛爾是一種選擇性β受體阻滯劑，它治療后循環(huán)供血區(qū)梗死致應(yīng)激性潰瘍出血的主要作用機制是通過減少兒茶酚胺分泌，降低交感神經(jīng)張力，減少腎上腺皮質(zhì)激素過度分泌，降低血漿兒茶酚胺水平及其毒性，使胃部血管功能恢復(fù)正常，防止血管長期擴張、血流緩慢及淤滯而導(dǎo)致消化道黏膜糜爛壞死。此外，其具有抑制胃酸及胃蛋白酶分泌增加，防止高胃酸狀態(tài)引起胃腸粘膜損害，出現(xiàn)糜爛、潰瘍及出血[14]。本研究B組大便潛血率顯著低于另外2組，這說明泮托拉唑注射液聯(lián)合美托洛爾口服可降低急性后循環(huán)供血區(qū)梗死致應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生率，B組應(yīng)激性潰瘍出血率及治愈率顯著高于A組，這也證明了兩藥聯(lián)用的價值。B組在應(yīng)激性潰瘍出血率、病死率低于A組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與本研究樣本量低有關(guān)。本研究推測B組治療效果優(yōu)于A組及對照組，這可能與美托洛爾抑制交感神經(jīng)活性有關(guān)。

本研究樣本量偏低，未對聯(lián)合治療方案預(yù)防急性后循環(huán)供血區(qū)梗死并發(fā)應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險效果進行動態(tài)觀察，治療周期短，觀察指標少，因此結(jié)論存在一定局限性。常規(guī)治療聯(lián)合泮托拉唑注射液及美托洛爾預(yù)防性后循環(huán)供血區(qū)梗死并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血的臨床效果仍需要更多的臨床試驗證實。

綜上所述，美托洛爾口服聯(lián)合泮托拉唑用于預(yù)防急性后循環(huán)供血區(qū)梗死致應(yīng)激性潰瘍出血，可明顯改善胃內(nèi)酸性環(huán)境，降低大便潛血發(fā)生率及應(yīng)激性潰瘍出血發(fā)生率，顯著提高治愈率，值得臨床參考借鑒。

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(2016-09-23收稿)

430000 武漢，江漢大學(xué)附屬武漢市第六醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

R743.3

A

1007-0478(2017)02-0136-03

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.02.014