PFNA在臨床應(yīng)用中的體會(huì)

段學(xué)會(huì)

（洛陽(yáng)新區(qū)人民醫(yī)院，河南洛陽(yáng)471000）

PFNA在臨床應(yīng)用中的體會(huì)

段學(xué)會(huì)

（洛陽(yáng)新區(qū)人民醫(yī)院，河南洛陽(yáng)471000）

目的探討PFNA在治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握PFNA的操作。方法選取68例老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用PFNA內(nèi)固定。結(jié)果手術(shù)完成時(shí)間20～40 min；解剖或接近解剖對(duì)位50例，功能對(duì)位18例；手術(shù)切口4～6 cm。結(jié)論熟練掌握PFNA系統(tǒng)的操作，對(duì)減少患者的創(chuàng)傷，縮短手術(shù)麻醉時(shí)間，減少手術(shù)人員受X線(xiàn)照射時(shí)間，避免PFNA內(nèi)固定失效及患者的功能恢復(fù)有重要意義。

PFNA；轉(zhuǎn)子間骨折；內(nèi)固定法；體會(huì)

隨著我國(guó)社會(huì)人口老齡化的加劇和高能量損傷日益增多，老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折呈逐年上升趨勢(shì)。為了減少老年患者長(zhǎng)期臥床所帶來(lái)的諸多并發(fā)癥，手術(shù)治療轉(zhuǎn)子間骨折已成為共識(shí)。治療方案多種多樣，有骨圓針、起重機(jī)架、接骨板、PFNA等[1]。筆者認(rèn)為前幾種存在固定牢靠程度差、切口或內(nèi)置物感染、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、出血多需輸血、斷釘、斷板等不良情況發(fā)生。PFNA的治療方式有創(chuàng)傷小，出血少，手術(shù)時(shí)間短，軸心固定更牢固，較早恢復(fù)功能活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)?？梢哉f(shuō)PFNA的發(fā)明是轉(zhuǎn)子間骨折患者的福音。但固定操作不熟練，會(huì)出現(xiàn)諸多不良情況。本研究采用PFNA治療68例轉(zhuǎn)子間骨折，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組68例，男28例，女40例；年齡57～95歲，平均年齡76歲。

1.2 手術(shù)方法患者仰臥于骨科手術(shù)床上，消毒鋪巾，患側(cè)髖周?chē)つw與無(wú)菌的洞巾縫合，健側(cè)肢體外展，骨折手法整復(fù)后，患肢繼續(xù)內(nèi)收、內(nèi)旋，繼續(xù)維持牽引。觸摸股骨大轉(zhuǎn)子位置，把連接快接扳手的導(dǎo)針平放于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)附近。C臂透視下明確骨折復(fù)位情況，同時(shí)根據(jù)克氏針與大轉(zhuǎn)子的位置，來(lái)定入路切口的位置。切開(kāi)皮膚長(zhǎng)約5 cm，切開(kāi)深筋膜，鈍性分開(kāi)臂中肌，觸摸大轉(zhuǎn)子及股骨頸[2]。一手指觸摸股骨頸后緣與轉(zhuǎn)子間嵴移行處（轉(zhuǎn)子間窩），另一手持裝有導(dǎo)針的快接扳手，把導(dǎo)針尖扎于大轉(zhuǎn)子的頂點(diǎn)，導(dǎo)針尖的位置要在觸摸股骨頸手指的位置靠前外側(cè)。透視正位明確導(dǎo)針尖是否在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，同時(shí)調(diào)整進(jìn)導(dǎo)針的方向，正位導(dǎo)針指向髕骨，側(cè)位導(dǎo)針在水平線(xiàn)下，與水平線(xiàn)成約10度角。然后，一手握持導(dǎo)針下段，另一手握持快接扳手，把導(dǎo)針穿入髓腔，進(jìn)針約10 cm，有進(jìn)入髓腔摩擦的感覺(jué)，而不是一點(diǎn)阻力沒(méi)有，此時(shí)再次透視股骨上段導(dǎo)針是否在髓腔，如在股骨髓腔內(nèi)再進(jìn)入約18 cm，透視股骨中上段導(dǎo)針針尖仍在髓腔內(nèi)，未穿到股骨外，說(shuō)明導(dǎo)針進(jìn)針位置、方向正確，經(jīng)導(dǎo)針插入裝有入路克氏針套筒的入路導(dǎo)向套筒，務(wù)必使套筒頂在大轉(zhuǎn)子上，拔出入路克氏針套筒，用安裝入路擴(kuò)髓鉆的電鉆順導(dǎo)針擴(kuò)髓，直至限深處，取出入路套筒，順導(dǎo)針插入組裝手柄的髓內(nèi)釘，邊旋轉(zhuǎn)邊推進(jìn)，拔出導(dǎo)針，連接瞄準(zhǔn)器。手柄與瞄準(zhǔn)器形成的平面與水平面平行或與水平面成10度左右的前傾角度。安裝拉力套筒，透視下鉆入螺紋導(dǎo)針，直至關(guān)節(jié)面下，正位導(dǎo)針位于股骨頸的下半部分，屈髖，外展髖關(guān)節(jié)，同時(shí)調(diào)整C臂透視位置，使透視屏幕顯示股骨頸軸位[3]。使軸位導(dǎo)針在頸的中間部分，測(cè)量導(dǎo)針長(zhǎng)度，測(cè)量所得長(zhǎng)度減去1.0 cm即為螺旋刀片的長(zhǎng)度，用打孔鉆鉆孔，打入螺旋刀片后并鎖緊。拔出拉力螺釘套筒，安裝遠(yuǎn)端鎖定套筒，鉆孔并擰入長(zhǎng)短合適的遠(yuǎn)端鎖定釘。沖洗切口，徹底止血，縫合深筋膜及皮膚[4]。

2 結(jié)果

本次研究中手術(shù)完成時(shí)間20～40 min；解剖或接近解剖對(duì)位50例，功能對(duì)位18例；手術(shù)切口4～6 cm，68例患者手術(shù)麻醉平均時(shí)間為（1.2±1.1）h。

3 討論

PFNA是當(dāng)前開(kāi)發(fā)的一種新型的內(nèi)固定系統(tǒng)，其治療目的主要是針對(duì)股骨近端骨折中嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者。因其手術(shù)切口小，手術(shù)時(shí)間短，可早期下地行走，極大的減少了并發(fā)癥，增加了生存率等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為治療老年人轉(zhuǎn)子間周?chē)钦鄣氖走x方法。但臨床報(bào)道常有進(jìn)針選擇不準(zhǔn)確，術(shù)中易出現(xiàn)骨折近端內(nèi)收移位，螺旋刀片切入關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端鎖定未擰入骨質(zhì)，髓內(nèi)釘周?chē)钦鄣炔涣记闆r發(fā)生[5]?，F(xiàn)將筆者治療體會(huì)總結(jié)如下（見(jiàn)圖1）：（1）術(shù)前需做骨折處的CT+三維成像，明確骨折的分型，選擇髓內(nèi)釘?shù)拈L(zhǎng)短、粗細(xì)，做好術(shù)前準(zhǔn)備。（2）術(shù)中患側(cè)臀部勿墊高，以免操作時(shí)不易掌握前傾角，同時(shí)臀部因墊高后軟組織被擠向大轉(zhuǎn)子，造成觸摸定位大轉(zhuǎn)子及插入安裝髓內(nèi)釘不方便。（3）患者體位：軀體腰向監(jiān)測(cè)傾斜，與中線(xiàn)呈30度角，患側(cè)上肢放于胸前，并用布帶固定，患側(cè)轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位后要處在內(nèi)側(cè)20度，內(nèi)旋30度左右為宜患肢在維持牽引下要始終處于內(nèi)收、內(nèi)旋位，因?yàn)橹w在內(nèi)收、內(nèi)旋位可以對(duì)抗外展外旋肌群，穩(wěn)定骨折斷端，便于置入導(dǎo)針及髓內(nèi)釘。（4）嚴(yán)格消毒，術(shù)區(qū)周?chē)つw與無(wú)菌的洞巾縫合，避免術(shù)中安放髓內(nèi)釘、變換肢體位置時(shí)未消毒區(qū)外露，造成污染，影響操作進(jìn)程，同時(shí)也會(huì)增加感染機(jī)率。（5）大轉(zhuǎn)子是定位比較明顯的體格標(biāo)志，較易觸摸，但肥胖病人不明顯。因大轉(zhuǎn)子后緣脂肪少，可以由臀部向前觸摸，較易感知大轉(zhuǎn)子的骨突標(biāo)志。大轉(zhuǎn)子定位準(zhǔn)確后，可以避免因切口定位不準(zhǔn)確而過(guò)多沿長(zhǎng)切口，減少損傷，降低感染機(jī)率。（6）切開(kāi)皮膚及深筋膜后，可以用手指鈍性分離臀中肌，并觸到大轉(zhuǎn)子后緣與股骨頸的交界處（空心圓），在此交界處前外側(cè)的大轉(zhuǎn)子處，為導(dǎo)針穿刺點(diǎn)（黑色實(shí)心圖，見(jiàn)圖1）。此種定位方法透視少，定位準(zhǔn)確，大大減少了X線(xiàn)的透視次數(shù)。（7）置入導(dǎo)針時(shí)，因患者臀部的軟組織、手術(shù)布巾等會(huì)對(duì)髓內(nèi)釘?shù)闹萌朐斐勺钃?，同時(shí)在擴(kuò)髓及插入髓內(nèi)釘過(guò)程中會(huì)造成開(kāi)口位置向外側(cè)擴(kuò)大，由此可能造成置釘?shù)狞c(diǎn)偏外而造成骨折復(fù)位后的內(nèi)翻畸形[6]。筆者還認(rèn)為，擴(kuò)髓是在股骨頸與大粗隆之間進(jìn)入，因股骨頸骨質(zhì)較粗隆間骨質(zhì)堅(jiān)硬，擴(kuò)髓時(shí)，可能有外偏的趨勢(shì)。因此在置入導(dǎo)針及開(kāi)口時(shí)，建議適當(dāng)偏向大轉(zhuǎn)子的內(nèi)側(cè)部分（空心箭頭進(jìn)針）。導(dǎo)針的進(jìn)針?lè)较颍灰赶蝮x骨，要與大腿在一條軸線(xiàn)上，側(cè)位要與大腿成10度的夾角，因?yàn)楣晒歉沙是肮⌒?，上下股骨軸線(xiàn)之間成170度角[1]。（8）擴(kuò)髓前一定要把骨折復(fù)位好，并且患肢處于內(nèi)收、內(nèi)旋位，維持牽引，如果先擴(kuò)髓再?gòu)?fù)位，那么通道就歪了，對(duì)髓內(nèi)釘?shù)陌捶偶肮钦蹖?duì)位都不利，有向內(nèi)推的力量。（9）用鉆擴(kuò)髓時(shí)，擴(kuò)髓鉆要遵循“鉆速快，緩慢進(jìn)”的原則，直至限深處，這樣可以減少骨折再移位、骨折進(jìn)一步碎裂的可能，也可按壓股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)，避免擴(kuò)髓中造成骨折斷端分離，擴(kuò)隨時(shí)，要有意識(shí)的向內(nèi)側(cè)推頂入路導(dǎo)向套筒，避免擴(kuò)髓后，髓道在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的外側(cè)，這樣容易造成進(jìn)折端內(nèi)翻，股骨頭內(nèi)的拉力螺釘位置偏高。（10）髓內(nèi)釘長(zhǎng)短的選擇，筆者建議轉(zhuǎn)子間粉碎及轉(zhuǎn)子下骨折選擇長(zhǎng)的髓內(nèi)釘，對(duì)骨折斷端的穩(wěn)定性及預(yù)防術(shù)后繼發(fā)應(yīng)力骨折有利。（11）插入髓內(nèi)釘時(shí)，盡可能手動(dòng)邊轉(zhuǎn)動(dòng)邊向前推進(jìn)，如手動(dòng)置入困難，可適當(dāng)用錘敲擊。但不要暴力太大，以免造成醫(yī)源性骨折。如敲擊髓內(nèi)釘也置入困難時(shí)，應(yīng)透視髓內(nèi)釘?shù)倪h(yuǎn)端，以免造成醫(yī)源性骨折或穿孔；（12）髓內(nèi)釘插入髓腔的深度，以髓內(nèi)釘?shù)穆菪镀自诠晒穷i投影的中下方為益。手柄與瞄準(zhǔn)器形成的平面，要前傾約10度或水平為宜。置入導(dǎo)針至軟骨下，觀看軸位確定導(dǎo)針位置及尖頂距是否合適。如導(dǎo)針在股骨頸位置及尖頂距不合適，一定要改變導(dǎo)針位置，直到滿(mǎn)意為止，以免打入螺旋刀片后，再改變螺旋刀片位置會(huì)造成骨質(zhì)缺損、螺旋刀片抓持力不足，固定不牢靠；（13）臨床中有把遠(yuǎn)端鎖釘置到骨外的可能，造成遠(yuǎn)端鎖釘未置入髓內(nèi)釘?shù)逆i釘孔的原因，有吊緊螺栓未擰緊致手柄松動(dòng)，有拉力螺釘套管擰入過(guò)緊致器械變形，造成不準(zhǔn)確[7]。

圖1 CT+三維成像圖

總之，術(shù)前合理的規(guī)劃和預(yù)防措施，術(shù)中的精確復(fù)位，準(zhǔn)確的進(jìn)針點(diǎn)，通道方向的控制，規(guī)范操作，是決定手術(shù)是否順利及術(shù)后效果的關(guān)鍵。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.21.055