椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折后加固椎體再壓縮危險(xiǎn)因素分析

汪文龍 陳吟 海涌 關(guān)立 劉玉增 陳小龍

椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折后加固椎體再壓縮危險(xiǎn)因素分析

汪文龍 陳吟 海涌 關(guān)立 劉玉增 陳小龍

目的 探討椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折后加固椎體發(fā)生再壓縮的危險(xiǎn)因素。方法 回顧性分析 2 0 1 2 年 1 月至 2 0 1 4 年 1 月，我院收治的單節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折并接受椎體后凸成形術(shù)患者共 2 5 2 例，根據(jù)患者隨訪影像學(xué)資料，將所有患者分為無壓縮對(duì)照組和再壓縮組，應(yīng)用單因素和多因素分析研究導(dǎo)致椎體再壓縮的可能因素，如年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、是否為新鮮骨折、術(shù)前是否存在其它合并癥、既往是否發(fā)生其它椎體壓縮骨折、是否發(fā)生骨水泥滲漏、術(shù)前骨密度 T 值、注射骨水泥量、術(shù)前椎體壓縮率、術(shù)后椎體壓縮率、骨水泥是否與上下終板均接觸、傷椎是否發(fā)生椎體內(nèi)裂隙，推測(cè)其中可能導(dǎo)致術(shù)后加固椎體再壓縮的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 術(shù)后發(fā)生再壓縮 4 5 例，未再壓縮者 2 0 7 例，壓縮組術(shù)前合并其它合并癥 4 0 例，未再壓縮組 1 4 1 例；壓縮組平均術(shù)前骨密度 T 值 ( -2.8 9±0.3 2 )，未再壓縮組 ( -2.6 4± 0.2 9 )；壓縮組骨水泥與上下終板均接觸者 1 3 例，未再壓縮組 1 4 1 例；壓縮組骨水泥發(fā)生椎體內(nèi)裂隙者1 9 例，未再壓縮組 4 4 例。單因素分析結(jié)果表明，術(shù)前存在其它合并癥、術(shù)前骨密度 T 值、骨水泥與上下終板均接觸在兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素 L o g i s t i c 回歸分析顯示術(shù)前存在其它合并癥 ( OR＝0.2 2 3 ) 和術(shù)前骨密度 T 值低 ( OR＝0.0 5 3 ) 是危險(xiǎn)因素，骨水泥與上下終板均接觸 ( OR＝6.2 9 6 ) 是保護(hù)因素。結(jié)論 術(shù)前存在其它合并癥和患者骨密度過低是椎體后凸成形術(shù)后加固椎體再壓縮的重要危險(xiǎn)因素，對(duì)有存在以上兩種情況的患者進(jìn)行密切觀察隨訪十分重要。

骨質(zhì)疏松；脊柱；椎體后凸成形術(shù)；骨折，壓縮性；危險(xiǎn)因素

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折 ( o s t e o p o r t i c v e r t e b r a l c o m p r e s s i o n f r a c t u r e，O V C F ) 是臨床常見疾患，由其造成的局部疼痛和畸形嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1]。椎體后凸成形術(shù) ( p e r c u t a n e o u s k y p h o p l a s t y，P K P ) 通過球囊擴(kuò)張椎體后注入骨水泥能夠有效加固椎體，恢復(fù)椎體高度，減小后凸畸形，同時(shí)緩解疼痛，現(xiàn)已成為治療 O V C F 的常規(guī)方法[2]。然而，文獻(xiàn)中報(bào)道擴(kuò)張加固后的椎體再次壓縮的發(fā)生率 1 3% 左右，可導(dǎo)致椎體高度丟失和局部畸形加重[3-5]。通過對(duì) 2 0 1 2年 1 月至 2 0 1 4 年 1 月，因 O V C F 在我院行 P K P 的2 5 2 例患者的多種因素與椎體術(shù)后丟失高度進(jìn)行相關(guān)性分析，旨在發(fā)現(xiàn)造成 P K P 椎體再壓縮的危險(xiǎn)因素，為臨床工作提供有指導(dǎo)意義的信息。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 胸腰椎單節(jié)段 O V C F 行單節(jié)段 P K P；( 2 ) 術(shù)后隨訪時(shí)間＞1 8 個(gè)月；( 3 ) 術(shù)后無明顯外傷史；( 4 ) 術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療；( 5 ) 術(shù)后定期隨訪并行脊柱 X 線檢查。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 非 O V C F；( 2 ) 骨折侵犯椎管伴神經(jīng)功能損害者；( 3 ) 術(shù)前和 ( 或 ) 術(shù)后無法站立行走者；( 4 ) 術(shù)后出現(xiàn)鄰近節(jié)段骨折；( 5 ) 無依從性患者或不能配合醫(yī)師隨訪、檢查者；( 6 ) 嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病，如惡性腫瘤、嚴(yán)重器官功能紊亂者；( 7 )長期應(yīng)用甾體類激素者。

二、一般資料

本研究共納入患者 2 5 2 例，其中男 6 9 例，女1 8 3 例，所有患者均一期行單個(gè)椎體 P K P，其中 T51 例，T64 例，T76 例，T82 例，T91 例，T105 例，T111 1 例，T125 7 例，L18 9 例，L24 0 例，L32 2 例，L41 3 例，L51 例。年齡 5 1～9 2 歲，平均 ( 7 2.3± 9.7 ) 歲。所有患者均有術(shù)前、術(shù)后次日和術(shù)后 1 年以上隨訪時(shí)的站立位脊柱正側(cè)位 X 線片、術(shù)前脊柱C T 平掃和 M R I ( 含壓脂相 )。按 P K P 加固椎體是否發(fā)生再壓縮分為再壓縮組和未再壓縮組。再壓縮組4 5 例，發(fā)生率為 1 7.8 6% ( 4 5 / 2 5 2 )，其中男 1 3 例，女 3 2 例；年齡 5 8～9 1 歲，平均 ( 7 4.6±8.2 ) 歲。未再壓縮組 2 0 7 例，男 5 6 例，女 1 5 1 例；年齡 5 1～9 2 歲，平均 ( 7 1.8±1 0.0 ) 歲。判定 P K P 加固椎體再壓縮的標(biāo)準(zhǔn)：脊柱側(cè)位 X 線片上末次隨訪傷椎前緣、中間或后緣高度較術(shù)后次日下降 4 m m 以上[3]。

三、觀察指標(biāo)

包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù) ( b o d y ma s s i n d e x，B M I )、術(shù)前骨密度 T 值、骨折是否新鮮、術(shù)前是否伴有其它合并癥 ( 包括原發(fā)性高血壓 I I 級(jí)及以上，2 型糖尿病長期口服藥物或胰島素注射，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 )、是否發(fā)生骨水泥滲漏、既往其它椎體是否發(fā)生 O V C F、術(shù)中注射骨水泥量、術(shù)前椎體高度壓縮率、術(shù)后椎體高度恢復(fù)率、骨水泥與上下終板是否均接觸共 1 2 項(xiàng)。術(shù)前骨密度 T 值檢測(cè)采用雙光能骨密度檢測(cè)儀測(cè)定的 L1～5椎體 T 值的平均值。判斷為傷椎是否為新鮮骨折的標(biāo)準(zhǔn)為[6]：新鮮骨折：( 1 ) 病程＜1 個(gè)月；( 2 ) M R I 提示傷椎 T1WI 和T2WI 均為高信號(hào)；陳舊骨折：( 1 ) 病程≥1 個(gè)月；( 2 ) M R I 提示傷椎 T1WI 高信號(hào)，T2WI 低信號(hào)。判斷是否發(fā)生骨水泥滲漏以閱讀術(shù)后脊柱正側(cè)位 X 線片為主，部分診斷困難的患者行脊柱 C T 平掃。判斷傷椎是否發(fā)生椎體內(nèi)裂隙 ( i n t r a v e r t e b r a l c l e f t，I V C ) 采取如下影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[7-8]：( 1 ) X 線片或 C T 表現(xiàn)椎體內(nèi)半月形或不規(guī)則透亮區(qū)；( 2 ) M R I 表現(xiàn)為傷椎椎體內(nèi)T1WI 低信號(hào)，T2WI 低信號(hào)或高信號(hào)，這可能由于裂隙內(nèi)填充了液體或氣體。椎體高度壓縮率、術(shù)后椎體高度恢復(fù)率的計(jì)算方法如圖 1。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用 S P S S 2 2.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。單因素差異性分析中，連續(xù)變量符合正態(tài)分布和方差齊性時(shí)行獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布時(shí)行 M a n n-Wh i t n e y U 檢驗(yàn)；分類變量行 χ2檢驗(yàn)。以術(shù)后加固椎體再壓縮與否作為應(yīng)變量、單因素檢驗(yàn)結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)變量作為協(xié)變量，采用“進(jìn)入”( E n t e r ) 的方法以 P＜0.0 5 的標(biāo)準(zhǔn)篩選變量，得出相應(yīng)的危險(xiǎn)因素，建立 L o g i s t i c 回歸模型。

圖1 測(cè)量椎體高度壓縮率 ( a 為側(cè)位片傷椎上下終板中點(diǎn)連線，b 為傷椎上位椎體上下終板中點(diǎn)連線，c 為傷椎下位椎體上下終板中點(diǎn)連線 )，椎體高度壓縮率 = 1 - ( 2a / b + c ) × 100%；術(shù)后椎體高度恢復(fù)率 = 術(shù)后椎體高度壓縮率 - 術(shù)前椎體高度壓縮率Fig.1 Measurement of the compression rate ( Line a was between middle points of the upper and lower endplates; Line b was between middle points of the upper and lower endplates of the superior vertebral body; Line c was between middle points of the upper and lower endplates of the inferior vertebral body. Compression rate = 1 –( 2a / b + c ) × 1 00%; Restored rate = postoperative compression rate –preoperative compression rate

結(jié) 果

單因素分析：術(shù)前存在其它合并癥、術(shù)前骨密度 T 值低、骨水泥與上下終板均接觸和椎體內(nèi)裂隙與 P K P 加固椎體再壓縮有關(guān) ( P＜0.0 5 )，其余因素差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 表 1 )。多因素分析：術(shù)前存在其它合并癥、術(shù)前骨密度 T 值低和椎體內(nèi)裂隙是P K P 加固椎體再壓縮的危險(xiǎn)因素，骨水泥與上下終板接觸是保護(hù)因素 ( 表 2 )。典型病例見圖 2。

表1 影響 PKP 加固椎體再壓縮的單因素分析Tab.1 Univariate analysis for occurrence of vertebral recompression after PKP

表2 影響 PKP 加固椎體再壓縮的多因素 Logistic 回歸分析結(jié)果Tab.2 Multivariate Logistic regression analysis for potential risk factors of vertebral recompression after PKP

討 論

一、骨水泥分布與加固椎體再壓縮的關(guān)系

C h e v a l i e r 等[9]通過對(duì)兩種骨水泥的分布模型的有限元分析指出，骨水泥只與一側(cè)終板接觸時(shí)椎體剛度只增加 1～2 倍，強(qiáng)度幾乎沒增加；而當(dāng)骨水泥與上下終板均接觸時(shí)椎體剛度增加 1～8 倍，強(qiáng)度增加 1～1 1 倍。骨水泥只與一側(cè)終板接觸時(shí)手術(shù)椎體很容易發(fā)生再骨折。國內(nèi)田偉等[10]認(rèn)為，由于骨水泥剛度和強(qiáng)度明顯高于骨組織，未被骨水泥填充的部分很容易發(fā)生再骨折，骨水泥未同時(shí)接觸上下終板組的椎體再骨折的發(fā)生率是同時(shí)接觸上下終板組的 1 2 倍。K i m 等[11]通過對(duì)尸體標(biāo)本生物力學(xué)研究認(rèn)為，P V P 骨水泥交錯(cuò)彌散于傷椎中，與上下終板接觸，正因此負(fù)載可以在上下終板間傳遞。而 P K P骨水泥彌散較差，骨水泥未與上下終板接觸，椎體高度更易丟失。手術(shù)應(yīng)盡量使骨水泥周圍交錯(cuò)分布且與上下終板接觸。L i 等[12]對(duì) 3 4 例進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析，得出骨水泥與上終板之間的距離是 P K P 手術(shù)椎體高度丟失的惟一因素。K i m 等[4]認(rèn)為骨水泥團(tuán)塊與上下終板間存在骨松質(zhì)區(qū)域是加固椎體再次骨折的主要原因。N i u 等[3]認(rèn)為，P K P 骨水泥呈團(tuán)塊狀分布周圍骨質(zhì)極易在日?；顒?dòng)中再次發(fā)生壓縮。

圖2 患者，女，67 歲，因“摔傷后腰背部疼痛 6 h”入院a～b：術(shù)前腰椎正側(cè)位 X 線片示 L1椎體輕度楔形變；c：術(shù)前腰椎 CT 示 L1椎體輕度楔形變，終板完整，椎管內(nèi)無異常；d～f：術(shù)前腰椎 MRI 提示 L1椎體等 T1、長 T2信號(hào)，脂肪抑制序列示 L1椎體高信號(hào)，T1、T2和脂肪抑制序列均可見椎體內(nèi)存在條形低信號(hào)區(qū)，提示 IVC；g～h：術(shù)后腰椎正側(cè)位 X 線片示術(shù)后骨水泥未與上終板接觸；i～j：術(shù)后 13 個(gè)月隨訪示加固椎體高度丟失，局部后凸角度增加Fig.2 A 67-year-old female patient fell down 6 hours before the admission a - b: Preoperative anteroposterior & lateral lumbar X-ray films showed the wedging of L1vertebral body; c: Preoperative lumbar CT showed the wedging of L1without endplates fracture and occupied canal; d - f: Preoperative lumbar MRI showed the equal T1WI & long T2WI signal of L1, with long signal in STIR. All of them showed the linear low signal in L1vertebral body, which referred to intravertebral cleft ( IVC ); g - h: Postoperative anteroposterior & lateral lumbar X-ray fi lms showed that the cement didn’t touch the upper endplate; i - j: Films of 13 months’ follow-up showed the loss of vertebral height in strengthened vertebrae, with local kyphosis angle increased

本次研究中 9 8 例骨水泥未與上下終板接觸患者中 3 2 例發(fā)生了椎體再壓縮，發(fā)生率為 3 2.7%，顯著高于骨水泥與上下終板接觸的患者 ( 發(fā)生率為8.4% )，多因素回歸分析提示骨水泥未與上下終板接觸是 P K P 加固椎體發(fā)生再壓縮的一個(gè)非常重要的因素，這與以上研究的結(jié)論一致。

二、骨密度與 P K P 再骨折的關(guān)系

T s e n g 等[13]通過大樣本的 O V C F 患者的回顧性研究認(rèn)為，高齡和骨密度較低是非手術(shù)椎體發(fā)生骨折的危險(xiǎn)因素。劉法敬等[14]通過分析 P K P 治療不同骨密度的 O V C F 療效發(fā)現(xiàn) 2 例鄰近椎體骨折患者，且均發(fā)生于骨密度值最低的組。但 L i 等[12]通過對(duì) P K P 椎體再壓縮的危險(xiǎn)因素分析認(rèn)為骨密度并非其危險(xiǎn)因素。L i n 等[15]通過回顧性分析也發(fā)現(xiàn)椎體再壓縮組和椎體未壓縮組骨密度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中 P K P 加固椎體再壓縮組的骨密度 T 值明顯低于未壓縮組，多因素回歸分析提示術(shù)前骨密度低是 P K P加固椎體發(fā)生再壓縮的危險(xiǎn)因素。

三、椎體內(nèi)裂隙與 P K P 再骨折的關(guān)系

椎體內(nèi)裂隙由 M a l d a g u e 等[16]首次報(bào)道，并認(rèn)為可導(dǎo)致椎體缺血壞死骨折。最新的一篇 Me t a 分析指出[17]：存在 I V C 的 O V C F 術(shù)后椎體高度較低，骨水泥滲漏的發(fā)生率較高。高林等[18]伴有 I V C 的O V C F 術(shù)后骨水泥分布以團(tuán)塊狀為主，而無 I V C 者以混合型分布為主，根據(jù)之前討論的結(jié)果，彌散不佳呈團(tuán)塊狀分布的骨水泥可能是造成加固椎體高度丟失和再壓縮的重要原因。H e 等[19]回顧 O V C F 伴I V C 的病理機(jī)制后認(rèn)為骨質(zhì)疏松、缺血性骨壞死和骨折后生物力學(xué)改變是造成 I V C 的主要原因，傷椎這種缺血性骨壞死極有可能造成術(shù)后椎體骨質(zhì)進(jìn)一步塌陷和壓縮，造成椎體高度丟失。張剛等[5]通過對(duì)單節(jié)段胸腰椎 O V C F 的研究認(rèn)為 I V C 是 P K P 同一椎體再壓縮的重要因素，本次研究也得出相同結(jié)論，研究認(rèn)為 I V C 導(dǎo)致的骨水泥彌散不佳和缺血性骨壞死是導(dǎo)致這種結(jié)果的重要原因。

本次研究除納入上述研究考慮到的危險(xiǎn)因素如年齡、性別、骨密度、注射骨水泥量、骨水泥是否滲漏及骨水泥分布情況、是否存在椎體內(nèi)裂隙等因素外，還增加了患者自身原因如 B MI、術(shù)前是否合并慢性疾病和既往是否發(fā)生 O V C F，同時(shí)分析了骨折新鮮與否、椎體壓縮程度和術(shù)后椎體高度恢復(fù)程度等因素，均為臨床上經(jīng)常需要考慮和解決的問題。同時(shí)，本研究納入的樣本數(shù)量較多，隨訪時(shí)間也較其它同類研究為多。

目前對(duì)于 P K P 加固椎體發(fā)生再壓縮現(xiàn)象報(bào)道較少，認(rèn)識(shí)不足，臨床上關(guān)注亦較少。但通過現(xiàn)有的資料進(jìn)行的危險(xiǎn)因素分析可發(fā)現(xiàn)術(shù)前存在其它合并癥、術(shù)前骨密度 T 值絕對(duì)值大是造成 P K P 加固椎體再壓縮的危險(xiǎn)因素，骨水泥與上下終板接觸能夠預(yù)防這種現(xiàn)象的發(fā)生。本研究是回顧性研究，有一定的局限性，對(duì)于加固椎體再壓縮現(xiàn)象的進(jìn)一步研究亟待大樣本、前瞻性和長期隨訪研究。

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Risk factors of vertebral recompression after kyphoplasty for osteoporotic vertebral compression fracture

WANG Wen-long, CHEN Yin, HAI Yong, GUAN Li, LIU Yu-zeng, CHEN Xiao-long. Department of Orthopedics, Beijing Chaoyang Hospital, Capital Medical University, Beijing, 100020, China

HAI Yong, Email: spinesurgeon@163.com

Objective To investigate the risk factors of vertebral recompression after percutaneous kyphoplasty in the patients with osteoporotic vertebral compression fractures. Methods The clinical data of 252 patients with osteoporotic vertebral compression fractures who underwent single-level percutaneous kyphoplasty in our hospital from January 2012 to January 2014 were retrospectively reviewed. All the patients were divided into recompression group and non-recompression group according to the radiological data collected during the followup. Thirteen potential factors of vertebral recompression were assessed using univariate and multivariate analyses, including age, gender, body mass index, fresh fracture or not, other comorbidities or not, previous vertebral compression fracture or not, cement leakage or not, preoperative bone mineral density T-score, volume of polymethylmethacrylate injected, preoperative and postoperative vertebral compression rate, polymethylmethacrylate-endplates contact or not and intravertebral cleft or not. Results After the surgery, 45 patients experienced recompression of cemented vertebrae, and 207 patients ont. There were 40 patients with other preoperative comorbidities in recompression group, and 141 in non-recompression group. The mean preoperative bone mineral density T-scores were ( -2.89 ± 0.32 ) and ( -2.64 ± 0.29 ) in recompression group and non-recompression group respectively. There were 13 and 141 patients with polymethylmethacrylate-endplates contact in recompression group and non-recompression group respectively. There were 19 patients with intravertebral cleft in recompression group, and 44 in non-recompression group. Other preoperative comorbidities, preoperative bone mineral density T-score and polymethylmethacrylate-endplates contact showed statistically significant differences between the 2 groups by the univariate analysis. And the multivariatelogistic regression analysis indicated that combining with other comorbidities ( OR = 0.223 ) and low preoperative T-score ( OR = 0.053 ) were independent risk factors. However, the polymethylmethacrylate-endplates contact ( OR = 6.296 ) was a protective factor. Conclusions Combined comorbidities and low preoperative bone mineral density T-score are 2 important risk factors of recompression of cemented vertebrae after percutaneous kyphoplasty, and a careful follow-up is necessary for the patients with these factors.

Osteoporosis; Spine; Kyphoplasty; Fractures, compression; Risk factors

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.07.016

R683.2, R591.1

2016-11-16 )

( 本文編輯：王萌 )

1 0 0 0 2 0 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院骨科

海涌，E m a i l: s p i n e s u r g e o n@1 6 3.c o m