基于牙齦生物型探究腎上腺素對牙齦的影響

宋元英++++++趙強(qiáng)

[摘要] 目的 基于牙齦生物型探究使用腎上腺素排齦線5 min后對牙齦的影響。 方法 2015年6～12月，從北京航空總醫(yī)院實(shí)習(xí)生中選擇符合入選條件的厚齦型與薄齦型各15名志愿者，將其雙側(cè)上頜中切牙（共60顆）作為研究牙齒。每名志愿者左、右中切牙分別放置腎上腺素排齦線和不含藥排齦線進(jìn)行頰側(cè)排齦處理，于排齦前、排齦后5 min、1 d、3 d、7 d、14 d分別用數(shù)顯游標(biāo)卡尺測量切端至游離齦緣的距離，每次均測3遍，所得數(shù)值取均數(shù)作為最終數(shù)據(jù)。 結(jié)果 ①薄齦型使用不含藥排齦線3 d后切端至游離齦緣的距離與排齦前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），使用腎上腺素排齦線7 d后與排齦前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。②使用腎上腺素排齦線后，薄齦型7 d后切端至游離齦緣的距離與排齦前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；厚齦型3 d后與排齦前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。③使用腎上腺素排齦線后，薄齦型在5 min、1 d、3 d的退縮距離與排齦前切端至齦緣距離的比值均大于厚齦型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 ①相對于不含藥排齦線，薄齦型使用腎上腺素排齦線5 min后，齦緣恢復(fù)到之前的高度所需要的時(shí)間更長；②無論是厚齦型還是薄齦型，腎上腺素排齦線放置5 min均不會(huì)對牙齦造成永久損傷；③放置腎上腺素排齦線5 min后立即取出，此時(shí)薄齦型比厚齦型退縮距離大。

[關(guān)鍵詞] 牙齦生物型；腎上腺素排齦線；牙齦

[中圖分類號(hào)] R78 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）06（c）-0125-05

[Abstract] Objective To study the effect on gingival after treating with retraction cord of adrenaline for 5 minutes based on the gingival biotype. Methods From June to December in 2015， 15 internships with thick type and 15 internships with thin type from Beijing Aviation General Hospital were selected as volunteers， their bilateral maxillary central incisors were selected as experimental objects. Gingival retraction was performed by placing retraction cords with or without adrenaline on left and right maxillary central incisor respectively. The distance from incisal to free gingival margin of each sample was measured 3 times by vernier caliper before gingival retraction and 5 minutes， 1 day， 3 days， 7 days and 14 days after gingival retraction. The average value of the data measured above was taken as the final data. Results ①There was no significant difference in the distance from incisal to free gingival margin between 3 days after gingival retraction and before gingival retraction when treated with retraction cord of non-drug in thin type （P > 0.05）. ②There was no significant difference in the distance from incisal to free gingival margin between 7 days after gingival retraction and before gingival retraction when treated with retraction cord of adrenaline in thin type （P > 0.05）. There was no significant difference in the distance from incisal to free gingival margin between 3 days after gingival retraction and before gingival retraction when treated with retraction cord of adrenaline in thicktype （P > 0.05）. ③After treated with retraction cord of adrenaline， the ratio of gingival recession distance to the distance from incisal to free gingival margin of thin typewere significantly changed compared with thick type at 5 mintues， 1 day and 3 days （P < 0.05）. Conclusion ①It takes longer time for the gingival margin to recover the previous height in thin type when treats with retraction cord of adrenaline for 5 minutes compares with retraction cord of non-drug. ②No matter thick or thin type， the treatment with retraction cord of adrenaline for 5 mintues will not cause permanent damage to the gingiva. ③The gingival recession distance of thin type is longer than thick type when treats with retraction cord of adrenaline for 5 minutes.

[Key words] Gingival biotype； Retraction cord of adrenaline； Gingiva

現(xiàn)代生活中人們對美的要求越來越高，因此在前牙修復(fù)和治療中維持游離齦水平高度和保持齦緣的連續(xù)性就顯得格外重要[1]。牙齦生物型作為牙周軟組織中的一個(gè)重要概念，對于口腔治療的預(yù)后來說是一個(gè)不可忽略的考量因素。在肩臺(tái)的制備、楔狀缺損的充填等治療中，為取得準(zhǔn)確的印模和清晰的視野需要充分暴露齦下區(qū)域，排齦線的使用就變得非常頻繁。腎上腺素是含藥排齦線中的重要組成部分，盡管腎上腺素的最大用藥劑量早已確定，但是關(guān)于腎上腺素對口腔軟組織的影響卻一直未得到充分研究。鑒于此目的，本實(shí)驗(yàn)通過將牙齦分型，將不含藥排齦線作為對照，用數(shù)顯游標(biāo)卡尺測量排齦前與排齦后各時(shí)間段切端至齦緣的距離，來評估腎上腺素排齦線對牙周軟組織的影響，為腎上腺素的使用提供更加全面的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年6～12月，從北京航空總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）實(shí)習(xí)生中選擇符合入選條件的厚齦型與薄齦型各15名志愿者，年齡23～28歲，平均年齡（24.91±1.13）歲，以雙側(cè)上頜中切牙為實(shí)驗(yàn)牙齒，共60顆。每名志愿者左、右中切牙分別放置腎上腺素排齦線和不含藥排齦線進(jìn)行頰側(cè)排齦處理。將實(shí)驗(yàn)牙齒分為4組，分別為薄齦型使用腎上腺素排齦線組、薄齦型使用不含藥排齦線組、厚齦型使用腎上腺素排齦線組和厚齦型使用不含藥排齦線組。本實(shí)驗(yàn)方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；所有受試者在完全知情且同意的情況下參與本實(shí)驗(yàn)，簽屬知情同意書。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①無吸煙史，無牙周病、牙齦炎，口腔衛(wèi)生基本狀況良好，無齦上及齦下軟垢、牙石；②無口腔黏膜病，無全身系統(tǒng)性疾?。虎凵项M中切牙無缺失且位置正常，牙頸部無齲壞且無充填物，齦緣高度接近；④至少3個(gè)月內(nèi)未使用過抗生素。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①排齦過程中齦溝有出血或排齦線取出時(shí)線上帶有血跡者；②粘結(jié)標(biāo)志在實(shí)驗(yàn)過程中掉落者；③志愿者中途退出。

1.2腎上腺素排齦線的制備

將不含藥ULTRAPAK排齦線（00#）在無菌的情況下用眼科剪剪成若干段，長度為1.5 cm，于排齦前浸泡于腎上腺素液中，密封器皿后充分搖蕩，使排齦線充分浸泡于腎上腺素液中，至少20 min待用。

1.3 牙齦生物型的確定

采用目測法[2]+牙周探針透明度法：將牙周探針由實(shí)驗(yàn)牙唇側(cè)探入齦溝中[3]，評判標(biāo)準(zhǔn)為：目測法示牙齦邊緣平坦，呈平臺(tái)狀[4]，且牙周探針透明度法在齦緣處和牙周探針前端通過牙齦組織不可視及探針在齦溝內(nèi)的輪廓[5]，則此類牙齦歸為“厚型牙齦”，目測法示齦邊緣呈扇形曲線，緊貼牙頸部[4]，牙周探針透明度法在齦緣處和牙周探針前端通過牙齦組織可辨認(rèn)出探針在齦溝內(nèi)輪廓[5]，此類牙齦歸為“薄型牙齦”。見圖1。

1.4 測量方法

實(shí)驗(yàn)過程中，左側(cè)中切牙放置腎上腺素排齦線，右側(cè)同期放置不含藥ULTRAPAK排齦線（00#）作為對照。以左側(cè)中切牙為例，在被檢測的牙冠唇側(cè)選取兩點(diǎn)（A點(diǎn)為左上中切牙近遠(yuǎn)中上鄰接點(diǎn)連線的中點(diǎn)，B點(diǎn)為下鄰接點(diǎn)連線的中點(diǎn)），用流體樹脂粘結(jié)A、B兩點(diǎn)確定一條直線，排齦前先測量切端距離齦緣的距離（圖2）。然后用排齦刀將腎上腺素排齦線從鄰面開始操作，因?yàn)猷徝嫜例l纖維交織排列，游離齦緊張程度更大，有利于置入排齦線。鄰面置入之后，用排齦器以鄰面為起點(diǎn)向頰側(cè)壓入排齦線，排齦過程中要一直按照一個(gè)方向排齦。排齦刀的尖端應(yīng)與牙體呈45°且對準(zhǔn)已壓入的部分，用力不宜過大，以免損傷附著上皮，放置5 min后立即取出，再次測量切端距離齦緣的距離。取出時(shí)應(yīng)適當(dāng)濕潤排齦線，以免排齦線與齦組織、血凝塊發(fā)生黏連，撕裂血痂而出血。1、3、7、14 d后用上述方法各測1次。每次均測3遍取平均值作為最終的數(shù)據(jù)。在實(shí)驗(yàn)過程中，為排除人為因素影響，排齦和測量需兩名醫(yī)生完成。待實(shí)驗(yàn)結(jié)束，標(biāo)志點(diǎn)用超聲震蕩取下。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)重復(fù)測量資料比較采用單因素方差分析；兩組間比較采用t檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組排齦前后切端至齦緣距離比較

排齦后四組切端至齦緣的距離均有所增加，5 min時(shí)，四組均達(dá)到峰值（P < 0.05）。薄齦型使用腎上腺素排齦線組在排齦7 d后，切端至齦緣的距離與排齦前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；薄齦型使用不含藥排齦線組在排齦后3 d時(shí)，切端至齦緣的距離與排齦前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。厚齦型使用腎上腺素排齦線組和不含藥排齦線組均在排齦后3 d時(shí)切端至齦緣的距離與排齦前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 薄齦型使用腎上腺素排齦線組和厚齦型使用腎上腺素排齦線組排齦后退縮距離與排齦前距離比值比較

使用腎上腺素排齦線后，厚齦型使用腎上腺素排齦線組在排齦5 min、1 d、3 d的比值小于薄齦型使用腎上腺素排齦線組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。上述結(jié)果說明放置腎上腺素排齦線5 min立即取出，此時(shí)薄齦型比厚齦型退縮距離大，退縮距離達(dá)到峰值，之后齦緣慢慢向切端移動(dòng)，使用腎上腺素排齦線3 d內(nèi)薄齦型比厚齦型移動(dòng)的慢。見表2。

3 討論

排齦技術(shù)是在取印模前，采用機(jī)械性和/或藥物性的手段，將排齦線放置于齦溝內(nèi)讓齦緣收縮，齦溝液得到控制，使治療牙體的齦邊緣與牙齦之間形成間隙并清晰暴露預(yù)備體邊緣的技術(shù)[6]。健康牙齒的游離齦與牙面之間有一環(huán)狀狹小的淺溝稱齦溝，平均深1.8 mm。游離齦中有少量彈力纖維，將排齦線壓入齦溝時(shí)，健康的游離齦邊緣可被推離開牙面少許距離，當(dāng)外力去除后，游離齦又可反彈回原有位置[7]?；谠撛恚狙芯繉⒉缓幍呐琵l線作為對照組。

機(jī)械化學(xué)排齦是將含有收斂劑或血管收縮藥的排齦線放入齦溝內(nèi)進(jìn)行排齦的方法，它不僅可以達(dá)到良好的排齦效果且操作簡單，是目前最普遍的排齦方式。這些藥物具有止血或收縮血管的作用。臨床上常用的排齦藥劑根據(jù)其化學(xué)成分及作用機(jī)制一般可分為兩大類：一類是具有血管收縮作用，它可以收縮局部小動(dòng)脈達(dá)到止血目的，對大動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管作用較小，如四氫唑啉、腎上腺素等。另一類具有沉淀蛋白的作用，穿透性很小，高濃度可以起到止血作用[8-12]，包括氯化鋁、硫酸鋁、硫酸鐵等。但機(jī)械化學(xué)排齦也對牙齦產(chǎn)生了雙重刺激——排齦線的機(jī)械擠壓與藥物的化學(xué)刺激。所以同為薄齦型，使用腎上腺素排齦線比不含藥排齦線齦緣恢復(fù)到之前的高度所用的時(shí)間更長。

有文獻(xiàn)報(bào)道稱，游離齦局部血流在流經(jīng)腎上腺素排齦線后發(fā)生了不同程度的減少，去除排齦線后，局部血流立即回升[13-14]，20 min后再次測量發(fā)現(xiàn)局部血流仍明顯少于排齦前，證明含腎上腺素的排齦線能夠使局部牙齦組織產(chǎn)生較為持久的血管收縮作用。但是，腎上腺素對機(jī)體有一定的系統(tǒng)性副作用，可以導(dǎo)致呼吸困難、血壓升高、心率加快、流汗、焦慮等癥狀，因此心血管疾病、高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等患者應(yīng)避免使用腎上腺素排齦線。有研究顯示健康人使用腎上腺素的劑量為0.2 mg，有心血管疾病者的最大劑量為0.04 mg[15]。不同品牌的排齦線其腎上腺素的含量有0.2～1.0 mg/inch的差別，例如Gingi-Pak排齦線腎上腺素含量為0.5 mg/inch，為正常人最大用量的2.5倍，是心血管疾病患者使用上限的12倍，因此探究腎上腺素對牙齦的影響也變得十分必要。本實(shí)驗(yàn)中采用不含藥的排齦線，將其剪成同等長度，浸泡同等時(shí)間，保證了實(shí)驗(yàn)變量的唯一性。

牙齦是包圍和覆蓋在牙頸部和牙槽嵴的口腔黏膜。有研究者在1969年最先提出“牙齦生物型”的概念，認(rèn)為牙齦解剖形態(tài)是根據(jù)下方骨質(zhì)的解剖形態(tài)所表現(xiàn)出來的，并提出牙齦形態(tài)有“扇貝型”和“平坦型”之分。1977年，Weisgold[16]在此基礎(chǔ)上又進(jìn)一步提出“薄-扇貝型”和“厚-平坦型”牙齦的分類。大量研究顯示，前牙形態(tài)呈尖圓形往往伴有薄齦生物型，即呈扇形邊緣的牙槽骨，牙齦乳頭高窄，靠近切緣有很小的鄰面接觸區(qū)，這種牙齦生物型遇到炎癥和物理化學(xué)刺激更容易發(fā)生牙齦退縮的現(xiàn)象[17-20]。厚齦生物型多為平臺(tái)型的牙齦形態(tài)，纖維組織致密，鄰面接觸區(qū)較大且靠近根方，附著齦比薄齦型更寬，伴有方形牙冠形態(tài)，抵御急性創(chuàng)傷能力較薄齦強(qiáng)，發(fā)生炎性反應(yīng)后易形成深牙周袋[21]。上頜中切牙從解剖及生理因素分析發(fā)現(xiàn)：由于其頰側(cè)牙槽骨疏松薄弱，在受到刺激后更容易發(fā)生牙齦退縮。并且一旦發(fā)生，很難通過牙齦及牙槽骨的再生恢復(fù)到之前的高度。基于上述特點(diǎn)，選擇上頜中切牙為本實(shí)驗(yàn)研究對象。

既往有研究表明，將含藥的排齦線進(jìn)行洗脫，然后將洗脫液加入到人牙齦成纖維細(xì)胞的培養(yǎng)基質(zhì)中，觀察細(xì)胞的存活情況，發(fā)現(xiàn)鹽酸腎上腺素的毒性最大，細(xì)胞存活率最低，硫酸鋁其次，不含藥排齦線最小[22]。在此基礎(chǔ)上有學(xué)者將人牙齦成纖維細(xì)胞（HGFs）置于腎上腺素排齦線洗脫液發(fā)現(xiàn)：隨著洗脫時(shí)間延長，HGFs的早期凋亡率逐漸增加，表明腎上腺素排齦線具有一定程度時(shí)間依賴性細(xì)胞毒性[23]。而Akca等[24]研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用不同形式排齦后，對牙齦組織均可產(chǎn)生不同程度的損傷，但12 d后牙齦均可恢復(fù)正常的組織形態(tài)。此外，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)使用排齦線排齦后會(huì)引起牙齦局部炎癥，炎性細(xì)胞因子的水平上升，但GI在排齦后2周內(nèi)即可恢復(fù)到排齦前水平達(dá)到臨床愈合，此后其他局部致炎細(xì)胞因子的量也將逐漸恢復(fù)至正常，并不會(huì)對牙齦組織造成不可逆的損傷[25]。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，應(yīng)用腎上腺素排齦線5 min后，不論是薄齦型還是厚齦型，齦緣均可在14 d內(nèi)恢復(fù)到之前高度，不會(huì)對牙齦造成永久損傷?？赡芤?yàn)榕琵l線中所含腎上腺素主要由牙周組織吸收，其吸收的程度影響因素很多，包括：①血管床的暴露。志愿者牙周軟硬組織健康，齦溝上皮完整，對排齦線中腎上腺素的吸收較緩慢，吸收量也會(huì)相對減少。②排齦線的長短粗細(xì)。本實(shí)驗(yàn)選擇國際公認(rèn)的美國皓齒編織狀Ultrapak不含藥排齦線，為單純棉線。排齦線根據(jù)粗細(xì)以00#、0#和1#最為常用。本實(shí)驗(yàn)受試者均為牙周健康的志愿者，齦溝深度適中，為了既達(dá)到滿意的排齦效果，又不至于對牙周組織造成不必要的損傷，故本實(shí)驗(yàn)選擇00#排齦線進(jìn)行一次法單線法排齦。③藥物的濃度。本實(shí)驗(yàn)所用的腎上腺素為注射用針劑，濃度較低。④排齦線放置的時(shí)間?？谇会t(yī)生在臨床操作時(shí)經(jīng)常選擇的時(shí)間，并沒有按照既往研究放置10～15 min。另外，本實(shí)驗(yàn)所有志愿者較為年輕，恢復(fù)能力相對較強(qiáng)，也是產(chǎn)生本實(shí)驗(yàn)結(jié)果的一個(gè)重要因素。

此外，本研究結(jié)果表明，在腎上腺素排齦線放置5 min取出時(shí)，薄齦型退縮距離比厚齦型多，因此臨床中獲得相同的退縮距離，更應(yīng)該減少薄齦型的放置時(shí)間，以免對牙齦造成永久傷害。在工作中應(yīng)該結(jié)合患者牙齦的實(shí)際情況，選擇型號(hào)適當(dāng)?shù)呐琵l線，并且在操作過程中盡量避免人為機(jī)械性損傷，在獲得滿意的治療效果的同時(shí)，最大限度地減少對牙周軟組織的損傷。

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