羊膜腔穿刺對(duì)母嬰HBV垂直傳播的meta分析

李桃源，何 京，盧永平,，梁旭競(jìng)，HOCHER Berthold,，陳友鵬暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染科，廣東 廣州 5060；Department of Nephrology, Charité-Universit?tsmedizin Berlin, Campus Mitte, Berlin Germany；Department of Experimental Nutritional Medicine, Institute for Nutritional Science, University of Potsdam, Potsdam 4558, Germany

羊膜腔穿刺對(duì)母嬰HBV垂直傳播的meta分析

李桃源1，何 京1，盧永平1,2,3，梁旭競(jìng)1，HOCHER Berthold1,2,3，陳友鵬1
1暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染科，廣東 廣州 510630；2Department of Nephrology, Charité-Universit?tsmedizin Berlin, Campus Mitte, Berlin Germany；3Department of Experimental Nutritional Medicine, Institute for Nutritional Science, University of Potsdam, Potsdam 14558, Germany

目的母嬰乙肝病毒垂直傳播已成為我國(guó)乙肝病毒感染的主要途徑，本研究分析乙肝病毒感染的孕婦進(jìn)行羊膜腔穿刺是否增加母嬰垂直傳播的風(fēng)險(xiǎn)。方法搜索1990年1月1日～2016年3月15日之間在Pubmed、Embase、谷歌學(xué)術(shù)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等數(shù)據(jù)庫(kù)中所有關(guān)于乙肝孕婦行羊膜腔穿刺對(duì)母嬰垂直傳播影響的相關(guān)英文或中文文章，根據(jù)納入剔除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文章進(jìn)行篩選，然后對(duì)文章治療評(píng)分，最后有4篇文章納入，共有3997孕婦，其中實(shí)驗(yàn)組167名、對(duì)照組3830名，使用Review Manager Version 5.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果薈萃分析結(jié)果顯示，進(jìn)行羊膜腔穿刺術(shù)與不行羊膜腔穿刺術(shù)兩組嬰兒HBsAg陽(yáng)性率無(wú)明顯差異（R2=1.37，95% CI: 0.70～2.69，P=0.36）。當(dāng)孕婦是HBV-DNA≥107copies/mL、HBeAg陽(yáng)性時(shí)，進(jìn)行羊膜腔穿刺術(shù)后胎兒宮內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)增加（R2=9.54，95% CI: 3.52～25.85，P＜0.0004；R2=3.41，95% CI: 1.05～11.13，P=0.04）。結(jié)論孕婦HBV-DNA≥107copy/mL和（或）HBeAg陽(yáng)性時(shí)將增加母嬰垂直傳播的風(fēng)險(xiǎn)。

羊水穿刺；母嬰垂直傳播；慢性乙型肝炎；乙型肝炎病毒；薈萃分析

乙肝病毒（HBV）感染是一個(gè)嚴(yán)重的全球性健康問題，全球3.5～4.0億人感染HBV[1-2]。每年約60萬(wàn)人死于肝臟相關(guān)的并發(fā)癥，如急性肝功能衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝癌[3]。我國(guó)是慢性HBV感染高發(fā)流行地區(qū)，2006年全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查表明，我國(guó)1～59歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%。我國(guó)現(xiàn)有慢性HBV感染者約9300萬(wàn)，其中CHB患者約有2000萬(wàn)。有30%～50%的慢性HBV感染是通過母嬰傳播所致的，發(fā)生感染的年齡越小，成為慢性HBV攜帶者的概率越高[4]。在亞洲國(guó)家，圍產(chǎn)期傳播或垂直傳播是HBV感染最常見的傳播途徑[5]。因此，阻斷HBV母嬰垂直傳播（MTCT）是減少新發(fā)HBV感染最有力的措施之一。聯(lián)合使用乙型肝炎疫苗和HBIG對(duì)新生兒進(jìn)行主動(dòng)-被動(dòng)雙重免疫，可有效減少HBV的母嬰垂直傳播，但由于宮內(nèi)感染，仍有5%～10%的新生兒免疫失敗[6]。羊水穿刺又稱羊膜腔穿刺術(shù)，是在B超引導(dǎo)下抽取孕婦羊水標(biāo)本，羊水細(xì)胞是來自胎兒的脫落細(xì)胞，和胎兒具有相同的遺傳信息。通常在孕14～20周時(shí)進(jìn)行，已成為圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)臨床上不可缺少的一種手段，應(yīng)用范圍越來越廣，主要用于胎兒染色體異常診斷、遺傳性代謝病的出生前診斷、遺傳性分子病的出生前診斷、胎兒先天畸形診斷等[7-9]。本文旨在研究為慢乙肝孕婦或乙肝攜帶者孕婦在羊膜腔穿刺術(shù)后胎兒宮內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)是否增加，并對(duì)將來臨床工作提供相關(guān)依據(jù)。

1 研究方法

1.1 搜索方法

2名研究者檢索文獻(xiàn)，檢索詞“羊水/羊膜腔穿刺，乙型肝炎/乙肝病毒，宮內(nèi)/產(chǎn)前，母嬰傳播/母嬰阻斷/垂直傳播；hepatitis B virus/HBV，Amniocentesis，vertical/mother-to-child transmission”。檢索1990年1月1日～2016年3月15日Pubmed、Embase、谷歌學(xué)術(shù)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)相關(guān)英文或中文文章，納入回顧性或前瞻性臨床研究，查找其他會(huì)議和學(xué)位論文（圖1）。

1.2 文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕婦均HBsAg持續(xù)陽(yáng)性6月以上，肝功能正常，無(wú)任何臨床癥狀和體征的孕婦，進(jìn)行或不進(jìn)行羊水穿刺操作的對(duì)照實(shí)驗(yàn)；（2）妊娠期間未接受抗病毒或免疫治療；（3）妊娠前未合并高血壓、糖尿病、心臟病的相關(guān)疾病，無(wú)吸煙飲酒史；（4）胎兒出生后行乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗注射；（5）采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定HBsAg，宮內(nèi)傳播指標(biāo)為新生兒外周靜脈血HBsAg陽(yáng)性，并持續(xù)至出生后7個(gè)月（表1）。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未設(shè)置對(duì)照組；（2）干預(yù)措施不明確；（3）妊娠期間使用相關(guān)藥物抗病毒或其他藥物（如免疫調(diào)節(jié)、細(xì)胞毒性等藥物）；（4）合并其他病毒感染（如甲、丙、丁、戊病毒性肝炎，HIV病毒）；（6）綜述；（7）病理報(bào)告即流行病學(xué)報(bào)道；（8）重復(fù)文獻(xiàn)；（9）其他語(yǔ)言（如俄文、荷蘭文）。

表1 納入文獻(xiàn)基本信息

1.3 信息提取及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

文獻(xiàn)由2名研究者分別閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題、摘要進(jìn)行初篩，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀全文確定入選，并進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)、資料提取，不同意見討論解決資料提取內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表時(shí)間、刊名和卷期頁(yè)、研究對(duì)象干預(yù)措施及例數(shù)，對(duì)照組例數(shù)，兩組新生兒出生時(shí)和6個(gè)月及1歲時(shí)HBsAg陽(yáng)性的例數(shù)。文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù)NEWCASTLE-OTTAWA（NOS）文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表評(píng)分，質(zhì)量好的文章可得最高分9分，最低分為5分（表2）。研究文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量由Cochrane Collaboration’s tool評(píng)價(jià) （表3）。

表2 入組病例對(duì)照研究文章根據(jù)NEWCASTLE-OTTAWA（NOS）文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表評(píng)分情況

表3 文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

提取入選的文章數(shù)據(jù)，并使用Review Manager Version 5.0進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)通過Matel-Haenszel方法檢驗(yàn)。在異質(zhì)性分析中，如果文獻(xiàn)之間無(wú)異質(zhì)性（P＞0.1，I2≤50%），用固定效應(yīng)模型；如果文獻(xiàn)間存在異質(zhì)性（P＜ 0.1，I2＞50%），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型；若導(dǎo)致文獻(xiàn)間異質(zhì)性的因素已知，采用亞組分析。有效性分析定義P＜0.05。

2 結(jié)果

文獻(xiàn)納入按照本研究納入標(biāo)準(zhǔn)，共檢索到文獻(xiàn)28篇，剔除不符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)，可以采用文獻(xiàn)4篇。其中有3篇文獻(xiàn)在新生兒出生時(shí)采集了外周靜脈血進(jìn)行HBsAg檢測(cè)，4篇文獻(xiàn)均在新生兒7個(gè)月～5歲時(shí)采集了外周靜脈血進(jìn)行了HBsAg檢測(cè)（表1），納入病例情況見表4。

表4 文獻(xiàn)的基本情況

2.1 羊水穿刺對(duì)嬰兒HBsAg陽(yáng)性率的分析

有4篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)。其中實(shí)驗(yàn)組例167例，對(duì)照組3830例。經(jīng)RevMan分析軟件對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后得到文獻(xiàn)間沒有異質(zhì)性（I2=0%，P=0.43），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。羊水穿刺實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組嬰兒HBsAg陽(yáng)性率無(wú)明顯差異（R2= 1.37，95% CI：0. 70～2.69，P=0.36，圖2）。

2.2 孕婦乙肝DNA定量對(duì)嬰兒HBsAg陽(yáng)性率的亞組分析

根據(jù)文章提供的數(shù)據(jù)，其中行羊水穿刺組94例，對(duì)照組271例，經(jīng)數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示孕婦外周血HBVDNA＜107copies/mL時(shí)，不增加母嬰垂直傳播率（P=0.48）。但孕婦外周血HBV-DNA≥107copy/mL時(shí)，行羊水穿刺則更易產(chǎn)生母嬰間乙肝的垂直傳播（R2=9.54，95%CI：3.52～25.85，P＜0.0004，圖3）。

2.3 孕婦HBeAg陽(yáng)性對(duì)嬰兒HBsAg陽(yáng)性率的亞組分析

孕婦HBeAg陽(yáng)性行穿刺的36例，對(duì)照組145例。孕婦HBeAg陰性行羊水穿刺68例，未行135例。分析后得e抗原陰性對(duì)母嬰傳播乙肝無(wú)影響（P=0.12），但若孕婦為e抗原陽(yáng)性母親，則增加了胎兒被傳染乙肝的概率（R2=3.41，95% CI：1.05～11.13，P=0.04，圖4）。

3 討論

本次薈萃分析發(fā)現(xiàn)，如果血清HBV-DNA≥107copies/mL、HBeAg陽(yáng)性時(shí)慢乙肝/HBV攜帶孕婦進(jìn)行羊膜腔穿刺術(shù)后，胎兒宮內(nèi)HBV感染風(fēng)險(xiǎn)將增加。而羊膜腔穿刺術(shù)在HBV攜帶孕婦人群中、孕婦外周血HBV-DNA＜107copies/mL、HBeAg陰性等因素對(duì)胎兒宮內(nèi)感染的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 胎兒HBsAg陽(yáng)性率分析

圖3 母親外周血HBV-DN≥107copies/ml時(shí)MTCT風(fēng)險(xiǎn)更高

圖4 母親HBeAg陽(yáng)性時(shí)MTCT風(fēng)險(xiǎn)更高

目前包括乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗的被-主動(dòng)免疫預(yù)防方案對(duì)分娩時(shí)在HBV中暴露的嬰兒很有效，其中乙肝免疫球蛋白在出生后2次完成，乙肝疫苗在出生后6個(gè)月內(nèi)完成[10-12]。然而仍有10%的嬰兒未能免疫成功[13-14]。173名HBV感染孕婦妊娠期行羊膜腔穿刺，隨訪產(chǎn)后嬰兒6個(gè)月時(shí)HBsAg陽(yáng)性情況，MTCT為7.14%，與既往研究的MTCT作比對(duì)并無(wú)差異[15]。早在1994年Grosheide等[16]對(duì)17名HBsAg陽(yáng)性的孕婦行羊水穿刺，其中有兩名孕婦HBeAg陽(yáng)性，出生后小孩均未出現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性情況，說明羊水穿刺對(duì)MTCT影響低，但并不能說明HBeAg狀態(tài)對(duì)MTCT是否有影響。1999年Alexander等[17]進(jìn)行相關(guān)研究，同樣得出羊水穿刺未增加MTCT的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)行羊膜腔穿刺的40例HBeAg陽(yáng)性孕婦及其子女進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，37例HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陰性孕婦的子代無(wú)一例表面抗原為陽(yáng)性，乙型肝炎核心抗體亦均陰性，說明對(duì)于HBeAg陰性孕婦，羊膜腔穿刺不增加其子代感染HBV的風(fēng)險(xiǎn)。另外，3例HBsAg和HBeAg同時(shí)陽(yáng)性孕婦的子代HBsAg和抗-HBc均陰性，但是例數(shù)太少，無(wú)統(tǒng)計(jì)意義[18]。

Towers等[19]對(duì)47名HBsAg陽(yáng)性的孕婦行羊水穿刺抽取羊水以及分娩時(shí)抽取胎兒臍帶血，發(fā)現(xiàn)羊水中可測(cè)的HBsAg，但分娩時(shí)臍帶血中卻未發(fā)現(xiàn)HBV DNA，提示HBsAg可以穿透胎盤屏障，但所傳播的病毒是不完整的病毒顆粒，進(jìn)一步也說明了乙肝孕婦行羊水穿刺不會(huì)傳播HBV DNA給胎兒。此外，有研究對(duì)母親外周血HBV DNA與羊水HBV DNA進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸，發(fā)現(xiàn)兩者無(wú)相關(guān)性[20]。

穿刺方式可分為經(jīng)胎盤穿刺及未經(jīng)胎盤穿刺。經(jīng)胎盤穿刺羊水標(biāo)本（16例）HBsAg和HBV DNA陽(yáng)性率看上去高于未經(jīng)胎盤穿刺者（32例），但其差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18]。另一研究得出了同樣的結(jié)論，33例經(jīng)胎盤穿刺的孕婦羊水HBV DNA 3例陽(yáng)性，65例未經(jīng)胎盤穿刺的孕婦羊水HBV DNA同樣是3例陽(yáng)性（P＞0.5）羊水HBV DNA陽(yáng)性率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[20]。

在本次薈萃分析中，進(jìn)行羊水穿刺對(duì)所有HBV感染孕婦的母嬰垂直傳播無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，雖然慢性乙型肝炎/乙型肝炎攜帶者孕婦可以行羊水穿刺，但是當(dāng)孕婦HBV DNA≥107copies/mL和（或）HBeAg陽(yáng)性時(shí)，可增加MTCT發(fā)生，因此對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)孕婦進(jìn)行此項(xiàng)操作，需權(quán)衡利弊，以減少HBV母嬰垂直感染的發(fā)生。

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Meta analysis of mother-to-child transmission of HBV by amniocentesis

LI Taoyuan1, HE Jing1, LU Yongping1,2,3, LIANG Xujing1, HOCHER Berthold1,2,3, CHEN Youpeng11Department of Infectious Diseases, the first Affiliated Hospital of Jinan University, Guangzhou 510630, China;2Department of Nephrology,Charité-Universit?tsmedizin Berlin, Campus Mitte, Berlin Germany;3Department of Experimental Nutritional Medicine, Institute for Nutritional Science, University of Potsdam, Potsdam 14558, Germany

ObjectiveTo explore if amniocentesis in pregnant with HBV infection carriers will increase the risk of mother-tochild transmission(MTCT).MethodsAll relevant published papers and abstracts of English and Chinese were searched by the key words such as hepatitis B virus/HBV, amniocentesis, vertical/mother-to-child transmission in Pubmed (MEDLINE),Embase, Google scholar and Wanfang database between January 1 1990 and March 15 2016. Four papers with 3997 pregnant women including 167 amniocentesis cases and 3830 control cases were entered to this analysis. The analysis was performed by statistical software Review Manager Version 5.0.ResultsThe meta-analysis showed that there was no significant difference of infant’s HBsAg-positive rate between two groups of mothers who underwent amniocentesis or no amniocentesis (R2=1.37, 95%CI: 0.70～2.69,P=0.36). It increased the risk of MCTC of HBV if amniocentesis was performed in pregnant women with serum HBV-DNA≥107copies/mL (R2=9.54, 95% CI: 3.52～25.85,P＜0.0004) and/or HBeAg-positivity (R2=3.41, 95% CI: 1.05～11.13,P=0.04).ConclusionAmniocentesis in pregnant women with serum HBV-DNA ≥107copies/mL and/or HBeAg-positivity would increase the risk of MTCT in HBV infection.

amniocentesis; mother to child transmission; chronic hepatitis B; HBV; meta-analysis

2017-04-27

廣東省科技計(jì)劃基金（2014A020212220）；廣州市科技計(jì)劃基金（201510010027）；暨大短期外專校級(jí)重點(diǎn)項(xiàng)目（2017-XJZD008）

李桃源，在讀碩士研究生，E-mail: 409720602@qq.com

陳友鵬，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，E-mail: youpeng.chen@163.com