膀胱孤立性纖維性腫瘤1例并文獻復(fù)習(xí)

宗華鳳，黃 緯，王紅龍，溫 爽，劉天卿

膀胱孤立性纖維性腫瘤1例并文獻復(fù)習(xí)

宗華鳳，黃 緯，王紅龍，溫 爽，劉天卿

目的 探討膀胱孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumor, SFT)的臨床表現(xiàn)、病理學(xué)形態(tài)、免疫表型及生物學(xué)行為。方法 回顧性分析1例膀胱SFT的臨床病理學(xué)及免疫表型特征，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻。結(jié)果 腫瘤表面大部分光滑，切面灰白色，質(zhì)韌，編織狀，無出血、壞死。鏡檢：腫瘤界清，無明顯侵襲性，病變?yōu)榧毎∩賲^(qū)與細胞豐富區(qū)交替分布，以梭形細胞為主，可見局灶性細胞密集區(qū)，未見壞死灶。免疫表型：腫瘤細胞彌漫表達CD34、CD99、vimentin，部分表達SMA、desmin。結(jié)論 膀胱SFT大多為良性，需與其他多種梭形細胞腫瘤相鑒別，根治性切除是主要治療手段。

膀胱腫瘤；孤立性纖維性腫瘤；免疫組織化學(xué)

孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumor, SFT)是一種少見的間葉性腫瘤，1931年由Klemperer和Rabin首次報道。由于最初的病例均與胸膜關(guān)系密切，因此其被認為是起源于臟層胸膜的一種病變，后來陸續(xù)有其他部位發(fā)病的報道[1-3]。胸膜外SFT少見，原發(fā)性膀胱SFT罕見。胸膜外SFT形態(tài)類似于胸膜SFT，典型者無固定結(jié)構(gòu)，發(fā)生于膀胱的SFT易與其他梭形細胞間葉性腫瘤相混淆。本文回顧性分析1例膀胱SFT的臨床病理學(xué)特征并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，旨在提高認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 患者男性，52歲，進行性排尿困難3個月，伴尿頻、尿急、排尿不暢并有燒灼感。因全程肉眼血尿1周入院。觸診：膀胱區(qū)壓痛。彩超示膀胱內(nèi)(大小8.9 cm×8.8 cm×8.4 cm)不均質(zhì)略強回聲光團。CT示膀胱內(nèi)實性腫物。術(shù)中見腫物大致呈球形，表面光滑，有蒂，蒂直徑約3.0 cm，附著于三角區(qū)；于腫物附著處完整切除腫物及部分膀胱壁。

1.2 方法 標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化染色采用EnVision兩步法。所用一抗包括CD34、CD99、BCL-2、S-100、EMA、Calrentinin、SMA、vimentin和Ki-67、CD117、DOG1、CK(AE1/AE3)和desmin，均購自福州邁新公司。操作步驟均按試劑說明書進行，常規(guī)設(shè)置陽性和陰性對照。

2 結(jié)果

2.1 眼觀 腫物及部分膀胱切除標(biāo)本，腫物大小8.5 cm×8.0 cm×7.5 cm，表面大部分光滑，切面灰白色，質(zhì)韌，編織狀，無出血、壞死。

2.2 鏡檢 腫瘤表面被覆膀胱黏膜上皮，部分黏膜上皮缺失，裸露其下方的固有層。腫瘤邊界清，無明顯侵襲性，與黏膜上皮間有受擠壓變薄的平滑肌層。腫瘤由細胞豐富區(qū)與細胞稀少區(qū)交替構(gòu)成。細胞豐富區(qū)內(nèi)瘤細胞呈梭形、橢圓形，細胞界限不清，核深染，染色質(zhì)均勻(圖1)。細胞稀少區(qū)內(nèi)瘤細胞呈纖細梭形和星芒狀，基質(zhì)呈黏液水腫樣和玻璃樣變的膠原狀(圖2)。兩區(qū)內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)無明顯特征性，有束狀、席紋狀、波浪狀和雜亂排列方式，無典型的血管外皮瘤樣形態(tài)。間質(zhì)內(nèi)可見紅細胞外滲。局部見一直徑5 mm大結(jié)節(jié)狀細胞密集區(qū)，該區(qū)細胞為圓形和橢圓形，胞質(zhì)界限不清，核具有中等程度的異型性，核分裂象4～5/10 HPF。標(biāo)本的蒂部附著處未見腫瘤累及。

2.3 免疫表型 腫瘤細胞彌漫表達CD34(圖3)、CD99(圖4)、vimentin，部分表達SMA、desmin，不表達BCL-2、CK(AE1/AE3)、EMA、S-100、CD117、DOG1和Calrentinin。Ki-67增殖指數(shù)約10%。

2.4 病理診斷 膀胱SFT。

2.5 隨訪情況 患者隨訪29個月，身體狀況良好，無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3 討論

SFT好發(fā)于胸膜，以前曾將其命名為局限性間皮瘤、孤立性纖維性間皮瘤和間皮下纖維瘤等，認為是間皮細胞向纖維母細胞分化的結(jié)果[4]。近年研究發(fā)現(xiàn)，SFT中的腫瘤細胞并不具有間皮性分化特征。檢索文獻，已報道的28例膀胱SFT中4例資料不全，其余24例與本例一起分析討論[5-27]。大部分文獻報道其為良性，少部分文獻報道腫瘤有復(fù)發(fā)或局部浸潤[5-8]。24例中男性20例，女性4例，男女之比為5 ∶1。發(fā)病年齡最小23歲，最大81歲。50～70歲占多數(shù)，共16例，占66.67%。隨訪1～144個月均健在，僅1例復(fù)發(fā)。主要表現(xiàn)為泌尿系癥狀(排尿困難、尿頻、尿不盡、尿中斷、尿痛、無痛性肉眼血尿)和盆腔壓迫癥狀(腹痛、排便困難)，少數(shù)無癥狀(隱襲起病)。

①②③④

圖1 細胞豐富區(qū)：瘤細胞呈梭形、橢圓形，細胞界限不清，核深染，染色質(zhì)均勻 圖2 細胞稀少區(qū)：瘤細胞呈纖細梭形和星芒狀，基質(zhì)呈黏液水腫樣和玻璃樣變的膠原狀 圖3 腫瘤細胞CD34陽性，EnVision兩步法 圖4 腫瘤細胞CD99陽性，EnVision兩步法

3.1 病理特征 本例為有蒂的息肉樣物，最大徑8.5 cm。3例無癥狀者的腫瘤直徑均較小(<4 cm)，生長方式各不同，分別位于壁內(nèi)、突向壁外和腔內(nèi)，不具有特殊性。3例無痛性肉眼血尿者中2例腫瘤直徑較大，分別為8.5 cm和7.0 cm，1例較小(3.5 cm)，均突向腔內(nèi)。6例有盆腔壓迫癥狀者腫瘤體積較大(4～17 cm)，均突向腔外生長。11例有泌尿路癥狀者，腫瘤較大(5～20 cm)，均是位于黏膜下突向腔內(nèi)生長的實性腫物，少數(shù)有蒂呈息肉狀。腫瘤大多數(shù)位于膀胱體和底(分別15例和5例)，較少位于膀胱頸和三角區(qū)(3例)。1例部位不詳。24例中，僅1例病理診斷為惡性，其余均為良性。

鏡下形態(tài)典型的SFT無固定組織學(xué)結(jié)構(gòu)，并伴有黏液樣間質(zhì)，細胞稀少區(qū)和豐富區(qū)交替分布，有粗大的玻璃樣變膠原纖維沉積和分枝狀血管外皮瘤樣血管分布，細胞核梭形或圓形，無明顯異型性，核分裂象一般稀少，不超過3/10 HPF。免疫組化特征性表達vimentin、CD34(90%～95%陽性)和CD99(70%陽性)，20%～35%不同程度表達EMA、BCL-2和SMA[9]。本例和已報道的病例組織學(xué)及免疫表型符合上述表達。已報道的24例中1例未行免疫組化檢測，其余23例均表達CD34，16例表達BCL-2，11例表達CD99，且有9例上述3項均呈陽性。CD34、CD99、BCL-2和vimentin是SFT的主要免疫表型，但CD34、CD99、BCL-2均缺乏特異性，因為在隆突性皮膚纖維瘤和黏液炎性纖維母細胞肉瘤等多種腫瘤中均可表達，因此明確診斷SFT需結(jié)合臨床特點、病理學(xué)形態(tài)和免疫表型[29]。目前SFT的惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)：細胞豐富，有異型性；呈浸潤性生長；細胞核多樣化，核仁明顯；核分裂象≥4/10 HPF；有灶性壞死；最大徑>5 cm。部分SFT盡管形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為良性，但是在腫瘤完整切除術(shù)后，仍會復(fù)發(fā)。也有文獻報道良性SFT可突然轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒?，此時腫瘤細胞p53、p16的陽性率高于其他軟組織肉瘤，提示其預(yù)后也較其他軟組織差[29]。本例腫瘤大部分區(qū)域形態(tài)較溫和，僅小灶狀細胞密集，有中等程度異型性，核分裂象4～5/10 HPF，無壞死和侵襲性邊緣。其生物學(xué)行為難以預(yù)料。

3.2 鑒別診斷 發(fā)生于膀胱的一些腫瘤也會表現(xiàn)為突向腔內(nèi)的息肉狀或結(jié)節(jié)樣生長方式，少數(shù)向漿膜外生長，也會引起血尿、尿路壓迫癥狀和刺激癥狀。這些腫瘤在臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和大體形態(tài)上與SFT有相似之處，需鑒別。(1)平滑肌腫瘤：鏡下瘤細胞呈平行或編織束狀排列，胞質(zhì)嗜酸，核呈桿狀，惡性者細胞致密，異型性顯著，常見病理性核分裂象，免疫組化顯示強的肌源性表達。(2)器官相關(guān)性假肉瘤性肌纖維母細胞性增生是一種假肉瘤樣病變，突出的表現(xiàn)是無瘤性肉眼血尿，形態(tài)學(xué)和免疫表型上均與SFT不同。(3)膀胱纖維瘤：鏡下呈典型的纖維瘤圖像，也可呈纖維脂肪瘤、血管纖維瘤或纖維組織細胞瘤形態(tài)，易與SFT鑒別。(4)膀胱神經(jīng)纖維瘤或神經(jīng)鞘瘤：鏡下纖維膠原背景下有細長梭形和波浪狀的纖維細胞，常伴黏液變性。(5)顆粒細胞瘤：其多由梭形和多邊形細胞組成，胞質(zhì)內(nèi)有豐富的嗜酸性顆粒，PAS及淀粉酶反應(yīng)陽性，免疫組化標(biāo)記S-100陽性；(6)肉瘤樣癌：其可呈突向腔內(nèi)的巨大結(jié)節(jié)狀或息肉樣外觀。鏡下主要由梭形細胞構(gòu)成，細胞豐富，異型性顯著。(7)橫紋肌肉瘤：多見于5歲以下的兒童，常表現(xiàn)為血尿、尿路梗阻癥狀。鏡下多為胚胎性橫紋肌肉瘤形態(tài)，可見到發(fā)育不同階段的橫紋肌母細胞。(8)轉(zhuǎn)移性腫瘤：病灶可呈息肉狀或結(jié)節(jié)狀，依據(jù)病史、癥狀、形態(tài)和免疫表型不難與SFT鑒別[5,26-28,30]。

3.3 治療及預(yù)后 目前認為膀胱SFT最好的治療手段是手術(shù)完整切除，如有局部復(fù)發(fā)，仍應(yīng)考慮再次手術(shù)切除，腫瘤是否被完整切除是影響預(yù)后的最重要因素。SFT生物學(xué)行為難以預(yù)測，有的可局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒?，故其預(yù)后也很難判斷。Sung等[31]認為，SFT的預(yù)后與腫瘤大小無關(guān)，與患者癥狀嚴(yán)重程度有關(guān)，單純的組織學(xué)形態(tài)并不能完全精確地判斷其預(yù)后，應(yīng)注意長期隨訪觀察。本瘤對放療、化療均不敏感。近來有學(xué)者用伊馬替尼治療SFT患者，療效較好，類似研究為SFT的靶向治療帶來希望[32]。

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遼寧省大連市友誼醫(yī)院病理科，大連 116100

宗華鳳，女，碩士，主治醫(yī)師。Tel: (0411)82828388-6309，E-mail: minihuman@126.com 劉天卿，男，碩士，主任醫(yī)師，通訊作者。E-mail：zhf10543873@126.com

時間：2017-6-20 11:19 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170620.1117.024.html

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10.13315/j.cnki.cjcep.2017.06.024

接受日期：2017-03-07