MRI評(píng)價(jià)肩峰形態(tài)與肩袖撕裂的關(guān)系

陳曉巧，劉曉玲，馮友珍，葉耀江，蔡香然(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，廣東 廣州 510630)

MRI評(píng)價(jià)肩峰形態(tài)與肩袖撕裂的關(guān)系

陳曉巧，劉曉玲，馮友珍，葉耀江，蔡香然*
(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，廣東 廣州 510630)

目的 采用MRI分析肩峰形態(tài)特點(diǎn)與肩袖撕裂(RCT)之間的關(guān)系。方法 回顧性分析37例RCT患者的臨床與MRI資料，另選取19名健康志愿者作為對(duì)照組。肩峰形態(tài)分為4型：Ⅰ型(平坦型)、Ⅱ型(弧型)、Ⅲ型(鉤型)、Ⅳ型(反弧型)。于MRI圖像上測量與RCT發(fā)病機(jī)制相關(guān)的肩峰形態(tài)學(xué)特點(diǎn)的4個(gè)參數(shù)：肩肱間距(AHD)、肩峰指數(shù)(AI)、外側(cè)肩峰角(LAA)和肩峰厚度。結(jié)果 Ⅱ型肩峰RCT的發(fā)生率最高，分別為病例組43.24%(16/37)、對(duì)照組57.89%(11/19)。2組間肩峰類型的分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但AHD、AI、LAA和肩峰厚度測量值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。病例組中僅Ⅲ型肩峰各參數(shù)測量值與其他類型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論 MRI可清晰顯示肩袖形態(tài)，RCT患者的AHD和LAA值較小，AI和肩峰厚度值較大，Ⅲ型肩峰可能會(huì)增加RCT的風(fēng)險(xiǎn)。

肩峰；肩袖撕裂；磁共振成像

表1 病例組與對(duì)照組肩峰形態(tài)構(gòu)成比[例(%)]

肩袖由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌的肌腱包繞肱骨頭而成[1]。肩袖撕裂(rotator cuff tear， RCT)是肩部疼痛及關(guān)節(jié)功能障礙的主要原因之一，目前其發(fā)病原因公認(rèn)為“肩峰下撞擊綜合征”[2]。研究[3]表明肩峰形態(tài)的變異與RCT密切相關(guān)，肩峰的形態(tài)可分為4型：Ⅰ型為平坦型，Ⅱ型為弧型，Ⅲ型為鉤型，Ⅳ型為反弧型[4-5]。肩肱間距(acromio-humeral distance， AHD)、肩峰指數(shù)(acromial index， AI)、外側(cè)肩峰角(lateral acromial angle， LAA)、肩峰厚度可反映肩峰形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，用于評(píng)估其與RCT的關(guān)系。本研究回顧性分析37例RCT患者的臨床和MRI資料，探討肩峰形態(tài)學(xué)特點(diǎn)與RCT間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2014年10月—2016年8月間我院就診的37例患者的臨床與肩關(guān)節(jié)MRI影像學(xué)資料，男21例，女16例，年齡24～78歲，中位年齡53歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有肩袖損傷的臨床表現(xiàn)；②術(shù)前或治療前肩關(guān)節(jié)MRI資料完整；③經(jīng)關(guān)節(jié)腔鏡證實(shí)RCT；④肩部無明確外傷史、手術(shù)史、明顯畸形、腫瘤病史及其他全身性疾病。選取同期19名健康志愿者作為對(duì)照組，男10名，女9名，年齡18～70歲，中位年齡52歲。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意，受檢者均簽署知情同意書。

1.2儀器與方法 采用GE Discovery 750 3.0T MR掃描儀。掃描序列包括軸位、斜矢狀位脂肪抑制質(zhì)子加權(quán)像(proton density weighted image， PDWI)，軸位、斜冠狀位T1WI，斜冠狀位、斜矢狀位脂肪抑制T2WI。各序列掃描參數(shù)：①脂肪抑制PDWI：TR 2 550 ms，TE 40 ms，F(xiàn)OV 16 cm×16 cm，層間距4 mm，層厚4 mm；②T1WI：TR 750 ms，TE 15 ms，F(xiàn)OV 16 cm×16 cm，層間距 4 mm，層厚4 mm；③脂肪抑制T2WI：TR 3 250 ms，TE 70 ms，F(xiàn)OV 16 cm×16 cm，層間距4 mm，層厚3 mm。

1.3圖像分析 由1名具有20年骨肌系統(tǒng)影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師和1名具有5年影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分別獨(dú)立閱片，意見不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商統(tǒng)一。

肩峰形態(tài)[6]：以軸位定位肩峰最外側(cè)點(diǎn)以內(nèi)約 4 mm層面和毗鄰肩鎖關(guān)節(jié)外緣層面，于斜矢狀位將肩峰下緣兩端連線分為3等份，測量肩峰下緣前1/3和后2/3之間的夾角，取兩個(gè)層面夾角的平均值α，180°-α則為肩峰的前偏向角β，若β≤10°，肩峰為Ⅰ型(圖1A)；若10°<β≤20°，肩峰為Ⅱ型(圖1B)；當(dāng)β>20°時(shí)，則需測量肩峰下緣后1/3和前2/3之間的夾角，取兩個(gè)層面夾角的平均值γ，若180°-γ≤10°，肩峰為Ⅲ型(圖1C)，當(dāng)肩峰前方或前外方有骨刺，也歸為Ⅲ型；若180°-γ>10°，肩峰為Ⅳ型(圖1D)。

肩峰形態(tài)影像學(xué)參數(shù)測量：①AHD[7]，以軸位定位肩峰最外側(cè)點(diǎn)，于斜冠狀位測量其下緣到肱骨頭軟骨下骨皮質(zhì)的最短距離(圖2A)；②AI[8]，斜冠狀位肩峰最外側(cè)緣與肱骨頭最外側(cè)緣分別至骨性肩關(guān)節(jié)盂平面的距離之間的比值(圖2B)；③LAA[9]，于斜冠狀位畫1條肩峰下緣的平行線，其與骨性肩關(guān)節(jié)盂上下緣的連線相交所形成的角(圖2C)；④肩峰厚度，以軸位定位毗鄰肩鎖關(guān)節(jié)外緣層面，于斜矢狀位測量肩峰的最大厚度(圖2D)。

RCT分為部分撕裂和全層撕裂。部分撕裂MRI表現(xiàn)：肩袖的滑膜面、關(guān)節(jié)囊面或肌腱內(nèi)撕裂區(qū)可見局限性液體信號(hào)，斜冠狀位T1WI呈低到中等信號(hào)，PDWI呈中到高信號(hào)，T2WI、脂肪抑制圖像呈高信號(hào)。全層撕裂MRI表現(xiàn)：①直接征象，線樣異常信號(hào)越過肩袖肌腱，從關(guān)節(jié)面延伸到滑膜面，T1WI、PDWI呈中等信號(hào)，T2WI和脂肪抑制圖像呈高信號(hào)，嚴(yán)重的全層撕裂可顯示肩袖完全缺如，提示大肌腱斷裂，表現(xiàn)為肌肉、肌腱接合處回縮；②間接征象，肩峰—三角肌下滑囊積液或不同程度的關(guān)節(jié)囊內(nèi)積液。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，2組間肩峰形態(tài)的差異比較采用Fisher's精確概率法，AHD、AI、LAA及肩峰厚度比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，病例組不同肩峰形態(tài)間影像學(xué)參數(shù)比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

病例組37例患者中，損傷部位為岡上肌腱者34例，其中岡上肌腱損傷向?qū)录‰煅由烨液喜⒓珉蜗录‰鞊p傷者4例，僅合并肩胛下肌腱損傷者5例；肩胛下肌腱單獨(dú)損傷者3例。撕裂類型為部分撕裂28例，全層撕裂9例，其中1例為嚴(yán)重全層撕裂，岡上肌腱完全缺如并肌肉斷裂回縮。

病例組與對(duì)照組肩峰形態(tài)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.815，表1)，Ⅱ型肩峰均占比例最大(病例組43.24%，對(duì)照組57.89%)，而Ⅳ型肩峰較少見(病例組5.41%，對(duì)照組5.26%)。病例組的AHD、LAA值小于對(duì)照組，AI、肩峰厚度值大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05，表2)。

病例組3型肩峰中，Ⅲ型肩峰的AHD、AI、LAA及肩峰厚度值與Ⅰ型、Ⅱ型肩峰比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，但Ⅰ型與Ⅱ型肩峰比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表3)。Ⅲ型肩峰的AHD與LAA值較小，AI及肩峰厚度值較大(圖3)。Ⅳ型肩峰因樣本量小，未進(jìn)行檢驗(yàn)。

表2 病例組與對(duì)照組肩峰形態(tài)影像學(xué)參數(shù)比較(±s)

表2 病例組與對(duì)照組肩峰形態(tài)影像學(xué)參數(shù)比較(±s)

組別AHD(mm)AILAA(°)肩峰厚度(mm)病例組7．05±1．440．68±0．0771．75±4．298．04±0．84對(duì)照組8．05±1．040．63±0．0674．94±2．827．26±0．68t值-2．6842．331-2．9293．486P值0．0100．0230．0050．001

圖1 肩峰形態(tài) A.Ⅰ型(平坦型)，α=174.7°，β=5.3°； B.Ⅱ型(弧型)，α=162.5°，β=17.5°； C.Ⅲ型(鉤型)，α=155.6°，180°-γ=9.2°； D.Ⅳ型(反弧型) 180°-γ=13.7° 圖2 肩峰形態(tài)影像學(xué)參數(shù)測量 A.AHD； B.AI(a/b)； C.LAA； D.肩峰厚度 圖3 患者男，28歲，Ⅲ型肩峰，肩袖撕裂，脂肪抑制T2WI圖像 A.斜矢狀位示Ⅲ型肩峰； B.斜冠狀位示AHD狹窄 (5.3 mm)； C.斜冠狀位示AI較大(a/b=37.7/49.8=0.76)； D.斜冠狀位示LAA較小(67.3°)； E.斜矢狀位示肩峰厚度偏大 (8.0 mm)； F.斜冠狀位示岡上肌腱高信號(hào)，距離肱骨大結(jié)節(jié)附著處約1 cm不連續(xù)(箭)

表3 病例組3型肩峰影像參數(shù)比較及方差分析結(jié)果(±s)

表3 病例組3型肩峰影像參數(shù)比較及方差分析結(jié)果(±s)

組別AHD(mm)AILAA(°)肩峰厚度(mm)Ⅰ型(n=10)7．85±0．880．64±0．0773．33±2．157．70±0．74Ⅱ型(n=16)7．59±1．050．67±0．0771．93±4．087．80±0．77Ⅲ型(n=9)5．02±0．42?0．75±0．04?69．08±5．55?8．93±0．53?F值30．8896．9343．8749．196P值<0．0010．0030．0310．001

注：*：與Ⅰ型、Ⅱ型比較，P<0.05

3 討論

RCT為臨床常見病，好發(fā)于岡上肌。本研究結(jié)果也以岡上肌撕裂為主(34/37,91.89%)，部分撕裂多于全層撕裂(28∶9)，全層撕裂主要以肌腱的局部缺如為主，僅1例嚴(yán)重全層撕裂，表現(xiàn)為岡上肌腱的完全缺如、肌肉斷裂回縮。

Neer[2]的肩峰撞擊理論及Bigliani等[4]的肩峰分型理論提出，Ⅱ、Ⅲ型肩峰與肩袖損傷的發(fā)生率相關(guān)，尤其Ⅲ型肩峰與肩峰下撞擊綜合征密切相關(guān)；而本研究中兩組均以Ⅱ型肩峰居多，Ⅰ型肩峰也占有一定比例；此外，對(duì)照組中非RCT者也存在Ⅲ型肩峰。但結(jié)果顯示RCT患者中相對(duì)Ⅰ、Ⅱ型型肩峰，Ⅲ型肩峰的AHD和LAA值更小，AI及肩峰厚度值更大。因此，筆者認(rèn)為Ⅲ型肩峰可能是RCT的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。本研究中病例組與對(duì)照組的各型肩峰構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與較小的樣本量或職業(yè)因素等有關(guān)。

肩袖損傷使其對(duì)肱骨頭的穩(wěn)固作用減弱致肱骨頭上移，肩肱間隙縮小，可通過測量AHD值定量評(píng)估肩肱間隙的狹窄程度。研究[7，10]顯示AHD<7 mm和“撞擊綜合征”及其所致的RCT密切相關(guān)。本研究結(jié)果示病例組AHD值[(7.05±1.44)mm]小于對(duì)照組，且病例組Ⅲ型肩峰的平均AHD值最小[(5.02±0.42)mm]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

Nyffeler等[8]研究發(fā)現(xiàn)AI與RCT密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示RCT患者，尤其是Ⅲ型肩峰患者的平均AI值較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。AI為肩峰與肱骨頭于肩胛骨平面的相對(duì)位置。AI值越大，肩關(guān)節(jié)外展時(shí)三角肌對(duì)肱骨頭向上的分力越大，肩峰下間隙內(nèi)壓力越高，越易發(fā)生肩峰下撞擊綜合征，從而導(dǎo)致RCT。

Banas等[9]采用LAA分析肩峰傾斜度與RCT的關(guān)系。LAA值的大小取決于肩峰下方骨皮質(zhì)及肩胛盂基線兩者的傾斜度。LAA代表肩峰下方骨皮質(zhì)的傾斜度，肩峰下方骨皮質(zhì)是導(dǎo)致肩袖組織磨損及病變的原因。研究[9]顯示隨著LAA的減小，患者RCT程度明顯加重。本研究中病例組平均LAA值為 (71.75±4.29)°，小于對(duì)照組，其中病例組Ⅲ型肩峰平均LAA值最小，為(69.08±5.55)°。

Paraskevas等[11-13]研究發(fā)現(xiàn)RCT患者的肩峰厚度值為8.3～8.8 mm。而本研究中病例組的平均肩峰厚度值為(8.04±0.84)mm，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)，病例組Ⅲ型肩峰的平均肩峰厚度值最大，為(8.93±0.53)mm。增大的肩峰厚度使肩峰下間隙變窄，進(jìn)而增大肩峰下壓力使袖腱血管受壓減少。此外，較厚的肩峰其下表面可能與肩袖的磨損相關(guān)。因此，肩峰越厚，越易導(dǎo)致RCT。

本研究的不足：樣本量較小，尤其Ⅳ型肩峰例數(shù)過少，有待多中心研究增加樣本量；病例組與對(duì)照組受檢者的職業(yè)等因素可能會(huì)影響各型肩峰的構(gòu)成比。

綜上所述，RCT患者有較小的AHD和LAA值及較大的AI和肩峰厚度值，Ⅲ型肩峰可能增加RCT的風(fēng)險(xiǎn)。MRI在RCT的診斷及肩峰形態(tài)的分型方面有明顯優(yōu)勢(shì)，對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有重要價(jià)值[14]。

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MRI in assessment of relationship between acromial morphology and rotator cuff tear

CHENXiaoqiao,LIUXiaoling,FENGYouzhen,YEYaojiang,CAIXiangran*
(ImagingCenter，theFirstAffiliatedHospitalofJinanUniversity，Guangzhou510630，China)

Objective To analyze the relationship between the morphological characteristics and rotator cuff tear (RCT) by MR. Methods The data of clinic and shoulder MRI of 37 patients with RCT (patients group) were analyzed retrospectively, and 19 healthy volunteers were collected in control group. The acromial shapes were classified into type Ⅰ (flat)， type Ⅱ (curved)， type Ⅲ (hooked) and type Ⅳ (convex). Additional measurements about pathogenesis of RCT including acromio-humeral distance (AHD)， acromial index (AI)， lateral acromial angle (LAA) and acromial thickness were performed for further assessment. Results Type Ⅱ was the most commonly encountered acromial shape in patients group (16/37, 43.24%) and control group (11/19, 57.89%). There was no statistically significant difference in the incidence of each acromial shape between two groups (P>0.05). However， the AHD， AI， LAA and acromial thickness showed statistically significant difference between the patients group and control group (allP<0.05). The type Ⅲ acromion was significantly different from the other types in patients group (P<0.05). Conclusion MRI can clearly display RCT. The AHD and LAA are smaller， the AI and acromial thickness are bigger in RCT patients. Type Ⅲ acromion may increase risks for RCT.

Acromial； Rotator cuff tear； Magnetic resonance imaging

陳曉巧(1991—)，女，廣東陸豐人，在讀碩士，醫(yī)師。研究方向：肌骨系統(tǒng)影像診斷。E-mail： 2413424189@qq.com

蔡香然，暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，510630。E-mail： caixran@jnu.edu.cn

2016-12-01

2017-04-18

10.13929/j.1003-3289.201612004

R685.4; R445.2

A

1003-3289(2017)07-1066-05