肌電圖引導下A型肉毒素與選擇性脊神經后根切斷術治療痙攣型腦癱的效果比較

艾克拜爾·哈里克+++逯霞+++木塔力甫·努熱合買提+++許健+++閆寶鋒+++買爾阿芭++許菊芳+++欒新平

[摘要] 目的 比較研究肌電圖引導下A型肉毒素與選擇性脊神經后根切斷（SPR）術治療痙攣型腦癱的效果。 方法 回顧性分析新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院腦癱中心2015年12月～2016年6月收治的40例痙攣型腦癱患者的臨床資料，根據治療方式分為對照組和觀察組；其中對照組20例，采取肌電圖引導下A型肉毒素治療；觀察組20例，采取SPR術治療；對比兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況、治療前及治療后不同時間點的綜合痙攣量表（CSS）和粗大運動功能量表（GMFM）評分。 結果 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。觀察組治療2周后CSS評分開始明顯降低，而對照組治療1個月后CSS評分開始降低；觀察組治療2周，1、3、6個月后CSS評分均低于對照組，降低程度大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組治療1個月后GMFM評分開始升高，對照組治療3個月后GMFM評分開始升高；觀察組治療1、3、6個月后GMFM評分均高于對照組，升高程度大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。兩組患者治療1、3個月后的小腿三頭肌MAS評分、踝關節(jié)活動度均較治療前顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；且觀察組患者治療1、3個月后的小腿三頭肌MAS評分、踝關節(jié)活動度改善程度大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 肌電圖引導下A型肉毒素與SPR術治療痙攣型腦癱的效果顯著，安全性高，在嚴格手術適應證的基礎上，后者在緩解肌肉痙攣、提高患兒粗大運動能力方面較前者更具有優(yōu)勢。

[關鍵詞] 痙攣型腦癱；肌電圖；A型肉毒素；選擇性脊神經后根切斷術

[中圖分類號] R74 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）06（b）-0054-04

Cerebral Palsy Center， the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi 830011， China

[Abstract] Objective To study the effect of electromyography-guided botulinum toxin type A and selective posterior rhizotomy （SPR） for treatment of spastic cerebral palsy. Methods The clinical data of 40 patients with spastic cerebral palsy were retrospectively analyzed from December 2015 to June 2016 in the Cerebral Palsy Center， the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University. According to the treatment method， these patients were divided into the observation group and the control group. There were 20 cases treated with electromyogram-guided botulinum toxin type A in the control group. And there were 20 cases treated with SPR in the observation group. The postoperative complications， the comprehensive spasticity scale （CSS） and the gross motor function scale （GMFM） at different time before and after treatment were compared between the two groups. Results There was no statistical significance between two groups （P > 0.05）. Two weeks after treatment， the CSS score in the observation group began to decrease. One month after treatment， the CSS score in the control group began to decline. At 2 weeks， 1 month， 3 months and 6 months after treatment， the scores of CSS in the observation group were significantly lower than those in the control group and decreased degree in the observation group were more than those in the control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. One month after treatment， the GMFM score in the observation group began to increase. Three months after treatment， the GMFM score in the control group began to increase. At 1 month， 3 months and 6 months after treatment， the GMFM score in the observation group were significantly more than those in the control group and increased degree in the observation group were more than those in the control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. At 1 month and 3 months after treatment， MAS score for triceps surae and the motion of ankle-joint were significantly improvement compared with those before treatment （P < 0.05）， and the improvement for MAS score of triceps surae and the motion of ankle-joint in the observation group were more than those in the control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. Conclusion Electromyography guided botulinum toxin type A and SPR for treatment of spastic cerebral palsy are effective and safe. Based on strict operative indications， the latter has advantages of relieving muscle spasm and improving the children's motor capacity.

[Key words] Spastic cerebral palsy； Electromyography； Botulinum toxin type A； Selective posterior rhizotomy

腦癱是指患兒在大腦未發(fā)育成熟階段發(fā)生腦損傷，導致以活動障礙為特征的運動、姿勢發(fā)育障礙癥候群[1]。對于痙攣型腦癱的治療，重點是解除痙攣、提高活動功能。研究證明，A型肉毒素具有松弛肌肉、降低肌張力、改善肌肉痙攣和糾正異常姿勢等作用，治療痙攣型腦癱的效果確切，安全性高[2-3]。同時，肌電圖引導下注射A型肉毒素，可準確控制使用劑量，縮小用藥范圍，提高安全性。近年來，選擇性脊神經后根切斷（selective posterior rhizotomy，SPR）術亦用于治療痙攣型腦癱，可充分解除肌肉痙攣，提高痙攣型腦癱的療效。本研究旨在比較肌電圖引導下A型肉毒素與SPR術治療痙攣型腦癱的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院腦癱中心2015年12月～2016年6月收治的40例痙攣型腦癱患者的臨床資料，根據治療方式分為對照組和觀察組，每組各20例。對照組中，男12例、女8例；年齡為1～12歲，平均（3.4±1.5）歲；痙攣情況：雙癱5例、四肢癱8例、偏癱7例；運動障礙程度分級：Ⅱ級6例、Ⅲ級7例、Ⅳ級7例；腦癱兒童綜合功能評定量表評分為（51.6±9.3）分；觀察組中，男13例、女7例；年齡2～13歲，平均（3.6±1.2）歲；痙攣情況：雙癱6例、四肢癱9例、偏癱5例；運動障礙程度分級：Ⅱ級5例、Ⅲ級8例、Ⅳ級7例；腦癱兒童綜合功能評定量表評分（51.4±9.2）分。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 研究方法

對照組采取肌電圖引導下A型肉毒素（生產單位：蘭州生物制品研究所；規(guī)格：每瓶含50 U；批號：1514257）治療，根據患者的解剖位置進行定位，確定所選肌肉后，將注射針插入肌腹處，在氯胺酮的肌松作用下，利用肌電圖探針，以肌電圖最大轉折點作為注射點，并使用龍膽紫標記；在肌肉注射點區(qū)域選擇2～3個位點注射A型肉毒素，每個注射位點相隔2.5 cm左右，在局部消毒后，進針，在確保不會注入血管的情況下，注射A型肉毒素，根據20 U/kg確定A型肉毒素的使用劑量，每個注射點最大使用劑量為50 U，每次總量不超過200 U；在術中配備腎上腺素、氣管插管等，并密切觀察患者的生命體征、肌力、肌張力等情況，術后給予康復訓練。

觀察組采取SPR術治療，在全身麻醉成功后，取俯臥體位，墊空腹部，于棘突上后正中作切口，逐層切開至推板以上肌肉，并使用生理鹽水浸潤后，進一步切開皮膚至棘突，將棘突兩側的皮膚剝離，顯露推板，使用牽開器將手術切口處牽開，充分暴露術野后，使用咬骨鉗咬除相應棘突和推板，暴露硬脊膜，并雙排懸吊，切開硬脊膜、蛛網膜，暴露馬尾神經叢，根據解剖關系、物理刺激鑒別脊神經根，并挑起、固定神經后根，使用手術顯微鏡觀察，分為2或3束，分別使用神經刺激儀刺激，根據閾值選出最靈敏、低反應的分束，并切除13 mm左右，使用冰凍生理鹽水沖洗，用可吸收線縫合切開的硬膜、蛛網膜，術后將地塞米松注入硬膜腔內，給予抗感染、引流等術后處理，包扎切口，術畢。

1.3 觀察指標

對比兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，以低熱、肌肉疼痛、一過性頭痛、一過性痙攣加重、錐體外系癥狀加重、痙攣復發(fā)、腰部乏力等為主。治療前及治療后不同時間點的綜合痙攣量表（compopsite spasticity scale，CSS）和粗大運動功能量表（gross motor function measure，GMFM）評分。其中CSS評分內容包括跟腱反射、踝跖屈肌群肌張力、踝陣攣3項內容，每項內容分別計分，其中無痙攣、輕度痙攣、中度痙攣、重度痙攣分別賦予<7分、7～9分、10～12分、13～16分；GMFM評分內容包括：臥位和翻身0～51分、坐位0～60分、爬和跪0～42分、站立0～39分、走跑跳0～72分，GMFM評分越高，說明粗大運動功能越好[4-5]。對痙攣型腦癱患兒的小腿三頭肌痙攣改善程度進行評估，采用改良Ashworth痙攣評定量表（MAS評分）評估肌張力變化，同時測量踝關節(jié)活動度，MAS評分的0～Ⅳ級分別量化為0～5分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況對比

對照組治療后出現(xiàn)低熱8例、肌肉疼痛4例，經對癥處理后顯著緩解，無出現(xiàn)全身肌無力、全身中毒或過敏反應，并發(fā)癥發(fā)生率為60.00%（12/20）；觀察組患者術后出現(xiàn)一過性頭痛6例、一過性痙攣加重2例、錐體外系癥狀加重3例，且預后觀察過程中，痙攣復發(fā)1例、腰部乏力2例，經康復訓練后癥狀消失，并發(fā)癥發(fā)生率為70.00%（14/20）；兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

2.2 兩組患者CSS評分對比

觀察組治療2周后CSS評分開始明顯降低，而對照組治療1個月后CSS評分開始降低；觀察組治療2周，1、3、6個月后CSS評分均低于對照組，降低程度大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.3 兩組患者GMFM評分對比

觀察組治療1個月后GMFM評分開始升高，對照組治療3個月后GMFM評分開始升高；觀察組治療1、3、6個月后GMFM評分均高于對照組，升高程度大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.4 兩組患者小腿三頭肌痙攣改善程度對比

兩組患者治療1、3個月后小腿三頭肌MAS評分、踝關節(jié)活動度均較治療前顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）；但觀察組患者治療1、3個月后的小腿三頭肌MAS評分、踝關節(jié)活動度改善程度大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

3 討論

痙攣型腦癱是最常見的腦癱類型之一，表現(xiàn)為運動功能障礙及姿勢異常[6]。如何解除肌肉痙攣是提高痙攣型腦癱療效的關鍵。肉毒素是一種具有神經毒性的毒素，可抑制乙酰膽堿的釋放，導致肌肉遲緩性麻痹，而A型肉毒素作為毒性最強、穩(wěn)定性最好的肉毒素，解痙作用強[7-8]。研究表明，A型肉毒素可改善大鼠的神經行為，改善病變肌肉的超微結構[9]。Germany等[10]研究指出，A型肉毒素與突軸膽堿能神經終板相結合后，可降低神經肌肉接頭處的乙酰膽堿水平，對于促進神經肌肉松弛、解除肌肉痙攣具有重要作用。

研究認為，A型肉毒素治療痙攣型腦癱的關鍵在于如何確定注射靶肌肉[11]。肌電圖引導對于指導肌肉注射靶肌肉治療痙攣型腦癱具有重要作用，可提高A型肉毒素治療的選擇性[12]。在本研究中，對照組患者嚴格控制A型肉毒素的使用劑量，治療1個月或3個月后各組療效指標均顯著改善，雖無出現(xiàn)全身肌無力、全身中毒或過敏反應；但低熱、肌肉疼痛等不良反應較為常見。有研究認為，肌肉注射A型肉毒素并不直接提高痙攣型腦癱患者的運動功能，雖能有效緩解肌肉痙攣，但肌肉痙攣復發(fā)率較高，且解除肌肉痙攣所需時間較長，療效緩慢[13-14]；本研究中，觀察組治療2周后CSS評分開始明顯降低，而對照組治療1個月后CSS評分開始降低，觀察組治療1個月后GMFM評分開始升高，對照組治療3個月后GMFM評分開始升高，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

近年來，SPR術用于治療痙攣型腦癱，術后并發(fā)癥是影響療效的重要因素。本研究中，觀察組術后并發(fā)癥以一過性頭痛、一過性痙攣加重、錐體外系癥狀加重等較為常見，且預后觀察過程中，痙攣復發(fā)1例、腰部乏力2例，經康復訓練后癥狀消失，提示SPR術治療痙攣型腦癱的安全性高。SPR術治療痙攣型腦癱的目的旨在切斷Ia類纖維出入的途徑，降低α、β運動神經元的興奮性，達到解除痙攣的治療目的[15-17]。在SPR術治療痙攣型腦癱過程中，可選擇性切斷脊神經后根，并處理脊神經后根，調整肌肉張力，促進痙攣肌肉的肌張力恢復至正常水平。值得一提的，SPR術可全面緩解多個肌肉或肌群痙攣，長期、穩(wěn)定、快速解除肌肉痙攣，且選擇性較強，切斷部分神經后根纖維，不影響支配肌肉運動的神經前根及運動功能。對比肌電圖引導下A型肉毒素，SPR術可在短時間內降低肌張力、緩解痙攣，也避免痙攣復發(fā)，改善運動功能，整體療效優(yōu)于前者[18-19]。有研究認為，痙攣型腦癱最適宜采取SPR術治療，該術針對性較強，根據脊髓誘發(fā)電位及病情確定具體的手術部位，具有科學客觀的依據，避免盲目切除后根[20]，減小術后并發(fā)癥發(fā)生風險。在本研究中，觀察組術后不同時間點CSS評分均低于對照組，GMFM評分均高于對照組，且觀察組患者治療后1、3個月的小腿三頭肌MAS評分、踝關節(jié)活動度改善程度大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；亦進一步提示SPR術治療痙攣型腦癱的效果顯著。

綜上所述，肌電圖引導下A型肉毒素與SPR術治療痙攣型腦癱的療效顯著，安全性高，在嚴格手術適應證的基礎上，后者在緩解肌肉痙攣、提高患兒粗大運動能力方面較前者更具有優(yōu)勢。

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（收稿日期：2017-03-11 本文編輯：李岳澤）